单项可判定丙级病历的42条标准
丙级病历判定标准
丙级病历判定标准以下是丙级病历判定标准：1.首页信息部分不能留空白。
2.不能漏报传染病。
3.不能缺少入院记录。
4.实医生不能代替住院医师书写入院记录（包括24小时内入院、出院记录和24小时内入院死亡记录）。
5.入院记录必须在24小时内完成。
6.初步诊断不能缺失。
7.诊疗方案（包括手术方案）必须由主治及以上医师签名确认。
8.对疑难病的诊断中必须有副主任医师以上的查房记录。
9.危重病人必须有高职人员的查房记录。
10.疑难病例必须有高职人员的查房记录。
11.住院2周以上的病人必须有高职人员的查房记录。
12.不能缺少抢救记录。
13.抢救记录必须在抢救后6小时内完成。
14.必须有死亡前的抢救记录。
15.抢救记录中必须有上级医师的姓名。
16.入院记录中必须包含辅助检查项目的结果。
17.病人首次病程记录必须在8小时内完成。
18.首次病程记录中必须包含鉴别诊断和诊断依据、诊疗计划。
19.主治医师必须在48小时内完成首次查房记录。
20.不能缺少交（接）班记录。
21.医师必须在接班后24小时内完成接班记录。
22.不能缺少转入（出）记录。
23.医师必须在24小时内完成转入记录。
24.对急、危重症者必须按规定记录病程。
25.放弃抢救的患者必须得到患者、委托人的同意并签字。
26.医嘱不能涂改。
27.有创检查或治疗必须有知情同意书，并且患者、家属和医师都必须签字。
28.尸检记录中必须包含死者家属同意的意见和签字。
29.中等以上手术必须有术前讨论记录。
30.中等以上手术必须有手术前讨论小结记录。
31.必须有麻醉医师查看病人的记录。
32.不能缺少麻醉记录单。
33.在患者诊疗中，必须有应用自费（药品、医用耗材设备、假体、检查、治疗）的同意书及签名。
34.新开展的手术及大型手术必须由科主任或授权的上级医师术前确认。
35.不能缺少手术记录。
36.手术记录必须在术后24小时内完成。
37.特殊情况下，一助书写手术记录时，术者必须签字。
38.必须有手术知情同意书。
归档病历丙乙级病历评定标准
归档病历丙乙级病历评定标准丙级病历：单项否决1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。
2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录。
3、病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录。
4、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
5、无手术记录或未在术后24小时内完成。
6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。
7、无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者。
8、无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者。
9、体腔内手术无手术物品器械清点记录。
10、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
11、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
12、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
13、无必备的知情同意书及授权委托书。
14、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
15、涂改、伪造病历内容或复制导致严重后果。
16、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
17、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。
18、病历各种医疗文书整页缺失。
19、病历质控评分≤75分即为丙级病历，一份病历中存在3个乙级病历条款者则为丙级病历。
有如下情况即为乙级病历：1、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。
2、有创诊疗操作无记录。
3、有会诊医嘱无会诊记录单。
4、对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论。
5、有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成。
6、缺阶段小结。
7、特殊、重大、新手术、院外专家会诊或手术科室无审批。
8、缺术后首次病程记录。
9、有病危（重）医嘱无病危（重）通知书。
10、死亡病历中患者死亡时间记录有一处不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等）。
11、知情同意书中亲属或关系人签名与授予权委托书签名不一致。
12、医嘱单有缺签名。
13、辅助检查报告单与医嘱不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单。
归档病历丙乙级病历评定标准
丙级病历：单项否决1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。
2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录。
3、病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录。
4、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
5、无手术记录或未在术后24小时内完成。
6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。
7、无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者。
8、无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者。
9、体腔内手术无手术物品器械清点记录。
10、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
11、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
12、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
13、无必备的知情同意书及授权委托书。
14、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
15、涂改、伪造病历内容或复制导致严重后果。
16、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
17、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。
18、病历各种医疗文书整页缺失。
19、病历质控评分≤75分即为丙级病历，一份病历中存在3个乙级病历条款者则为丙级病历。
有如下情况即为乙级病历：1、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。
2、有创诊疗操作无记录。
3、有会诊医嘱无会诊记录单。
4、对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论。
5、有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成。
6、缺阶段小结。
7、特殊、重大、新手术、院外专家会诊或手术科室无审批。
8、缺术后首次病程记录。
9、有病危（重）医嘱无病危（重）通知书。
10、死亡病历中患者死亡时间记录有一处不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等）。
11、知情同意书中亲属或关系人签名与授予权委托书签名不一致。
12、医嘱单有缺签名。
13、辅助检查报告单与医嘱不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单。
丙级病历条款
新病历重大缺陷判定（丙级）40条1.病历缺页或不完整。
2.首页基本信息、医疗信息填写不全；血型书写错误。
3.漏报传染病（在临时医嘱中体现）。
4.入院记录未在24小时完成。
5.入院记录缺初步诊断。
6.首次病程记录未在入院后8小时内完成。
7.首次病程记录内容缺病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一者。
8.48小时内无上级医师查房或缺主治以上医师签名确认的诊疗方案；72小时内无高职查房记录。
9.住院一周以上病历无主（副）任医师查房记录；10.住院超过30天要有科主任重点查房记录，（分析、评价）。
11.疑难或危重病历无科主任或主（副）任医师查房记录。
12.缺抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。
13.抢救记录内容有缺陷（病情变化、抢救措施、结果）；抢救记录中缺参加抢救者的姓名、职称及指导抢救的上级医师姓名、职称和意见。
14.无死亡抢救记录（放弃抢救需记录经过）。
15.无死亡病例讨论记录。
16.无交、接班记录、转科记录、阶段小结、或未在规定时间内完成。
17.交、接班记录、转出与转入记录雷同。
18.会诊未在发出申请后48小时内完成或病程中未记录会诊意见。
19.手术、麻醉、输血、及有创检查（治疗）病历中；缺患者或被委托人及医师签字的知情同意书。
20.有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后24小时内完成。
21.择期手术缺术前小结；手术记录未在24小时内完成。
22.中等以上、病情危重、手术难度和风险较大的手术缺术前讨论。
23.缺麻醉记录、缺术前、术后麻醉师查看病人记录。
24.植入体内的人工材料的条形码未粘贴到病历中。
25.特殊情况下由一助书写的手术记录术者未签字。
26.手术风险评估单及安全核对表医、麻、护三方未核对签名。
27.开展新手术技术与大型手术无高职医师确认签名。
28.产科病历无婴儿出院记录、无新生儿脚印及性别前后不符。
29.出院或死亡记录未在24小时内完成。
30.自动出院、放弃抢救、进一步诊疗患者缺患者或被委托人意见及签名。
丙级病历评级标准
丙级病历评级标准 Lele was written in 2021
有下列情况之一即为丙级病历（22项）。
1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。
2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录。
3、病重病危患者病历中无病重（危重）患者护理记录。
4、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
5、无手术记录或未在术后24小时内完成。
6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。
7、无麻醉术前访视记录。
8、无麻醉记录。
9、无麻醉术后访视记录。
10、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
11、无手术风险评估记录。
12、无手术安全核查记录。
13、体腔内手术无手术物品器械清点记录。
14、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
15、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
16、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
17、无必备的知情同意书。
18、无必备授权委托书。
19、涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错误。
20、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
21、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。
22、病历各种医疗文书整页缺失。
丙级病历评级标准
有下列情况之一即为丙级病历（22项）。
1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。
2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录。
3、病重病危患者病历中无病重（危重）患者护理记录。
4、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
5、无手术记录或未在术后24小时内完成。
6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。
7、无麻醉术前访视记录。
8、无麻醉记录。
9、无麻醉术后访视记录。
10、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
11、无手术风险评估记录。
12、无手术安全核查记录。
13、体腔内手术无手术物品器械清点记录。
14、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
15、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
16、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
17、无必备的知情同意书。
18、无必备授权委托书。
19、涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错误。
20、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
21、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。
22、病历各种医疗文书整页缺失。
丙级病历评分细则
丙级病历评级标准及评分细则
有下列情况之一即为丙级病历：
(1)无人院记录(或未在患者人院后24小时内完成)或非执业医师书写。
(2)无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成,或非执业医师代写首次病程记录。
(3)病重病危患者病历中无病重(病危)患者护理记录
(4)无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
(5)无手术记录或未在术后24小时内完成。
(6)使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表(含条形码)。
(7)无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之者。
(8)无手术风险评估记录、手术安全核査记录之一者。
(9)体腔内手术无手术物品器械清点记录。
(10)无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
(11)无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
(12)无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
(13)无必备的知情同意书及授权委托书。
(14)已输血(包括备血)病历中无输血前常规检查项目。
(15)涂改、伪造病历内容或复制导致严重后果。
(16)病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
(17)产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印,或新生儿性别错误。
(18)病历各种医疗文书整页缺失。
丙级病案标准
住院病历丙级病历标准病案质量监控的重点在于加强病案质量的源头管理，关键在于科室的重视程度，特作出以下决定：凡存在下列严重缺陷之一者即属于丙级（不合格）病历，实行单项否决，不再详查评分。
一、病案首页1、医疗信息未填写（指空白首页）2、传染病漏报3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误二、入院记录4、无入院记录（入院记录的书写由住院医师完成，实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）5、入院记录未在24小时内完成三、病程记录6、首次病程记录未在患者入院后8小时内完成7、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者8、患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录9、医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录10、24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录11、对危重患者未按规定时间记录病程12、疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录13、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见14、无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字（包括骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸椎穿刺等操作）15、中等以上手术无术前讨论记录16、新开展的手术和大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认17、无麻醉记录18、手术记录未在手术后24小时内完成19、无手术记录20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21、无死亡抢救记录22、抢救记录未在抢救后6小时内完成23、缺死者家属同意尸检的意见及签字记录（患者死亡后家属须在48小时内申请尸解，并签署尸解申请书）四、出院记录24、缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录（应在出院前或死亡后24小时内完成）25、无死亡讨论记录（死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成）26、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符五、辅助检查及医嘱27、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告（患者输血前必须检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功）六、书写基本要求28、病历中模仿或替他人签名29、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30、涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名（修改病历中的错别字应用双横线画在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原来字迹）。
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单项可判定丙级病历的42条标准
病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。
1、首页信息部分空白;
2、漏报传染病;
3、缺入院记录;
4、缺初步诊断;
5、由实习医生代替住院医师书写入院记录;
6、入院记录未在24小时内完成;
7、对疑难病的诊断中缺副主任医师以上查房记录;
8、抢救记录中缺上级医师的姓名;
9、入院记录中缺少辅助检查项目及报告单结果;
10、急、危重病人首次病程记录未在8小时内完成; 11、首次病程记录中缺鉴
别诊断和诊断依据及诊疗计划; 12、在48小时内无主治医师首次查房记录;
13、对急、危重症者未按规定记录病程，
14、疑难危重病例(或住院两周以上)缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;
15、医师接班后未在24小时内完成接班记录;
16、医师在24小时内未完成转入记录;
17、抢救记录未在抢救后6小时内完成，或有抢救医嘱缺抢救记录; 18、死亡
病历缺死亡前抢救记录;缺死亡讨论记录; 19、放弃抢救的患者无家属同意意见及
签字;自动出院患者，缺患者(委托人)意见及签名;
20、医嘱有涂改;
21、有创检查、治疗知情同意书，无患者,家属及医师签字; 22、尸检未记录
死者家属同意的意见及签字;
23、中等以上手术无术前讨论记录;
24、中等以上或择期手术无术前讨论小结记录单;
25、无手术前麻醉医师查看病人的病程记录;缺麻醉记录单; 26、在患者诊疗中缺应用自费(药品、医用耗材、设备、假体、检查、治疗)的同意书;
27、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认; 28、缺手术记录;
29、手术记录未在术后24小时内完成;
30、无手术知情同意书;
31、手术知情同意书中无患者,家属、医师签字; 32、无麻醉知情同意书;
33、麻醉知情同意书中无患者,家属、医师签字; 34、缺出院(死亡)记录;
35、未按时完成出院(死亡)记录(24小时); 36、产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印; 37、病历中摹仿或替他人签名;
38、计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误; 39、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告; 40、病历内容有明显涂改;
41、病历记录页不连续，有缺页。
42、缺由主治以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案).。