流感病毒裂解疫苗接种知情同意书
流感疫苗接种知情同意书
流感疫苗接种知情同意书流行性感冒（以下简称“流感”）由流感病毒引起，通过呼吸道传播。
其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。
流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒经常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行。
接种流感疫苗是预防流感的有效手段。
【可选产品】由巴斯德公司生产的流行性感冒裂解病毒疫苗。
产品剂量包装/支（儿童剂型）、/支（成人剂型）。
经物价部门核定价格59元/支、69元/支。
本市统一产品编码****，统一产品简称〔流感-巴斯德-非活-艺2裂解液体预充〕、〔流感-巴斯德-非活-艺2裂解液体预充〕。
【推荐受种者】≥6月龄人群，特别是有发生流感并发症危险的人群、容易感染或发生流感暴发流行的人群和可能将流感传播给高危人群的人群。
【接种原则】为了预防流感，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】6～35月龄人群接种2剂，间隔2～4周；≥36月龄人群接种1剂。
由于流感病毒每年发生变异，当年生产的流感疫苗仅对当年预测流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接种。
【接种剂量】6～35月龄人群每剂接种；≥36月龄人群每剂接种。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌内注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对鸡蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分过敏者；发热或急性感染期暂缓接种。
【其他注意事项】本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒，对普通感冒无明显效果；孕妇避免接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。
流感疫苗接种知情同意书(打印版)
流感疫苗接种知情同意书（打印版）本文档旨在向接种流感疫苗的个人提供必要的知情信息，并确保其自愿接受疫苗接种。
在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容。
1. 疫苗接种目的流感疫苗的接种旨在预防流感病毒感染，减轻疾病的症状和严重程度，降低并发症和死亡风险。
2. 疫苗接种过程- 将在注射部位进行皮肤消毒。
- 使用专业医疗器械将流感疫苗注射到肌肉组织中。
- 接种完成后，将对接种部位进行处理和观察。
3. 疫苗接种风险流感疫苗接种可能引起以下不适和副反应：- 注射部位红肿、疼痛或硬结。
- 轻微发热、头痛、乏力、肌肉酸痛等。
- 极少数情况下，可能发生过敏反应，包括呼吸困难、荨麻疹等。
4. 疫苗接种禁忌症以下情况下不建议接种流感疫苗：- 对流感疫苗或其中任何成分过敏的人。
- 曾经出现过严重过敏反应的人。
- 患有某些特定疾病或病症的人，请咨询医生确认。
5. 疫苗接种效果流感疫苗接种后，可能需要一段时间才能建立充分的免疫保护。
疫苗并不能保证100%不感染流感病毒，但可以显著减少感染的风险。
6. 接种后注意事项- 接种后应避免暴露在可能感染流感病毒的环境中。
- 如果出现异常症状或副反应，应及时就医并告知医生有关接种情况。
7. 同意书确认我已阅读并理解上述内容，对接种流感疫苗的目的、过程、风险、禁忌症、效果和注意事项有清晰的认识。
我自愿接受流感疫苗接种，并承诺如有任何变化或疑虑，将及时咨询医生。
签名：____________________ 日期：____________________8. 联络方式如有任何疫苗接种相关的问题或需要进一步的咨询，请联系以下医疗机构：- 医疗机构名称：____________________- 联系电话：____________________- 电子邮箱：____________________请打印并签署此份《流感疫苗接种知情同意书》作为接种前的必要准备。
接种前如有疑问，请及时咨询医生或相关医疗机构。
打印版流感疫苗注射知情同意书
打印版流感疫苗注射知情同意书尊敬的患者/家长：您好！为了保障您的健康，我们向您提供流感疫苗注射知情同意书，请您仔细阅读并理解以下内容：1. 流感疫苗的目的和效果：流感疫苗是预防流感病毒感染的有效措施之一。
接种流感疫苗可以增强您的免疫力，降低患上流感和并发症的风险。
2. 注射流感疫苗的注意事项：- 流感疫苗主要用于预防季节性流感病毒感染，对其他病毒或疾病没有保护作用。
- 如果您对流感疫苗中的任何成分过敏，请告知医生或护士。
- 如果您患有严重的过敏反应史、免疫系统疾病，或正在接受免疫抑制治疗，请在接种前咨询医生。
- 妊娠期间需要特别注意，应在咨询医生后再决定是否接种流感疫苗。
- 接种流感疫苗后可能会出现局部疼痛、红肿、发热等短期反应，一般会在数天内消失。
3. 注射流感疫苗的风险和副作用：尽管流感疫苗被广泛认为是安全有效的，但仍然存在一些风险和副作用，包括但不限于：- 局部疼痛、红肿、硬结等注射部位反应。
- 轻度发热、头痛、肌肉疼痛等全身反应。
- 极少数情况下可能出现过敏反应，如呼吸急促、面部肿胀、皮疹等，请及时就医。
- 请注意，上述副作用大多数都是短暂的，会在数天内自行消失。
4. 接种流感疫苗的禁忌和相对禁忌：- 对流感疫苗中的任何成分过敏的人禁止接种。
- 有严重过敏反应史或对鸡蛋、鸡蛋蛋白、鸡蛋黄过敏的人相对禁忌接种。
- 有高热、急性疾病或正在接受其他疫苗接种的人暂缓接种。
5. 接种流感疫苗的后续措施：- 接种后请密切观察自身身体状况，如出现严重不适或持续反应，请及时就医。
- 接种后，我们建议您继续保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、避免人群拥挤场所等，以减少感染风险。
请您阅读以上内容后，如同意接种流感疫苗，请在下方签名确认，并在接种时告知医生您已详细阅读并理解了知情同意书的内容。
患者/家长签名：____________________日期：____________________医生/护士签名：____________________日期：____________________感谢您的配合和支持！如有任何疑问，请随时与我们联系。
2023流感疫苗接种知情同意书
2023流感疫苗接种知情同意书尊敬的XXX先生/女士：您好！在接下来的XX年，我们的国家将面临流感病毒的突发流行。
为了保障您和您家人的身体健康，我国政府制定了流感疫苗接种计划，希望您能在本次疫苗接种中积极参与。
在接种流感疫苗之前，我们需要您详细了解以下信息并签署同意书。
本同意书中，“您”是指接种流感疫苗的个人或法定代表人；“医务人员”是指进行疫苗接种的医院或接种点的医护人员。
1. 疫苗名称：本次接种的疫苗为2023年度流感疫苗，生产企业为我国正规的医药企业。
2. 疫苗有效性及副作用：疫苗的有效性和安全性经过严格的实验和临床检验，可以有效预防本年度的流感病毒。
接种疫苗可能会有些许副作用，如注射部位出现疼痛、发热、乏力等反应，但这些反应大多数是轻微和暂时性的，不会对身体产生长期影响。
3. 接种要求：接种过程需要医务人员进行现场指导和操作，您也需要提供个人基本信息，如姓名、年龄、身份证号码等。
接种后请您在现场等待30分钟，以避免出现严重的过敏反应。
4. 免责声明：我们将竭尽全力确保您的身体健康和安全。
但是，我们无法对接种后可能出现的不良反应或不利后果进行保证和赔偿。
如果接种后出现不适，请及时就医。
5. 个人信息保护：我们将依据相关法律法规保护您的个人信息，不会泄露或滥用您的信息，同时也希望您正确对待个人信息，以保护自己的隐私。
我已经仔细阅读了以上所有信息，并了解了接种流感疫苗的有关注意事项。
在明确知晓疫苗的有效性及副作用后，我自愿参与2023年度流感疫苗接种，并承担由此产生的一切后果。
电子签名：__________ 日期：____年____月____日。
流感疫苗接种知情同意书
流感疫苗接种知情同意书我已经收到并理解了关于流感疫苗接种的相关信息。
在明确理解并充分考虑了接种流感疫苗的各种风险和效益后，我在此自愿同意接受流感疫苗接种。
1. 目的和效益流感疫苗接种的目的是为了预防流感病毒的感染。
接种流感疫苗可以减少感染流感的概率，并且对于某些高风险人群，如老年人、孩童以及患有其他基础疾病的人士，可以降低感染流感后出现严重并发症的风险。
2. 风险和副作用接种流感疫苗可能导致一些常见的副作用，包括注射部位疼痛、红肿、轻度发热、关节痛和肌肉疼痛等。
较为罕见的严重过敏反应，如呼吸困难、面部肿胀、喉咙发紧等也可能发生。
然而，这些严重过敏反应的发生率非常低，通常在每百万剂次接种中只有很少几例。
3. 接种注意事项接种流感疫苗前，请告知医务人员有关您的过敏史、曾经发生的疫苗反应以及当前的健康状况。
如果您患有正在发作的严重过敏反应或者已经对其中一个疫苗成分过敏的情况下，请不要接种流感疫苗。
此外，如果您正在接受某些特定药物治疗或已经接种了其他疫苗，请告知医务人员以便作出适当的建议。
4. 监控和报告在接种流感疫苗后，如出现任何异常反应或疑似疫苗有关的问题，请及时与医务人员联系。
及时报告所有不良反应能够帮助我们更好地了解并监控流感疫苗的安全性和有效性。
5. 其他考虑因素在决定是否接种流感疫苗时，请综合考虑自身的健康状况、职业风险、年龄和个人价值观等因素。
您可以咨询医务人员，了解关于接种流感疫苗的更多信息，以便做出明智的决定。
请在开始接种流感疫苗之前，仔细阅读以上内容，并确保您对相关信息已经有所了解。
如果您有任何疑问，可随时向医务人员咨询。
在此，我确认我已经理解并同意接种流感疫苗，并自愿承担由此可能导致的风险和副作用。
签字：________________日期：_________________以上是一份流感疫苗接种知情同意书的示例文档，您可以根据实际情况进行修改和调整。
学生流感疫苗接种知情同意书
学生流感疫苗接种知情同意书尊敬的各位学生家长：你们好！秋冬季是流行性感冒等呼吸道传染病高发的时段，由于学校人员密集，极易造成流感的传播与扩散，严重影响学生身体健康和正常教学秩序。
接种流感疫苗是预防流感及其并发症的最有效手段，可以显著降低受种者罹患流感及相关并发症的风险，同时还可以减少患流感后传染他人的风险。
流感病毒容易发生变异，流感疫苗需每年接种才能获得有效保护。
目前，季节性流感疫苗在我国属二类疫苗，由公民自费并自愿接种。
各地正利用秋冬季节呼吸道传染病疫情高峰来临之前的有利时机，精心组织开展季节性流感疫苗接种工作。
今年我区在校（园）学生的流感疫苗接种工作，计划10月中旬全面启动，力争11月底前基本结束。
为确保接种效果与接种安全，学生所用疫苗全部由区疾控中心负责统一供应。
经物价部门核定，国产流感裂解疫苗成人型每支62元（适用于成人及36月龄以上儿童），含一次性注射器及注射费。
接种前注意事项：被种者接种前不要空腹和过度疲劳，防止在接种时出现低血糖现象。
如有下述情况不得接种流感疫苗：（1）对鸡蛋过敏者；（2）格林巴利综合症患者；（3）急性发热性疾病患者；（4）严重过敏体质者；（5）慢性病发作期；（6）医生认为不适合接种的其他人员。
在询问诊时应如实详细向医生反映自身的身体状况和既往疾病史，以及最近15天内的身体状况，凡有任何不适，都应向医生反映，必要时可测体温。
接种后注意事项：请在接种后注意留观30分钟，接种后当天不要参加剧烈的运动和体力活动。
极少数人接种后可能出现接种部位红肿或发热或过敏反应等，如出现任何不适症状，应及时向接种组织者和接种单位报告并及时就诊。
谢谢你的配合和支持！如同意接种请家长签字：受种学生签字：如不同意接种请家长签字：学生签字：请注明不同意接种原因：（）学生所在班级：日期：。
流感疫苗知情同意书
江苏省四价流感病毒裂解疫苗接种知情同意书【疾病简介】流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，经空气飞沫传播，人群普遍易感。
临床表现主要以高热、头痛、乏力、全身肌肉酸痛等中毒症状为主，极重病例会导致死亡。
【疫苗简介】接种流感病毒疫苗是预防疫苗所含亚型的流感病毒感染的有效手段。
我国已上市的四价流感疫苗是用世界卫生组织（WHO）每年推荐的甲型和乙型流感病毒株，包含2种甲型流感病毒亚型和2种乙型流感病毒亚型的四价疫苗，每年在流行季节前接种一次流感疫苗，可刺激机体产生抗流感病毒抗体。
【类别及费用】本疫苗属于第二类疫苗，由受种者自愿自费受种，具体费用详见接种单位公示。
【接种对象】用于3岁及以上人群；尤其推荐易发生相关并发症的人群，如儿童、老年人、体弱者、流感流行地区人员等。
【接种剂量和接种途径】剂量为0.5ml/支，接种途径为肌内注射，具体见说明书。
【免疫程序】于流感流行季节前或期间进行预防接种。
成人及3岁以上儿童接种1针，每次接种剂量为0.5 ml。
【不良反应】1.常见不良反应：接种后注射部位疼痛、触痛、红肿和瘙痒，一过性发热等。
2.罕见不良反应：全身性过敏反应等。
必要时应及时与接种单位联系，由后者给予处置指导。
【禁忌】1．已知对本疫苗所含任何成分，包括鸡蛋、辅料、甲醛、Triton X-100过敏者。
2．患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。
3．未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者，有格林-巴利综合征病史者。
如有以上任一情况，禁用本品。
【注意事项】1. 本疫苗只预防该疫苗所含亚型的流感病毒感染，不能预防其他亚型的流感病毒感染。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
3.接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。
4.到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%；少数人接种后未产生保护力，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
请您认真阅读以上内容。
流感疫苗注射的知情同意书(打印版)
流感疫苗注射的知情同意书（打印版）
概述
本文档是针对流感疫苗注射的知情同意书，旨在确保接受注射
的个体充分了解相关信息并自愿决定是否接受注射。
请在阅读完整
份知情同意书后，在下方签字确认您的同意。
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
流感疫苗注射的目的
流感疫苗注射的目的是预防流感病毒感染，提高个体的免疫力，减少流感的发病率和病情严重程度。
流感疫苗的效果和副作用
- 效果：接种流感疫苗可以有效预防流感病毒感染，减少罹患
流感的可能性。
- 副作用：流感疫苗注射可能会引起一些轻微的副作用，如注射部位红肿、疼痛或硬结，全身不适、低烧等。
严重的副作用很少发生。
流感疫苗的禁忌症和注意事项
- 禁忌症：以下情况不适宜接种流感疫苗，请在注射前告知医生：
- 对疫苗成分过敏的人士
- 曾经发生过严重过敏反应的人士
- 患有严重的免疫系统疾病的人士
- 注意事项：请告知医生您是否患有其他疾病或正在接受其他治疗，以便医生能够做出正确的决策。
知情同意
我已经阅读并理解了上述内容，并已经咨询了医生，对流感疫苗注射有了充分的了解。
我理解流感疫苗注射可能带来的效果和副作用，并愿意自愿接受注射。
签字：______________________
日期：______________________。
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流感病毒裂解疫苗接种知情同意书
【疾病简介】流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为突起高热、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛及全身不适等。
儿童、老年人、体弱者及患有基础疾病者罹患流感后易引发并发症甚至死亡。
【疫苗作用】预防疫苗所含四个亚型的流感病毒感染。
【接种对象】本品用于3岁及以上人群；尤其推荐易发生相关并发症的人群，如儿童、老年人、体弱者、流感流行地区人员等。
【接种禁忌】
1.已知对本疫苗所含任何成分，包括鸡蛋、辅料过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。
3.患未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病，有格林---巴利综合症病史者。
4、以往接种本疫苗出现过严重不良反应者。
【不良反应】
1.常见不良反应:接种后注射部位疼痛、红肿、硬结和瘙痒，一过性发热等。
2.罕见不良反应:一过性感冒症状和全身不适，重度发热等。
3.极罕见不良反应:过敏性皮疹、过敏性紫癜、全身性过敏反应等。
如需了解更详细内容，请参见说明书。
【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史、患慢性疾病者、有癲痫史、过敏体质者。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
3.注射后出现神经系统反应者，禁止再次使用。
4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5.本疫苗自愿自费接种。
6.接种后请在现场留观30分钟。
7.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。
如有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100％
【接种原则】知情、自愿、自费。
接种价格：168元/支
受种者姓名: 性别：出生日期：年月日儿童家长（监护人）签名：
受种方阅知知情同意书后意见（用“√”标记）：愿意接种□不愿意接种□不愿接种原因：
预检日期：年月日预检结果（用“√”标记）：①正常接种□②推后接种□③禁忌不能接种□
预检医生签章：对本次不能接种对象的医学建议：
接种日期：年月日接种剂次：接种部位（用“√”标记）：上臂大腿臀部左右
本次接种疫苗生产厂家：批号：有效期：接种医生签章：
留观开始时间：年月日时分留观结束时间：日时分
留观结果（用“√”标记）：①正常□②发生反应□③自愿提前离开□留观医生签章：。