丙级病历评级标准
丙级病历标准
丙级病历标准
有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
（3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；（18）病历各种医疗文书整页缺失。
归档病历丙乙级病历评定标准
丙级病历：单项否决1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。
2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录。
3、病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录。
4、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
5、无手术记录或未在术后24小时内完成。
6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。
7、无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者。
8、无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者。
9、体腔内手术无手术物品器械清点记录。
10、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
11、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
12、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
13、无必备的知情同意书及授权委托书。
14、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
15、涂改、伪造病历内容或复制导致严重后果。
16、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
17、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。
18、病历各种医疗文书整页缺失。
19、病历质控评分≤75分即为丙级病历，一份病历中存在3个乙级病历条款者则为丙级病历。
有如下情况即为乙级病历：1、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。
2、有创诊疗操作无记录。
3、有会诊医嘱无会诊记录单。
4、对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论。
5、有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成。
6、缺阶段小结。
7、特殊、重大、新手术、院外专家会诊或手术科室无审批。
8、缺术后首次病程记录。
9、有病危（重）医嘱无病危（重）通知书。
10、死亡病历中患者死亡时间记录有一处不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等）。
11、知情同意书中亲属或关系人签名与授予权委托书签名不一致。
12、医嘱单有缺签名。
13、辅助检查报告单与医嘱不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单。
丙级病历评分细则
丙级病历评级标准及评分细则
有下列情况之一即为丙级病历：
(1)无人院记录(或未在患者人院后24小时内完成)或非执业医师书写。
(2)无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成,或非执业医师代写首次病程记录。
(3)病重病危患者病历中无病重(病危)患者护理记录
(4)无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
(5)无手术记录或未在术后24小时内完成。
(6)使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表(含条形码)。
(7)无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之者。
(8)无手术风险评估记录、手术安全核査记录之一者。
(9)体腔内手术无手术物品器械清点记录。
(10)无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
(11)无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
(12)无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
(13)无必备的知情同意书及授权委托书。
(14)已输血(包括备血)病历中无输血前常规检查项目。
(15)涂改、伪造病历内容或复制导致严重后果。
(16)病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
(17)产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印,或新生儿性别错误。
(18)病历各种医疗文书整页缺失。
丙级病历标准
丙级病历标准
内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）
丙级病历标准有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
（3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；
（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；（18）病历各种医疗文书整页缺失。
丙级病历标准
丙级病历标准
Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-
丙级病历标准
有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
（3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；
（18）病历各种医疗文书整页缺失。
单项可判定丙级病历的42条标准
单项可判定丙级病历的42条标准病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。
1、首页信息部分空白；2、漏报传染病；3、缺入院记录；4、缺初步诊断;5、由实习医生代替住院医师书写入院记录；6、入院记录未在24小时内完成；7、对疑难病的诊断中缺副主任医师以上查房记录；8、抢救记录中缺上级医师的姓名；9、入院记录中缺少辅助检查项目及报告单结果；10、急、危重病人首次病程记录未在8小时内完成；11、首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据及诊疗计划；12、在48小时内无主治医师首次查房记录；13、对急、危重症者未按规定记录病程，14、疑难危重病例（或住院两周以上）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；15、医师接班后未在24小时内完成接班记录；16、医师在24小时内未完成转入记录；17、抢救记录未在抢救后6小时内完成，或有抢救医嘱缺抢救记录；18、死亡病历缺死亡前抢救记录；缺死亡讨论记录；19、放弃抢救的患者无家属同意意见及签字；自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名；20、医嘱有涂改；21、有创检查、治疗知情同意书，无患者／家属及医师签字；22、尸检未记录死者家属同意的意见及签字；23、中等以上手术无术前讨论记录；24、中等以上或择期手术无术前讨论小结记录单；25、无手术前麻醉医师查看病人的病程记录；缺麻醉记录单；26、在患者诊疗中缺应用自费（药品、医用耗材、设备、假体、检查、治疗）的同意书；27、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认；28、缺手术记录；29、手术记录未在术后24小时内完成；30、无手术知情同意书；31、手术知情同意书中无患者／家属、医师签字；32、无麻醉知情同意书；33、麻醉知情同意书中无患者／家属、医师签字；34、缺出院（死亡）记录；35、未按时完成出院（死亡）记录（24小时）；36、产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；37、病历中摹仿或替他人签名；38、计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误；39、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告；40、病历内容有明显涂改；41、病历记录页不连续，有缺页。
丙级病历评定标准考核
丙级病历评定标准考核
丙级病历评定标准考核是对医疗机构临床医生丙级病历书写质量的考核，以下是考核标准：
1. 病历完整性：包括病历首页、会诊记录、进展记录、医嘱记录、手术记录、出院记录等，各部分内容齐全，未缺少必要信息。
2. 病历书写规范性：病历书写应符合相关规范要求，包括书写字体、字号、间距等，不能有涂改、漏字、错字等错误。
3. 病历格式规范：病历应按照规定的格式进行记录，如主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等方面应有明确的内容，并按照规定的顺序进行记录。
4. 病历内容准确性：病历中的各项内容应准确无误，包括病史资料、病情描述、诊断、治疗计划等，不能有错误或遗漏。
5. 病历主线清晰：病历应能够清晰地反映病情发展的主线，各个时间点的病情变化有明确的描述，能够体现疾病的发展进程。
6. 病历逻辑性：病历应有合理的结构和逻辑，各个部分之间的内容应有相互联系和衔接，信息不应有冲突或矛盾。
7. 病历书写时间合理：病历的书写时间应与实际操作时间相符，不能有时间上的矛盾或不合理性。
8. 病历敏感信息保护：病历中的患者个人信息和敏感信息应得到良好的保护，不能泄露给无关人员。
9. 病历签字规范：病历应有负责医生的签字，签字应规范完整，不能模糊或遮挡。
10. 病历管理规范：医疗机构应能够对病历进行有效的管理，
包括归档、存档等工作，方便后续查阅和审查。
以上是丙级病历评定标准考核的一些要点，通过对医疗机构临床医生的病历书写质量进行评定，可以提高病历质量，减少医疗事故的发生，保障患者的安全和权益。
丙级病历评级标准
丙级病历评级标准 Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-
有下列情况之一即为丙级病历（22项）。
1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。
2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录。
3、病重病危患者病历中无病重（危重）患者护理记录。
4、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
5、无手术记录或未在术后24小时内完成。
6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。
7、无麻醉术前访视记录。
8、无麻醉记录。
9、无麻醉术后访视记录。
10、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
11、无手术风险评估记录。
12、无手术安全核查记录。
13、体腔内手术无手术物品器械清点记录。
14、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
15、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
16、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
17、无必备的知情同意书。
18、无必备授权委托书。
19、涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错误。
20、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
21、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。
22、病历各种医疗文书整页缺失。
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有下列情况之一即为丙级病历（22项）。
1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。
2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录。
3、病重病危患者病历中无病重（危重）患者护理记录。
4、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
5、无手术记录或未在术后24小时内完成。
6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。
7、无麻醉术前访视记录。
8、无麻醉记录。
9、无麻醉术后访视记录。
10、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
11、无手术风险评估记录。
12、无手术安全核查记录。
13、体腔内手术无手术物品器械清点记录。
14、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
15、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
16、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
17、无必备的知情同意书。
18、无必备授权委托书。
19、涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错误。
20、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
21、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。
22、病历各种医疗文书整页缺失。