学生健康情况登记表
初三学生健康状况登记表
姓名
性别
学校和年级班级
父母姓名
及联系电话
家庭住址
寒假以来的行动轨迹（去向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）
本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康体状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天体温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃）
1
2
3
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7
8
9
10
11
月23日开始统计，至5月6日。各班主任于开学前3天通过微信拍照形式收回；开学当天纸质收回。
学生健康申报表模板
学生健康申报表模板一、个人信息姓名：学号：班级：联系电话：填报日期：二、健康情况1.是否有发热症状？•是•否2.是否有乏力、疲劳症状？•是•否3.是否有咳嗽症状？•是•否4.是否有喉咙痛症状？•是•否5.是否有胸闷、呼吸困难症状？•是•否6.是否有鼻塞、流涕症状？•是•否7.是否有头痛、头晕症状？•是•否8.是否有肌肉酸痛、关节疼痛症状？•是•否9.是否有恶心、呕吐症状？•是•否10.是否有腹泻症状？•是•否11.是否有嗅觉、味觉异常？•是•否12.是否有结膜充血症状？•是•否13.是否有皮疹、红斑症状？•是•否14.是否有淋巴结肿大？•是•否15.近14天是否与新冠肺炎确诊患者接触过？•是•否16.近14天是否到过疫情中风险地区？•是•否三、申报声明本人承诺上述填报内容真实有效，并对填报内容的准确性负责。
如有症状，请及时报告学校相关负责人员，配合学校做好疫情防控工作。
签名：填报日期：四、注意事项1.本表格适用于学生健康申报，请学生如实填报。
2.若有症状，请联系学校相关负责人员，配合学校做好疫情防控工作。
3.如有近期接触确诊患者或到过疫情中风险地区的情况，请及时上报学校。
4.学生在填报申报表时应保障个人隐私和信息安全，不得将表格内容外泄。
以上是学生健康申报表模板，学校可根据具体情况进行调整和修改，以符合实际需求和相关规定。
学生健康登记表
马头铺中学学生健康登记表
姓名: 性别: 男☐女☐年龄:
住址: 班级：
联系电话: 实测体温: ℃
1、近14天本人或家庭成员是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:是☐否☐
如果是,请填写（人员、时间及路线）:
2、近14天本人或家庭成员是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是☐否☐
如果是,请填写具体时间:
3、近14天本人或家庭成员是否密切触过疑似病例、无症状感染者、港澳台或境外回国人员: 是☐否☐
如果是,请填写（何时接触，有何症状，是否隔离）:
4、近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是☐否☐
5、近14天您本人是否有如下症状
发热☐咳嗽☐寒战☐咳痰☐鼻塞☐流涕☐咽痛☐
头痛☐乏力☐肌肉酸痛☐关节酸痛☐气促呼吸困难☐
胸闷☐结膜充血☐恶心☐呕吐☐腹泻☐腹痛☐
6、共同生活的家庭成员目前是否有传染性疾病：是☐否☐
责任。
本人（签字):
监护人(签字)：
填写日期：年月日
（注：1.请在符合实际情况的对应☐内划“√”。
2.学生表格交班主任收集后交到学校统一汇总。
3.学生的健康登记表其监护人必须签字。
）
1。
校园学生健康检查记录表
教师签字：_________________日期：2022年9月1日
家长签字：_________________日期：2022年9月1日
校园学生健康检查记录表
此记录表用于记录学生的健康检查情况，以便及时发现和处理学生健康问题。请教师或医务工作人员认真填写。
基本信息
项目
内容
学生姓名
**张三**
性别
男
年龄12班级六1）班家庭住址XX省XX市XX区XX路XX号
联系方式
138XXXX1234
健康检查情况
检查项目
检查结果
是否异常
备注
身高
145cm
正常
体重
35kg
正常
视力
4.5
正常
听力
正常
正常
心肺功能
正常
正常
肝功能
正常
正常
血常规
正常
正常
尿常规
正常
正常
健康状况评估
评估项目
评估结果
综合素质
良好
心理健康
良好
生理健康
良好
医生建议
1.保持良好的作息时间，保证每天8小时的睡眠。
2.饮食均衡，多吃蔬菜水果，少吃油腻、辛辣食物。
3.加强锻炼，提高身体素质。
4.定期进行眼部保护，减少长时间看电子屏幕的时间。
学校开学学生返校14天前健康情况登记表(台账)
今天共同生活人员是否 有以下症状： ①发热（≥37.3℃） ②干咳 ③乏力（精神差） ④鼻塞 ⑤流鼻涕 ⑥腹泻 ⑦呼吸困难 ⑧无上述症状
你今天的活动情
Байду номын сангаас
况：
①居家
假期期间你或家庭成 假期期间你或家庭成
②外出
员是否曾前往疫情防 员是否接触过疫情防
③住院治疗
控重点地区
控重点地区高危人员
④其他
（是、否）
（是、否）
自中高风险区返滨师生或密切接触者在医学隔离观察后，必须持有《集中医学观察对象接触隔离通知单》或解除隔离观察通知单等证明材 料，才能入校复教、复学，正常入校后将此表交辅导员或班主任。
⑤家庭成员被医
学隔离
2月6日 2月7日 2月8日 2月9日 2月10日 2月11日
本人 签字
2月12日 2月13日 2月14日 2月15日 2月16日 2月17日 2月18日 2月19日
填表说明： 开学时间定于2月20日，请大家手动填写14天健康状况，没有打印机的可以手工列表，特此说明。持此表且符合健康要求方可进入校。对
学生健康情况登记卡（2.20开学用表）
年级/班级：
姓名：
性别： 年龄：
联系电话：
现居住地址：
原籍： 省
市
寒假所到地：
选填序号（可多选）
选填序号（可多选）
选填序号
选填“是”或者“否” 选填“是”或者“否”
若填“是”，请填写详 若填“是”请填写详细
细地址
地址和人员信息
时间
今天你是否有以下症状： ①发热（≥37.3℃） ②干咳 ③乏力（精神差） ④鼻塞 ⑤流鼻涕 ⑥腹泻 ⑦呼吸困难 ⑧无上述症状
学生心理健康状况登记表
学生心理健康状况登记表备注:1．各班班主任于3月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况,并上交学导处心理健康教育与咨询中心. 2．若同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系.3．填表人一定要遵守保密原则,勿将此表交与其他同学.《学生心理健康状况登记表》填写指引一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。
二、“本班学生心理动向”1。
简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；2。
简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；3。
简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；4。
其他。
三、“最近发生问题”1. 填写本班发生的一些需要关注的问题,如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。
2。
本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名。
四、“特别关注对象”1。
因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生.2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。
3。
患严重身体疾病，治疗周期长,个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。
4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生。
5。
遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生。
6。
人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。
7。
适应不良，如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。
8。
既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。
9。
患有各种程度心理障碍或心理疾病，仍在校坚持学习的学生。
10。
因其他各种问题，如家庭不和睦、价值观冲突、对社会不良现象存在困惑，出现心理、行为异常的学生。
学生一人一档健康登记表
确认签字 本人签名确认：
家长确认签字： 年月日
年月日
1.本表主要供返校的学生填写，本人及家长签字确认。
填表说明 2.“返校前14天活动轨迹”重点填写出行时间、地点，有无与疑似、确诊者接触史。
3.“其他情况说明”重点填写本人及共同生活家庭成员是否存在发热、干咳、乏力等症 状，是否存在接触外省及重点疫区人员等其他特殊情况。
是否接触过 野生动物
离焦日期
校区年级班级
现居住地址 是否密切接触疫 区人员（湖北， 黑龙江，广州， 浙江，境外等）
返回日期
车次/航班/车牌号等
车次/航班/车牌号等
是否与确诊病例、疑 似病例、密切接触者 、留观人员接触过
是否居家隔离14天
其他情况说明
本人填报的信息真实、准确，若存在漏报、瞒报、虚报等情况，本人自愿承担法律责任。
疫情防控返校学生“一人一档”健康登记表
姓名 身份证号
身体状况 是否良好
返校前近14天 是否离开焦作 出行方式和交 通工具（返校
前14天）
返校前14天内 活动轨迹(地 点具体到门牌 号，时间具体 到某日某时
去程
返程
月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日
性别 联系电话
审核人：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
审核意见：
学生健康状况信息登记表(5)(1)(1)
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期： 月 日至 月 日）
□近距离接触过境外返并的新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者
□其他特殊情况（日期： 月 日至 月 日）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
姓名：
性别：
出生年：年月
身份证号：
年级：
班级：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
监护人（紧急联系人）电话：/
近14天是否离并：□是□否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他
返程是否经过北京、大连、新疆等中高风险地区：
□是，具体地点为：
□否
同行人姓名及联系方式：
实测体温：℃
近14天内有无以下情况：□发热□咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛
□肌肉酸痛 □关节痛□气促 □腹泻 □无上述异常症状
本人抵达太原前14天：
□居住/途径北京、大连、新疆等中高风险地区（日期： 月 日至 月 日），或赴这些地区旅游（日期： 月 日至 月 日）
本人签字：监护人签字：
年月日
尖草坪区实验中学学生健康状况信息登记表
□近距离接触过来疫区的发热伴有呼吸道症状患者（日期： 月 日至 月 日）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期： 月 日至 月 日）
□近距离接触过境外返并的新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者
□其他特殊情况（日期： 月 日至 月 日）
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学生签字：
家长签字：
郑州经开区坡刘小学学校学生健康档案
班级
姓名
是否外地返郑
日期
否 是（填写从*省*市*区/县） （在下
返郑
栏打
√）
2020年4月27日
身份证号码
监护人姓名及 电话
现在郑详细居住地址
身体状况
（请
在相应栏填写具体体
Байду номын сангаас温）
是否被隔离 （在相应栏打“√
”）
（省、市、县、乡、村/省、市、区、街道、楼、单元 号）（说明：首次填写，请按要求填详细，之后每天如
无变化，则可填写“同上”即可）
健康 （低于 37.3
℃）
体温≥ 37.3 ℃，填 写具体 体温
有无乏力、 咳嗽、呼吸 困难、腹泻 、结膜炎等
症状
是-指 是-医 是-居 定地点 院隔离 家隔离 集中隔
离
否
2020年4月28日
2020年4月29日
2020年4月30日
2020年5月1日
2020年5月2日
2020年5月3日
2020年5月4日
2020年5月5日
2020年5月6日
2020年5月7日
2020年5月8日
2020年5月9日
2020年5月10日
2020年5月11日
是否与确诊（疑 似）、无症状感 染新冠肺炎病例
有过密切接触
是
否
学生及家长确保以上健康信息填写真实有效，如果因瞒报、虚报造成相关疫情防控后果需承担相应责任。