丙级病历单项标准
乙级及丙级病历评审标准
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一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
交 接 班 记 阶段小结：患者住院时间较长，经 缺阶段小结 录、转科 治医师每月必须对患者的病情进行 记录、阶 总结，内容包括：人院日期、出院 段小结 日期、患者姓名、性别、年龄、主
诉、入院情况，入院诊断、诊疗经 过、目前情况、目前诊断、诊疗计 划、医师签名等
录
患者入院8小时内完成
入院8小时内完成或非执业医
师代写首次病程记录
病 重 （ 病 危 ）由护士根据相应专科的护 缺病重（病危）患者护理记 丙级
患者护理
理特点书写
录
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二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
术 前 讨 论 1级及1级以上手术在术前24小时内完 未按规定要求进行 丙级
乙级
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一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
知 情 同 意 因保护性医疗制度限制患者本人无法签 亲 属 或 关 系 人 签 乙级
书
知情同意书者必须有授权委托人签署知 名 与 授 予 权 委 托
情同意书，但必须有授权委托书
书签名不一致
医嘱单
每项医嘱有明确的开具、停止、执行时 缺签名 间。有医师、护士签名
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
疑难病例 抢救记录
对确诊困难或疗效不确切病例 对确诊困难或疗效不确切 乙级 及时进行讨论。内容包括讨论 病例未进行讨论 日期、主持人（科主任或副高 以上医师）、参加人员姓名及 专业技术职务、具体讨论意见 及主持人小结意见等
丙级病历判定标准
丙级病历判定标准以下是丙级病历判定标准：1.首页信息部分不能留空白。
2.不能漏报传染病。
3.不能缺少入院记录。
4.实医生不能代替住院医师书写入院记录（包括24小时内入院、出院记录和24小时内入院死亡记录）。
5.入院记录必须在24小时内完成。
6.初步诊断不能缺失。
7.诊疗方案（包括手术方案）必须由主治及以上医师签名确认。
8.对疑难病的诊断中必须有副主任医师以上的查房记录。
9.危重病人必须有高职人员的查房记录。
10.疑难病例必须有高职人员的查房记录。
11.住院2周以上的病人必须有高职人员的查房记录。
12.不能缺少抢救记录。
13.抢救记录必须在抢救后6小时内完成。
14.必须有死亡前的抢救记录。
15.抢救记录中必须有上级医师的姓名。
16.入院记录中必须包含辅助检查项目的结果。
17.病人首次病程记录必须在8小时内完成。
18.首次病程记录中必须包含鉴别诊断和诊断依据、诊疗计划。
19.主治医师必须在48小时内完成首次查房记录。
20.不能缺少交（接）班记录。
21.医师必须在接班后24小时内完成接班记录。
22.不能缺少转入（出）记录。
23.医师必须在24小时内完成转入记录。
24.对急、危重症者必须按规定记录病程。
25.放弃抢救的患者必须得到患者、委托人的同意并签字。
26.医嘱不能涂改。
27.有创检查或治疗必须有知情同意书，并且患者、家属和医师都必须签字。
28.尸检记录中必须包含死者家属同意的意见和签字。
29.中等以上手术必须有术前讨论记录。
30.中等以上手术必须有手术前讨论小结记录。
31.必须有麻醉医师查看病人的记录。
32.不能缺少麻醉记录单。
33.在患者诊疗中，必须有应用自费（药品、医用耗材设备、假体、检查、治疗）的同意书及签名。
34.新开展的手术及大型手术必须由科主任或授权的上级医师术前确认。
35.不能缺少手术记录。
36.手术记录必须在术后24小时内完成。
37.特殊情况下，一助书写手术记录时，术者必须签字。
38.必须有手术知情同意书。
丙级病案标准
丙级病案的标准中华医院管理学会全国病案管理专业委员会和全国病案质量监控委员会于2003年8月3日讨论认为：病案质量监控的重点在于加强病案质量的源头管理，关键在于科室的重视程度，特作出以下决定：凡存在下列严重缺陷之一者即属于丙级（不合格）病历，实行单项否决，不再详查评分。
（2008年云南省医院协会编《云南省医师“三基”训练操作手册，病历书写与体格检查》）一、住院病历丙级病历标准1、首页医疗信息空白2、传染病漏报3、血型书写错误4、缺入院记录5、由实习医师代替住院医师书写入院记录（视为缺入院记录）6、入院记录未在24小时内完成7、首次病程记录未在8小时内完成8、首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者9、入院48小时内无主治医师查房记录10、接班医师未于24小时内完成接班记录11、转入科室医师未在24小时内完成转入记录12、对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录）13、对诊断疑难疾病，缺副主任医师以上医师查房记录14、抢救记录中缺参加抢救的相应上级医师意见15、特殊检查、特殊治疗无患者、家属及医师签字同意书（含自费药品医用材料、设备、假肢等）16、特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字17、中等以上手术无术前讨论记录18、新开展的手术和大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认19、无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字20、无麻醉记录21、无手术同意书或无患者、家属、医师签字22、手术记录未在手术后24小时完成23、无手术记录24、无死亡抢救记录25、抢救记录未在抢救后6小时内完成26、未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字27、缺出院（死亡）记录、无死亡讨论28、24小时内未按要求完成出院（死亡）记录29、产科无新生儿脚印及婴儿出院记录（产科无新生儿出院记录，性别有误）30、住院期缺对诊断和治疗关键的有重要价值的辅助检查报告单31、病历中有涂改、伪造者32、病历中有模仿或代替他人签名的情况33、计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者34、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整二、门诊病历丙级（不合格）病历筛选条件1、没有任何其他记录单独开药或不按规定开药者2、无病情、体检和诊断记录者3、门诊病历虽有记录但无医师签字者4、三次就诊未确诊又不请上级医师会诊者5、不按规定开病假证明书或诊断证明书者6、门诊手术无记录者7、门诊手术无知情同意书者8、缺少关键性的病例报告或辅助检查报告者。
丙级病历标准
丙级病历标准 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】
丙级病历标准有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；
（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
（3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；
（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；（18）病历各种医疗文书整页缺失。
归档病历丙乙级病历评定标准
丙级病历：单项否决1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。
2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录。
3、病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录。
4、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
5、无手术记录或未在术后24小时内完成。
6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。
7、无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者。
8、无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者。
9、体腔内手术无手术物品器械清点记录。
10、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
11、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
12、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
13、无必备的知情同意书及授权委托书。
14、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
15、涂改、伪造病历内容或复制导致严重后果。
16、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
17、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。
18、病历各种医疗文书整页缺失。
19、病历质控评分≤75分即为丙级病历，一份病历中存在3个乙级病历条款者则为丙级病历。
有如下情况即为乙级病历：1、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。
2、有创诊疗操作无记录。
3、有会诊医嘱无会诊记录单。
4、对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论。
5、有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成。
6、缺阶段小结。
7、特殊、重大、新手术、院外专家会诊或手术科室无审批。
8、缺术后首次病程记录。
9、有病危（重）医嘱无病危（重）通知书。
10、死亡病历中患者死亡时间记录有一处不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等）。
11、知情同意书中亲属或关系人签名与授予权委托书签名不一致。
12、医嘱单有缺签名。
13、辅助检查报告单与医嘱不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单。
丙级病历单项否决判定标准
6、缺首程或首程中缺缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划
29、缺出院或（死亡）记录
7、8小时内未完成首程
30、出院或（死亡）记录24小时内未完成
8、病程记录缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）
31、产科无婴的出院记录，无新生儿脚印
9、缺抢救记录
32、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
42、使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书
20、住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
43、尸体记录无家属同意意见及签字
21、择期手术无术前小结
44、缺麻醉知情同意书
22、中等以上手术无术前讨论
45、麻醉知情同意书缺患者（委托人）签字及医师签字
23、开展新手术（技术）与大型手术缺高职人员签名确认
丙级病历单项否决判定标准
缺陷内容
缺陷内容
1、首页医疗信息未填写
24、缺术前麻醉医师查看病人的记录
2、传染病漏报
25、缺麻醉记录单
3、缺入院记录或由实习医师代写（含24小时入、出院记录及入院死亡记录）
26、缺手术记录
4、24小时内未完成入院记录
27、特殊情况下由第一助手写的手术记录术者未签名
5、入院记录中缺初步诊断
10、未在6小时内补抢救记录
33、病例缺页或不完整
11、抢救记录中缺上级医师姓名、职称
34、病例有明显涂改
12、缺死亡前抢救记录
35、摹仿他人或代替他人签名
13、缺交（班）记录
36、医嘱有涂改
14、交（接）班记录未在24小时内完成
37、有创检查（治疗）缺同意书或缺病患者（委托人）签名
问题病历、乙级病历、丙级病历界定标准
二、乙级病历界定标准
18、医嘱无本院执业医师签名。 19、缺对主要诊断、治疗有重要价值的辅助检查（包括门、 急诊等）。 20、已输血或血浆等血制品（包括备血）无输血前常规检查。 21、模仿或替代他人签名、明显涂改、污损。 22、病程记录、护理记录、医嘱单、医院内感染调查表等医 疗文书有整页缺失。 23、终末质控评分在89-70分。
19、病历中无长期医嘱单； 20、因病历书写错误致医疗事故隐患，病历打印模糊不清； 21、病历中缺主要项目造成病历不完整，病历质量严重错 误； 22、未按照行业准入条件执行； 23、在一份病历中，有2项为乙级缺陷，为丙级病历。
四、病历质量判定标准
1、85分以上为甲级病历； 2、84-70分为乙级病历； 3、69分以下为丙级病历。
三、丙级病历界定标准
1、首页未填写，出现空白； 2、无入院记录（再入院记录）； 3、入院记录无上级医师签名； 4、首次病程记录无诊断依据； 5、主要疾病漏诊； 6、抗菌药物不符合《抗菌药物临床应用指南》，无指征 使用抗菌素或越级使用抗菌素； 7、抢救病人无抢救记录；
三、丙级病历界定标准
8、输血病人无输血治疗知情同意书或签名； 9、实习医生或试用期医生书写的病程记录，无本医疗机 构合法的执业医师审阅、修改和签名； 10、新生儿的性别填写错误； 11、手术病人缺麻醉同意书或无签名； 12、手术病人缺手术同意书或医师和病人签名； 13、手术病人无手术记录或24小时内未按规定书写手术记 录；
二、乙级病历界定标准
10、危、重、疑难病例无科主任或正（副）主任医师查房 记录。 11、疑难病例无科主任或正（副）主任医师主持的讨论记 录。 12、有病重、病危医嘱，无病重、病危通知单。 13、死亡病例无临终抢救记录（或未在抢救后6小时内据 实补记），无生前近期应有的病危或病重通知单，无死亡 医学证明等之一者。
丙级病历标准
丙级病历标准
内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）
丙级病历标准有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
（3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；
（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；（18）病历各种医疗文书整页缺失。