四价流脑疫苗接种通知及知情同意书
HPV疫苗接种知情同意书
HPV疫苗接种知情同意书
一、接种者信息：
姓名：____________
性别：____________
出生年月：____________
联系____________
二、知情同意内容：
1. 我已经收到相关的HPV疫苗接种说明，并阅读并理解了其中的内容。
2. 我了解HPV疫苗接种的目的是为了预防人瘤病毒（HPV）感染引起的相关疾病。
3. 我了解HPV疫苗接种的种类和程序，包括接种次数和接种间隔。
4. 我了解接种HPV疫苗可能出现的副作用和并发症，包括但不限于注射部位疼痛、发热、头痛、噁心等。
5. 我同意按照医生或医务人员的建议接种HPV疫苗，并将遵守接种后的注意事项。
6. 我了解接种HPV疫苗并不能完全排除HPV感染和相关疾病的风险。
7. 我了解我有权随时终止HPV疫苗接种，并可以随时咨询医生或医务人员。
8. 我同意在接种HPV疫苗前，必须如实告知医生或医务人员我目前的身体状况和是否存在过敏史等重要信息。
三、法律声明
1. 我接受HPV疫苗接种是基于自愿，没有任何强迫或欺骗。
2. 我同意医生或医务人员按照标准操作程序进行HPV疫苗接种。
3. 对于因个人原因导致的后果，我将自行承担责任，并不追究医生或医务人员的责任。
4. 我同意在接种HPV疫苗过程中产生的任何争议，以协商解决为原则。
接种者：_________________ 日期：__________________
医生或医务人员：__________ 日期：__________________。
疫苗知情同意书(公共模板)
疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。
2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。
3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。
我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。
4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。
5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。
6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。
7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。
8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。
9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。
10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。
特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。
______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。
A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗知情告知书
A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种通知单
编号
村名
家长姓名
儿童姓名
性别
年龄岁
家长接种意见：我已阅过右联的内容，同意为我的孩子接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗。
家长签名
A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗知情告知书
流行性脑脊髓膜炎（流脑）是一种冬春季节常见的急性呼吸道传染病，通过空气传播，多发生于婴幼儿及儿童，发病急，表现为突发高热、头痛、呕吐、乏力、颈项强直等脑膜刺激症，严重者可导致残疾或死亡，病死率高达10%左右，存活者会留下痴呆、肢体障碍等神经系统后遗症。
目前我国已出现由Y、W135脑膜炎球菌菌群引起的流脑。
对2岁以上儿童、青少年及成人接种A、C、Y、W135群流脑疫苗是预防流脑最经济、有效的方法，可以同时预防由A、C、Y、W135群脑膜炎球菌菌群引起的流脑。
为了您或您孩子的健康，家庭的幸福，如您或您的孩子无癫痫、抽风、脑部疾患、肾脏病、心脏病、活动性结核及对疫苗的成分过敏，请及时接种疫苗。
四价疫苗属于二类疫苗，请遵照“知情、自愿、自费”原则；接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗；如孩子正在发热、患病，请暂缓接种。
接种费用每人85 元。
接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗是非常安全的，仅有个别人可能在接种局部会出现疼痛、硬结，也可能会出现低热，但几天就会自行恢复；极个别人可能会出现过敏等异常反应，但经治疗后很快就会痊愈，也不会留下后遗症。
我已阅读过以上内容，同意为我的孩子接种A、C、Y、W135群脑膜炎球菌流脑多糖疫苗。
四价流脑疫苗接种通知及知情同意书
四价流脑疫苗接种通知及知情同意书四价流脑（A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗）接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。
国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。
国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种四价流脑疫苗1. 四价流脑疫苗2。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。
【疫苗作用与用途】本品仅用于预防A、C、Y、W135群脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。
【不良反应】常见不良反应：1.接种后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况2-3天内自行消失。
2.接种疫苗后可出现一过性发热反应。
其中大多数为轻度发热反应，持续1-2天后可自行缓解，一般不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可对症处理。
罕见不良反应：1.严重发热反应，应给予对症处理，以防高热惊厥。
2.注射局部重度红肿或其他并发症，可对症处理。
极罕见不良反应：1.过敏性皮疹：接种疫苗后72小时内可出现皮疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。
2.过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。
3.过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。
4.血管神经性水肿、变态反应性神经炎。
【禁忌】1.已知对该疫苗的任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
ACYW135群四价流脑多糖疫苗接种告知书
ACYW135群四价流脑多糖疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，传染性较强，主要在冬春季流行，空气飞沫传播，主要侵犯对象为儿童及青壮年，15岁以下儿童发病占75%。
脑膜炎双球菌分13个血清群，常见的有A、B、C 群。
江苏省近年已出现W135群病例。
接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，流脑A+C群流脑多糖疫苗为第一类疫苗，如无禁忌，公民应当接种。
ACYW135群四价脑膜炎球菌多糖疫苗可替代免疫规划程序中的A+C群流脑多糖疫苗，并增加了Y和W135群流脑的成分。
ACYW135群四价流脑多糖疫苗属第二类疫苗，公
1. 接种后应在接种单位留观区域留观30分钟。
2. 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
3. 如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
【接种前受种者应告知/医生应询问下列健康状况】
1. 是否发热或其他不适症状？
2. 是否以往接种本疫苗后有不适？
3. 是否处于疾病的急性发作期？
4. 是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？。
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。
该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。
一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。
2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。
3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。
4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。
5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。
6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。
二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。
2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。
3. 目前患有严重急性疾病的人。
4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。
5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。
6. 孕妇或有怀孕计划的女性。
三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。
2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。
3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。
4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。
四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。
我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。
签署日期：__________ 签名：__________。
流脑疫苗(二类)接种知情同意书
流脑疫苗(二类)接种知情同意书【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)由脑膜炎双球菌引起,通过呼吸道传播。
该病有发病急、变化快、危害大的特点。
流脑病人和带菌者是本病的传染源,主要通过空气飞沫传播,发病以儿童为主。
脑膜炎双球菌分为13个血清群,常见的有A、B和C群。
C群菌相对于A群菌而言毒力较强,感染C群菌后,病人易发生重症或暴发型流脑,死亡率较高,隐性感染比例也较高,易于传播。
近年我国常有C群菌引起流脑暴发的事件。
接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。
【可选产品】由兰州生物制品研究所生产的A+C群脑膜炎球菌多糖疫苗。
产品剂量包装为 /支,经物价部门核定价格为元/支。
本市统一产品编码******,统一产品简称〔流脑-兰生- 非活-艺2AC群安瓿〕。
【推荐人群】2~18岁人群,可替代流脑A群疫苗产品接种于需要接种流脑A群疫苗第3剂与第4剂的人群。
【接种原则】为了预防流脑,向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于**市第二类疫苗,由公民自费并且自愿受种。
受种者有权选择收费的AC群疫苗产品或免费的A群疫苗产品。
【接种程序】参照流脑A群疫苗的接种程序的第3剂和第4剂。
如果接种2剂或以上,各剂之间间隔至少3年。
【接种剂量】每剂接种。
【接种部位和途径】上臂三角肌,皮下注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热,一般不需特殊处理,可自行缓解,必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】癫痫、神经系统疾患及惊厥史者;患急性或慢性严重疾病者;发热者暂缓接种。
【其他注意事项】到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息,请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的,以产品说明书为准。
发放本知情同意书的接种单位:__________________ 为了保障受种者的知情同意权,特向受种者告知上述内容,如不理解,可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
流脑疫苗接种知情告知书存根
流脑疫苗接种知情告知书存根第一篇：流脑疫苗接种知情告知书存根脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书存根（第剂次）受种者姓名：出生时间：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在选择接种的疫苗上打“√”）。
一、同意接种1、A群流脑或流脑A+C多糖疫苗（免费）2、流脑A+C结合疫苗（国产自费）3.流脑A+C多糖疫苗（进口自费）4、A+C+Y+W135群流脑疫苗（自费）家长或监护人签名：接种时间：年月日接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档----------------------------脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书回执（第剂次）【疾病知识】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）主要是由A群或C 群脑膜炎球菌感染脑膜或脑脊髓膜引起的呼吸道传染病。
人与人之间主要通过打喷嚏、咳嗽等形式相互传染。
学校、幼儿园儿童生活接触密切，环境拥挤、卫生习惯不良，易发生流脑的爆发流行。
流脑患者临床主要表现为高烧、头痛、喷射状呕吐、脖子发硬等症状。
病死率达5%--10%，即使治愈，也常会留下听力下降或耳聋、智力低下等后遗症。
该病的病死率高、后遗症重，是严重危害儿童健康的传染病。
接种流脑疫苗是目前预防流脑最经济、最有效的方法。
【疫苗知识】目前用于预防脑膜炎球菌感染的疫苗有多糖疫苗和结合疫苗2种，多糖疫苗有A群、A+C群、A+C+Y+W135群3个品种，结合疫苗有A+C群结合疫苗。
一、A群流脑多糖疫苗该疫苗现为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
适用于6月龄-2岁儿童。
二、A+C群流脑多糖疫苗该疫苗现有国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
还有进口二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
适用于2岁以上的人群。
已接种过1剂A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔不得少于3个月；已接种2剂次A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗最后一剂次的时间间隔不得少于1年。
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四价流脑（A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗）
接种通知及知情同意书
_____________________(家长姓名)：村（居）您好!
根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。
国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。
国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种四价流脑疫苗1. 四价流脑疫苗2。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。
【疫苗作用与用途】
本品仅用于预防A、C、Y、W135群脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。
【不良反应】
常见不良反应：1.接种后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况2-3天内自行消失。
2.接种疫苗后可出现一过性发热反应。
其中大多数为轻度发热反应，持续1-2天后可自行缓解，一般不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可对症处理。
罕见不良反应：1.严重发热反应，应给予对症处理，以防高热惊厥。
2.注射局部重度红肿或其他并发症，可对症处理。
极罕见不良反应：1.过敏性皮疹：接种疫苗后72小时内可出现皮疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。
2.过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。
3.过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。
4.血管神经性水肿、变态反应性神经炎。
【禁忌】
1.已知对该疫苗的任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
4.本疫苗未在妊娠妇女中及试验动物中进行生殖毒性试验，是否对胎儿有影响未知，因此，妊娠妇女应禁用此疫苗，尤其是妊娠的前三个月。
【注意事项】
1.以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、免疫抑制
者和哺乳期妇女。
2.由于内毒素量的叠加，该疫苗不得与百日咳菌体疫苗和伤寒菌体疫苗同时接种。
为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况，请您务必如实、完整地填写以下内容。
请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡（IC卡）及本通知书按时前来接种。
接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。
保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。
通知人：咨询电话：年月日
-------------------------------------------------------家长填写以下内容-----------------------------------------------------
1、儿童出生史①早产②足月顺产③难产④剖腹产⑤不详
2、既往重大病史①有（病名：___________;发病时间:_____________;是/否痊愈）②无
3、既往过敏史
（1）药物过敏史：①有（药物名称：__________;反应情况:_________________________）②无
（2）疫苗过敏史：①有（疫苗名称：__________;反应情况:_________________________）②无
（3）其它过敏史：①有（过敏物质：__________;反应情况:_________________________）②无
4、家庭病史①有（病名：__________;发病时间:__________ 目前状况：___________）②无
5、目前健康状况
（1）有无发热：①有（已发热_____天;原因：_______体温：______℃；测量时间：______）②无（2）有无腹泻：①有（已腹泻__________天;______________次/天）②无
（3）有无其它疾病：①有（病名：_______________________________）②无
（4）是否服用免疫抑制药物：①有（药物名称：____________________________）②无
6、其它需要说明的问题：
--------------------------儿童疫苗接种前预检程序与登记（医务人员填写以下部分）-----------------------------
1、认真检查家长填写的内容；
2、再次询问家长或其监护人目前儿童健康状况；
3、对一般状况较差或家长认为有病的儿童进行体检：
①体温：℃；②脉搏：次/分；③血压： Kpa
④其它检查结果：______________________________________________________________
4、医生意见（请在所选选项后的括号内“√”，并在横线上填写具体内容）：
（1）未发现相应疫苗的接种禁忌症，可接种疫苗（）；
（2）因_____________________应暂缓接种___________________________疫苗；
（3）因_____________________不能接种_____________________________疫苗；
医生签字：年月日
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位发放本知情同意书的医师咨询。
在受种者或监护人充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
受种者如果愿意接种，请填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档。
本人（受种者/监护人）已认真阅读并理解本知情同意书内容，同意接种该疫苗。
受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________
受种者/监护人签名：_________；签名日期：____年___月___日
接种后请在接种门诊观察30分钟无异常后方可离开。