住院病历单项否决标准表
住院病历书写质量评估标准的单项否决
住院病历书写质量评估标准的单项否决在医院中，病历书写是医护人员必须要做的一项工作。
一份完整、准确、规范的病历书写不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医务人员沟通交流的重要工具。
住院病历书写质量评估标准的单项否决，是对医护人员严格要求的一种体现。
我们来分析一下住院病历书写质量评估标准的重要性。
一份病历记录，不仅仅是医生对患者病情和治疗过程的记录，更重要的是涉及到患者的生命安全。
一旦病历记录出现错误或遗漏，将直接影响到患者的治疗和健康。
对于住院病历书写质量的评估标准必须严格要求，以确保患者的安全和健康。
对于住院病历书写质量评估标准的单项否决，详细的评估标准必不可少。
一般来说，评估标准应包括书写的清晰度、准确性、规范性等多个方面。
其中，书写的清晰度是评价病历书写质量的首要条件。
清晰的书写可以避免因为字迹潦草造成的误读和错误理解，从而降低医疗错误的发生率。
病历的准确性是关键。
医护人员在书写病历时，必须准确记录患者的病情、体征、检查结果、诊断、治疗方案等重要信息，不能有任何遗漏和错误。
规范化的书写格式也是评估的重点之一。
规范的书写格式能够提高病历的整体质量，使得医护人员在查阅病历时更加方便快捷，减少了因为病历格式不规范而产生的不必要的麻烦。
在实际操作中，住院病历书写质量评估标准的单项否决，需要医院建立起严谨的评估机制。
医院要明确评估标准和流程，指定专门的评估人员进行评估工作。
评估人员应具备专业的医学知识和丰富的临床经验，能够全面、客观地对病历进行评估。
对于存在严重问题的病历，需要立即进行单项否决，并要求医护人员及时更正和改进。
住院病历书写质量评估标准的单项否决，是医院对医护人员书写病历质量要求的体现。
只有严格要求书写质量，才能更好地保障患者的安全和健康。
医院要建立起完善的评估机制，确保评估工作的客观、公正性，并通过评估结果对医护人员进行培训和指导，提高书写病历的整体质量。
这样，才能更好地为患者提供安全、高效的医疗服务。
住院病历评分标准新
住院病历评分标准新住院病历质量评分标准项目分值：1.首页空白。
2.门（急）诊诊断填写错误或漏填。
3.入院诊断填写错误或漏填。
4.出院诊断填写错误、漏项。
5.主次诊断选择错误。
6.出院次要诊断中有重要遗漏。
7.出院诊断名称填写不全。
8.诊断符合情况未按实际情况填写。
9.入出院情况填写错误或遗漏。
10.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全。
11.药物过敏空白或填写有错误。
12.Hbs-Ag填写错误或漏填。
扣分标准扣分分值：单项否决（丙级病历）：5分。
单项否决（乙级病历）：3分。
2分/项、2分/项、1分/项、2分/项、2分、2分、2分、2分、5分。
单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、0.5分、2分、1分/项、5分/项、1分/项、3分/项、5分、2分、2分、2分/项。
首页分：13.HCV-Ab填写错误或漏填。
14.HIV-Ab填写错误或漏填。
15.血型填写错误。
16.血型漏填。
17.输血品种或输血量填写错误或漏填。
18.输血反应填写错误或漏填。
19.抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写。
20.随诊、随诊期限未按实际情况填写。
21.麻醉方式错填或漏填。
22.切口愈合错填或漏填。
23.手术操作名称错填或漏填。
24.手术时间错填或漏填。
25.基本项目空白或填写不全。
26.医院感染错填或未填。
27.损伤和中毒的外部原因错填或未填。
28.首页无主治医师签名。
29.首页无科主任、主（副主）任医师签名。
扣分标准扣分分值：单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、5分、2分、2分、2分/项。
30.传染病漏报。
单项否决（乙级病历）：1.无入院记录（入院24小时以上）。
2.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成。
3.由实医师代替住院医师书写入院记录。
4.无主诉。
5.主诉描述错误或与现病史不符。
6.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈者。
7.现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺。
病历质量评分单项否决
病历质量评分单项否决
1、首先用单项否决法进行筛选（单项否决共31条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级
病历；存在两项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单顶否决所列缺陷病历不再进行病历质量评分。
2、经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3、对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的评分标准分值。
4、总分为100分，根据所得分数划分病历等级，≥90分为甲级病案；70~89分为乙级病案；
＜70分为丙级病案。
康达医院终末病历质量评分表
科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
总得分：检查者签名：检查时间：年月日。
病历单项否决项
病历单项否决项1、病案首页主要医疗信息未填写(空白首页)2、传染病漏报3、血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4、入院记录未在24小时内完成5、首次病程记录未在患者入院后8小时内完6、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7、入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8、医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 、患者24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10、对危重症者不按规定时间记录病程11、疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13、无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者签字14、中等以上手术无术前讨论记录15、新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16、无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17、无麻醉记录18、手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19、无手术记录20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21、无死亡抢救记录22、抢救记录未在抢救后6小时内完成23、缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24、缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25、无死亡讨论记录26、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28、病历中摹仿或代替他人签名29、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30、涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手写签名31、无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录1。
住院病历单项否决标准(2013年版)
住院病历单项否决标准（2013年版）
项目
病案首页 空白首页 模仿/代替他人签名 病案不完整，如缺整页的体温单∥医嘱单∥护理记录∥病历记录∥其他（注明名称） 基本要求 刮粘涂病历∥伪造病历∥拷贝病历造成原则错误∥打印病历无书写人员人工签名 医疗记录与护理记录内容不一致 病历中记录内容互相矛盾（如：护理级别或入院风险评估结果与病情严重不符） 入院记录 首次病程记录 无入院记录（由未注册人员书写视为无入院记录）∥未在患者入院后24小时内完成 未在患者入院后8小时内完成 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 上级医师 查房记录 患者入院48小时内无主任（副主任）医师首次查房记录 疑难/病危/病重病例两天无主治医师日常查房记录 疑难/病危/病重病例一周无主任（副主任）医师日常查房记录 交（接）班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 无交班记录∥无接班记录∥接班后24小时内未完成接班记录 无转出记录∥无转入记录∥转入后24小时内未完成转入记录 无阶段小结∥记录时间超过患者入院一个月 抢救记录∥抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 无死亡抢救记录（放弃抢救除外） 无会诊意见∥常规会诊意见未在申请发出后24小时内完成∥急会诊未在申请发出后10分钟内 到场并在会诊结束后即刻完成 择期中等以上（三级、四级）手术无术前讨论记录 无麻醉记录 围术期记录 无手术记录∥手术记录未在术后24小时内完成 无手术安全核查记录 无手术清点记录 出院记录 死亡记录 无出院记录∥未在患者出院后24小时内完成 无死亡记录∥未在患者死亡后24小时内完成 无手术同意书∥无麻醉同意书 无输血治疗知情同意书 无特殊检查、特殊治疗同意书。特殊检查、特殊治疗指以下四种情况之一： 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 病危/病重/死亡病例无病危（重）通知书 自动出院或放弃治疗（检查）无患者或委托人签署知情同意书 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 由他人签署知情同意书时无患者授权委托书/非授权委托人签署知情同意书 入院风险评估表 无入院风险评估表
住院病历45单项否决为丙级病历
五、 上级医师查房记录 基本要求：
上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补充的病 史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划 等）。上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人 至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。 对诊断不全、疑难危重病人必须有高职医师查房记录。
缺陷内容： 1、缺主治医师48小时内首次查房记录； 2、危重病人缺高职人员查房记录； 3、疑难病人缺高职人员查房记录； 4、住院2周以上缺高职人员查房记录。
六、 手术病历 基本要求：
手术：术前要有手术者、麻醉师查看病人的 记录；术前一天病程记录；术前小结；中等 以上的手术要有术前讨论。手术记录应有术 者于术后24小时内完成，特殊情况下由第一 助手书写时应有术者签名。术后：术后首次 记录要及时完成；术后需连续记录三天病程 记录，此三天内要有手术者或主治医师的查 房记录。
十、 知情同意书 基本要求：
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、 术中或术后可能出现的并发症、手术风险、 患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治 疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目 名称、目的、可能出现的并发症及风险、患 者签名、医师签名等。
缺陷内容：
1、 有创检查（治疗）：缺同意书或缺患者（委托人） 签名；
说明：总分100分，≥90分为甲级病 历，≥80分为乙级病历， ＜79分为 丙级病历。共45项单项否决为丙级 病历标准。
九、 基本要求及医嘱
1、 字迹清楚，无错别字、自造字，不允许有任何涂改； 2、 签名要能辨认； 3、 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一 个内容，
并注明下达时间，应当具体到分钟。
缺陷内容：
1、 病历记录不连续，有缺页； 2、 病历有明显涂改； 3、 摹仿他人或代替他人签名； 4、 医嘱：有涂改； 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
医疗机构住院病历质量考核评分标准
医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。
3 .运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。
4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。
4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。
5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。
6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。
7、缺麻醉记录单或麻醉记录。
8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。
乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。
2、缺死亡病例讨论记录。
3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。
4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。
7、非授权委托人签署的知情同意。
8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。
住院病历评分标准。
病历质量考评21项单项否决内容
*手术、麻醉、输血及有创操作病例 *手术、麻醉、输血及有创操作病 单项 有患者签署意见并签名的知情同意 例无患者签名的知情同意书 否决 知情同 书 意书 5 选择或者放弃抢救措施应有患者近 *放弃抢救无患者法定代理人签署 单项 亲属签署意见并签名的医疗文书 意见并签名的医疗文书 否决 医嘱单 及辅助 住院期间检查报告单完整无遗漏 检查 5 *严禁涂改、伪造病历记录 书写基 本原则 *医疗记录与护理记录内容相一致 5 *缺对诊断、治疗有重要价值的辅 单项 助检查报告单 否决 有涂改或伪造行为 *医疗记录与护理记录内容不一致 单项 否决 单项 否决 单项 否决
*手术记录在术后 24 小时内由手术 者完成，内容包括一般项目、手术 围术期 日期、术前诊断、术中诊断、手术 *无手术记录或未在患者术后 24 单项 记录 名称、手术者及助手姓名、麻醉方 小时内完成 否决 10 法、手术经过、术中出现的情况及 处理，术中出血及输血、标本等情 况 麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完 *无麻醉记录 成 单项 否决
病历质量考评 21 项单项否决内容
郴州市骨科医院
项目分值与检查要求 扣分标准 扣分 分值
扣分及 理由
*入院记录（或再次入院记录） 无入院记录，或入院记录未在患 单项 诊断 3 由经治医师在患者入院 24 小时内完 者入院 24 小时内完成，或非执业 否决 成 医师书写入院记录 首次病 *首次病程记录由经治或值班医师 程 在患者入院后 8 小时内完成 记录 5 上级医 师 *上级医师首次查房记录在患者入 首次查 院后 48 小时内完成 房 记录 5 *首次病程记录未在患者入院后 8 单项 小时内完成 否决
于患者出院（死亡）24 小时内完成， 出院记录内容包括：主诉、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、出院情 *缺出院（死亡）记录或未在患者 单项 出院 况、、出院诊断、出院医嘱。死亡 出院（死亡）后 24 小时内完成 否决 （死 记录内容同上述要求外，应记录病 亡）记 情演变、抢救经过、死亡时间具体 录 10 到分钟 死亡病例讨论记录内容符合规范， *缺死亡病例讨论记录 在患者死亡一周内完成 单项 否决
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5、缺手术记录
单项否决
6、缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案
单项否决
7、新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
单项否决
8、缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案
单项否决
9、死亡病历缺死亡前的抢救记录
单项否决
10、缺出院记录或死亡记录
单项否决
11、缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字
住院病历单项否决标准表
科室： 患者姓名： 住院号： 病历书写者：
检查时间： 检查人员： 评分：
一、病历中存在Biblioteka 下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历
乙级病历
1、首页医疗信息未填写
单项否决
2、传染病漏报
单项否决
3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划
单项否决
4、危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
单项否决
12、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
单项否决
13、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
单项否决
14、缺整页病历记录造成病历不完整
单项否决
15、有明显涂改
单项否决
16在病历中模仿或代替他人签名
单项否决
二、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历
丙级病历
1、终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）
单项否决
2、存在3项以上单项否决所列缺陷