建立_公平正义_的竞争环境确保医院改革健康发展_赵怀峰

1 当前的医院运行环境及问题我国医疗资源配置多元化已成定局，2009年新一轮医疗体制改革进一步明确了政府责任，增加了卫生投入，强调了区域医疗规划，扩大了城乡基本医疗保障制度覆盖面，这些成绩和进步不容否认。

但是，目前医院补偿机制、分配机制、医学教育机制、医疗体系的管理机制，都处在不平衡、不协调、不可持续的环境中，为此必须找出相应对策，确保医院改革健康发展。

1.1 医院补偿机制扭曲，分配制度无序改革开放30余年，我国基本实现了由计划经济向市场经济的转变，政府对医院的经济投入相对减少。

随着人民生活水平的不断提高，医院的运行成本不断提高，而政府对诊疗项目建立“公平正义”的竞争环境确保医院改革健康发展■ 赵怀峰① 梁立强① 郭长根① 祁建伟①①浙江省医院管理研究中心，310006 杭州市庆春路216号【关键词】公平正义 医院改革 健康发展【摘 要】分析当前的医院运行的环境及存在问题，论述并提出制订与医护人员劳务成本和价格一致的收费标准，完善各级各类医院补偿机制；构建完善以县(市、区)医院为枢纽的城乡两个三级医疗网，确保医疗资源的合理运用；建立乡村医学教育体系，培养农村用得上、用得起、留得住的医学人才；转变政府职能，卫生行政把该做的事做好，为医院创造良好的诊疗环境，确保医院改革健康发展的观点。

Constructing fairness and justice competition environment and assuring hospital reform healthy development / ZHAO Huaifeng, LIANG Liqiang, GUO Changgen, QI Jianwei // Chinese Hospitals. -2014,18(8):20-23【Key words】fairness and justice, hospital reform, healthy development【Abstract】 Based on the analysis of external environment hospital faced and the problems, suggestions which can be described as setting cost - price matched medical service price standard, improving hospital compensation mechanism, strengthening county hospital centered three tiered health network, assuring medical resources rational use, strengthening township medical education and training system, transferring government responsibility and giving hospital good environment to assure hospital reform healthy development are presented.Author’s address：Zhejiang Provincial Hospital Management Research Center, No.216, Qingchun Road, Hangzhou, 310006, Zhejiang Province, PRC的收费仍执行计划经济时期国家实行差额补助向医院投入的“高成本低价格”的医疗服务价格政策。

国家发改委、卫生部、财政部、商业部、人力资源社会保障部五部委《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，经国务院批准，由国务院办公厅于2010年11日26日印发。

五部委的意见总结了我国30多年医疗卫生改革的成功经验，确定了我国医疗资源配置多元化发展的框架，放宽了举办社会医疗机构的政策，扩展了社会资本举办医疗机构的准入范围，明确了政府、学术团体对社会资本举办医疗机构的责任和义务，为我国非公立医疗机构的发展提供了政策保障。

该文件的公布和实施，确定了我国医疗市场的存在，同时也确定了我国医疗机构以公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的格局，医疗系统的运营法则既非市场化也非完全计划化。

在这种医疗资源配置多元化，运营方式多样化的情况下，如何营造平等的竞争环境，保证政府办的公立医疗机构，社会民众办的非公立机构（包括非营利性医疗机构和营利性医疗机构）共同发展是关系到58号文件能否贯彻实施的关键，也是医疗保健制度改革和医疗卫生体制改革的关键。

十七大后政府仍坚持高成本低价格的医疗服务价格政策，加大了对公立医院的投入，公立医院亏本由政府埋单，药品零差价销售政府补15%，基建和大型诊疗设备购置政府补贴，公立医院不管亏多少，工资照发奖金照拿。

然而，纳税人、社团法人办非营利性医院已为政府分担了责任，医院建成了还要他们实行高成本低价格的医疗服务价格政策、为药品零差价销售补助埋单吗？政府为公立医疗机构特别是基层医疗机构的专项补助补贴已成为补偿机制的主渠道，补多少要看当地政府财政能力和政府“重视”程度，政府有钱就补，无钱不补，具有很大的随意性。

药品零差价出售，全国约70万行政村的卫生室、4万余乡(镇)卫生院一年要多少钱？不少基层医院的医护人员不到2000元的月薪都难以得到保证，何谈地方政府为乡镇卫生院、村卫生室的药品零差价埋单。

城市大医院由于诊疗项目复杂，对某种疾病用什么方法诊断和治疗，哪些项目该做，哪些项目不该做，所做的项目收多少钱，用行政手段很难控制。

现实中，按政府规定一个门诊人次收5元(含挂号费、诊查费)，70岁以上老人免收挂号费，按医生工作量标准一个医生一天为36个门诊人次，其劳务收入不足200元，单凭医护人员劳务收入，所有城市医院都得关门，而实际上现在的医院照样能自筹资金建大楼，购买高精尖的诊疗设备，发奖金，医生平均年收入超10万元，院长超20万的医院并不少见。

在高成本低价格的医疗服务价格政策的基础上的补偿机制不公平、不公开、不公正，也不能持续。

1.2 无序竞争，三级医疗网名存实亡计划经济时期我国医疗服务体系是按各级政府分层次对公民健康负责被世界誉为效率高、成本低、公平享受的城乡两个三级医疗预防保健网，公共卫生机构设置到县(市、区)。

县(市、区)人民医院为两个三级医疗预防保健网的枢纽，是农村医疗保健网的龙头，上级医疗机构对下级医疗机构负有人才培养、业务指导、重症病人会诊和医疗转诊等责任。

这个医疗预防保健网在文革期间受到冲击，但网底尚存。

实行市场经济之后，上级医疗机构对下级医疗机构的“负责”改成了“支援”，鼓励城市大医院直接和基层医院搞“联合”、办“分院”，让农民“在家门口看上城市的大医院”，城市高级医疗专家到卫生院去“对口”。

讲的是“鲇鱼效应”，其背后都是以利益为纽带，城市大医院在基层拉病人，夺走了基层医疗机构的饭碗，摧毁了城乡两个三级医疗预防网的网底，城市医院规模无限制地膨胀，导致了三级医疗网名存实亡，政府区域卫生规划成为空谈。

1.3 医学教育高等化，培养的人才下不了网底自古以来，我国医学教育体系是由以师带徒、继承祖业、自学成才、学校培养4个部分构成，学校分中专(医士、护理、医技)、专科、本科3个层次。

教育体制改革废除了以师带徒、继承祖业、自学成才，只保留了学校培养一个渠道，而学校培养又革除了中专(医士、护理、医技)，把医学准入门坎设置在具有大专以上学历，以示和国际发达国家接轨。

对大学毕业生来说，在城市大医院工作收入高、专业发展远景好，生活条件优越；去农村工作，医学知识面要广，难向高深发展，严寒酷暑要走村串户，生活条件差，收入低。

因此，现行医学教育体系毕业的学生，宁愿改行也不肯去农村就业。

在这样的医学教育体制下，基层医疗机构卫技人员后继无人，三级医疗预防网的基层网底破碎。

为了贯彻上级加强农村卫生工作的指示，有地方政府规定大学毕业生到农村基层医疗机构工作满多少年、委托大学代培后在农村基层医疗机构工作满多少年、在国家招生计划外招收学生送大学读书结业后在农村基层医疗机构工作满多少年，每年除给予各种各样的经济补贴，还可以进入县以上的医疗机构工作，县以上医疗机构的医生晋升必须到基层工作多少月……，把医护人员下农村基层工作当成进入城市医院的跳板、医生晋升的关卡。

在这样的医学教育体制和运行机制下，农村基层永远后继无人。

这种医学教育体制和运行机制显然是不公平、不公正、不可持续的。

1.4 管理学理念建立在对医院缺乏信任的基础上，医疗系统在高压环境下运行把医患关系定为消费关系，“病人是上帝”、“病人是衣食父母”，在医疗事故处理中提出了“举证倒置”，在医院管理中大力推行药品由政府集中招标，医院零差价出售，限制医生处方量、用药天数、处方金额，限制病人住院天数……，保护医护人员安全的举措很少见到。

医院管理者和医护人员工作在被“控制”的高压环境下，在诊疗过程中首先想到的是自卫证据，怎么做才能拿到吃饭钱，在危重病人面前如何去进行“百分之一的希望百分之百的抢救”。

2 建立“公平正义”的竞争环境确保医院改革健康发展如何建立“公平正义”的竞争环境确保医院改革健康发展，笔者提出一孔之见与同道商榷。

2.1 制订与医护人员劳务成本和价格一致的收费标准，完善各级各类医院补偿机制医院是一个复杂的社会子系统，医院规模大小、级别高低不同，其运行成本亦不同，其医疗成本的核算只能按标准成本核算方法进行核算，制订出不同类别、不同级别医院的收费标准。

在进行按标准成本核算前首先要制订不同类别，不同级别医院的人员编制、房屋建筑、人均负担的工作量标准，最后按医院运行总成本计算出医、护、技人员每小时分摊的费用即医务人员的劳务费，以此为依据按每诊疗项目所用时间制定各诊疗项目的收费标准。

让国家办、社会办、个人办的各级各类医院，在同一补偿机制、同一诊疗项目收费标准的环境中进行公平、公正、公开、正义、持续地竞争。

这种收费标准必须由国家卫生和计划生育委员会制定，并根据各地社会经济状况建立权重系数调整，以适应我国医疗资源多元化的发展形势。

2.2 完善以县(市、区)医院为枢纽的城乡两个三级医疗网，确保医疗资源的合理利用我国政府财政实行国家、省(市)、地(市)、县(市)四级管理，分灶吃饭，对人民健康责任按层次分级承担部分责任和各级政府办医疗预防机构承担对辖区下级医疗预防机构的指导任务；承担本级医疗机构的建设与发展的财务责任。

建国初期，为贯彻预防为主的方针，建成了县(市)以下的村卫生室、乡(镇)卫生院、县(市)医院农村三级医疗预防网；按行政区划的县(市)医院、地(市)医院、省(市)医院(包括所在地部属医院)城市三级医疗网。