连续性血液净化治疗儿童严重脓毒症
连续血液净化治疗儿童严重脓毒症的专家共识2012
力学不稳定。对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血 小板＜６０×１０９／Ｌ、ＩＮＲ＞２．０、ＡＰ邝＞６０ ｓ或２４ ｈ内曾发生 出血者在接受ＣＢＰ治疗时，如无相关技术和条件时可采取 兀抗凝剂方法。 ３．局部枸橼酸盐抗凝法｝２’…。２≯（Ｒｅｇｉｏｎａｌ
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．标准．方案．指南．
连续血液净化治疗儿童严重脓毒症的专家共识
中国医师协会重症医学医师分会儿科专家委员会 中华医学会儿科学分会急救学组
中华医学会急诊医学分会儿科学组
内毒素（ＬＰＳ）、体内形成三聚体的肿瘤坏死因子（ＴＮＦａ）、体 内与白蛋白结合的白介素１０（ＩＬ一１０）等。特异性吸附可通过 选择性（如多黏菌素Ｂ）、特异性（如抗原、抗体等）方法清除 内毒素。高容量血液滤过（Ｈｉｇｈ
ＣＢＰ的主要原理是以弥散、埘流、吸附为主。弥散主要 能够清除小分子如水、电解质、肌酐、尿素氮等，对流主要清 除中分子如细胞因子、炎性介质，也包括上述小分子等，吸附 能够清除大分子物质。ＣＢＰ技术联合血浆置换、血液灌流和 免疫吸附等技术可提高炎症介质尤其大分子介质的清除，如
１）０１：１０
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ｖｅｎｏ—ｖｅｎｏｕｓ
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液透析滤过（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ
ｈｅｍｏｄｉａｆｉｈｒａｔｉｏｎ， ｐｌａｓｎｌａ
ＣＶＶＨＤＦ），连续静脉一静脉血浆滤过吸附（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ
ｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ
治疗重症脓毒血症中连续性血液净化的应用
治疗重症脓毒血症中连续性血液净化的应用目的：探讨连续性血液净化在重症脓毒血症治疗中的效果。
方法：选取35例重症脓毒血症患者，均给予CBP治疗。
结果：成功治愈26例，占74.29%;死亡9例，占25.71%;患者治疗后的各项实验室指标均优于治疗前，有统计学意义（P<0.05）。
结论：CBP治疗能有效改善血流动力学，提高救治成功率，值得推广。
标签：脓毒血症;连续性;血液净化Abstract：objective investigate the effect of continuous blood purification in the treatment of severe sepsis. Methods select 35 patients with severe sepsis，all give CBP therapy. Results And successful cure of 26 cases （74.29%）; And 9 cases （25.71%）died; After treatment of patients with various laboratory indexes is better than that of before the treatment，was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion CBP therapy can effectively improve hemodynamics，improve the successful rate，is worth promoting.Keywords：sepsis; Continuity; Blood purification脓毒血症是一种由感染引发的全身性炎性反应，具有发病率高、变化快及病死率高等特点。
目前，该病的发病机制尚未明确，主要免疫功能、凝血功能及基因等因素有关[1]。
一例连续血液净化治疗脓毒症新生儿的护理案例分享讲课
入院诊断：新生儿肺炎，肺动脉 高压，新生儿呼吸衰竭，代谢性
酸中毒。
病例介绍
特殊检查结果：血培养示无乳链球菌；血常规示C反应蛋白32mg/L；血 气示pH7.024，乳酸14.1mmol/L；胸片示新生儿呼吸窘迫综合征；心超 示肺动脉高压。
治疗与预后：患儿入院后给予呼吸机辅助呼吸和连续血液净化治疗，一 共透析6次，每次持续时间为8～16小时。
芬太尼和咪唑安定持续镇痛下，疼痛评分维持在3～6 分，表明镇痛有效果，未发生呼吸抑制及尿潴留。
麻醉药物剂量过大可引起呼吸抑制及尿潴留，剂量不足 镇静及镇痛效果不佳。
每4小时采用新生儿疼痛评估量表（NIPS）评估患儿1 次，观察镇痛药物使用效果。
麻醉药物长期使用，停用时需要逐渐减量，每4小时评 估一次，无戒断综合征的发生。
密切监测病情，每小时记录一次体温。
血液净化期间，患儿的体温正常，肤温 在36.5～37℃之间。
使用血液加温仪，将静脉端血保持 37.5℃，操作时避免过多暴露，以免体 温下降或体温不升。
患儿应置于远红外床中进行持续肤温控 制，温度设置为36.5℃。
注意保暖，每天4次使用体温表监测体温 。
液体平衡的管理
治疗时需使用大量置换液，如果液体配制不严格，容易平 衡失控，导致严重并发症。
严格按医嘱进行配制，在配液和换液过程中严格无菌操作 ，液体现配现用，注意配伍禁忌。
由于患儿是新生儿，对每次抽血及冲管的液体量都进行记 录。
在治疗过程中，护理人员严格记录患儿的尿量及补液量， 注意患儿出入液量是否平衡。
注意患儿电解质和血气指标改变情况，精确记录患儿尿量 。
02
护理评估
入院时评估
• 患儿入院时呼吸不规则、伴进行性加重，有低氧 血症；心率快，有肺动脉高压的表现；血气示代 谢性酸中毒。
连续血液净化技术治疗小儿脓毒症
・
专 家 笔谈 ・
连续血液净化技术治疗小儿脓毒症
陆 国平
复旦 大学 附属 儿科 医 院重症 医学科 （ 上海 ２ １０ ） ０ １ ２
摘 要 ： 脓 毒 症 的病 理 生 理 机 制 在 于 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 ，连 续 血 液 净 化 可 以通 过 滤 过 、吸 附 等 清 除 中大
ｉ ｅｔ ｅ ｔ ｆ ｅｅｅｓｐｉ ｉ ｈｌｒｎ ｎｔ ａｍ ｎ ｖｒ ｓ ｃｉ ｅ ． ｒ ｏｓ ｅ ｓｎ ｄ
Ｋｅ ｒ ｓ ｙ ｗｏ ｄ ： ｓｐ ｉ； ｅ ｓｓ ｃ ｎ ｉ ｕ ｕ ｌｏ ｕ ｉ ｃ ｔ ｎ； ｏ ｔ ｏ ｓｂ ｏ ｄ ｐ ｒ ａ ｉ ｎ ｉ ｆ ｏ ｃｉ ｈｌ ｄ
技 术 的 引人 为 严 重 脓 毒 症 的 救 治 提供 了 良好 的 前 景 。近 年 国 内外 均 在 婴 幼 儿领 域 应 用 Ｃ Ｐ治疗 脓 Ｂ
过 对 流机 制 清 除 中分子 炎 症 递 质 如 Ｉ． Ｌ ６等 。通 过
吸 附 机 制清 除 血 液 中大 分 子 炎症 递 质 如 Ｔ Ｆ仪体 Ｎ ．
ｃ ｔ ｎ （ ＢＰ） ｉ ｈ ｌｆ ｌｆｒｔｅ ｔ ｎ ｆｓｐ ｉ ｈｏ ｇ ｅ ｖｎ ｄｕ ａ ｄ ｌｒｅ ｍｏｅ ｕａ ｅｇ ｔｉｆ ｍｍａｏｙ ａｉ ｏ Ｃ ｓ ｅｐｕ ｏ ｒａｍｅ ｔｏ ｅ ｓｓｔｒｕ ｈ ｒｍｏ ｉｇ ｍｅ ｉｍ ｎ ａｇ ｌｃ ｌｒ ｗ ｉｈ ｎ ａ ｌ ｔｒ
毒 症 ，２ ０ ０ ６年 陆 国平 报 道 了 １ １ ｇ的新 生 例 ．ｋ ８ 儿脓 毒症 （ 败血症 ） 疗成 功 的经验 。 治
１ Ｃ Ｐ干预 脓毒 症 的机制 Ｂ
内三 聚体 、Ｉ ．０蛋 白结 合 体等 ，新 合成 的 高 吸 附 Ｌ１ 性 滤 膜 也 能 通 过 吸 附对 其 行 更 有 效 的清 除 ；特 异 性 免 疫 吸 附 （ 毒 症 内毒 素 吸 附 ） 通 过选 择 性 的 脓 可 （ 如多 黏菌素 Ｂ） 、特 异性 的 （ 如抗 体 等 ） 法与 毒素 方
连续血液净化对小儿脓毒症的治疗_宋仲超
综述CHINESE COMMUNITY DOCTORS 脓毒症脓毒症是指由细菌和毒素引发的机体细胞和体液免疫的过度活化，大量活化的炎性介质参与的病理生理过程。
而重症脓毒症则是机体促炎介质与抗炎介质的分泌失衡所导致的。
大量的研究表明，脓毒症的病死率增高与促炎和抗炎介质水平增高有关[1]。
因此，对炎性介质的有效清除成为治疗脓毒症主要方法之一。
近年来，随着人工材料和工程技术的进步，连续血液净化逐渐成为治疗儿童重症脓毒症的一个热点。
连续血液净化技术(CBP)CBP 是连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称。
临床应用模式主要有血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换[2]。
血液透析主要是通过弥散原理达到对溶质的清除作用[3]。
因此浓度差越大，分子量越小的溶质越容易被清除。
对血液中的小分子溶质如肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)和尿酸(UA)等清除效果好，对大分子物质如细胞因子炎性介质清除效果差。
血液滤过主要是通过对流原理达到对溶质的清除，即在跨膜压的作用下，血液自压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，血液中的物质也随之通过半透膜并予以清除。
因此，膜两侧的压力差及孔径的大小对溶质的清除起了决定性的作用。
血液灌流是指患者血液流经灌流器时，通过吸附剂的作用清除外源性和内源性毒物达到净化目的。
与血液透析、血液滤过相比，血液灌流不受溶质分子量大小及浓度的影响，而只与溶质对膜的化学亲和力及膜的吸附能力有关。
血浆置换主要采用血浆分离器去除与蛋白相结合的毒物的血浆，同时将细胞成分和新鲜冰冻血浆输回体内，从而达到净化血液的目的。
连续性血液净化与儿童脓毒症脓毒症的本质为炎性介质与抗炎介质的平衡失调，而CBP 则基于清除炎性细胞因子介质达到治疗效果。
由于不同生物膜的特性对不同介质的清除效果不同，因此，不同的模式对脓毒症发挥的效果亦不一样。
目前常用的模式：连续静脉血液滤过(Continue artery vein hemodialy-sis，CVVH)、连续静脉血液透析滤过(Con-tinue venovenous hemodiafiltration，CV-VHDF)、高容量血液滤过(High volume he-mofiltration，HVHF)、连续性血浆滤过吸附(Continue pladmafiltration adsorption，CPFA)等。
连续性血液净化治疗小儿重度脓毒血症的护理
自理护理干预提高慢性精神分裂症 患者 日常生活能力 、 对改善
患者社会性退缩 和社会适应 能力起到 了显 著的效果 ， 在较 大的 程度上实现 了患者 自我护 理 能力 ， 提高 了生 活质量 ， 有 助 于患
５ 张 明园主编 ． 精神科评 定量表手 册． 第 １版． 长 沙： 湖南科 学技 术 出 版社 ， １ ９ ９ ３ ． ９ ６。 ２ ２ ０ ． ６ 白继荣 主编． 护理学基础． 第 １版． 北京： 北 京医科 大学 中国协 和 医 科 大学联合 出版社 ， １ ９ ９ ７ ． ８ ４ ． （ 收稿 日期 ： ２ ０ １ ２一ｌ １—１ ０）
脓毒血症 主要是指 一种 由感 染诱 发 的全身性 炎性 反应 中
产生 的病理损 伤引起 的临床综合征 ， 是 一种十分 常见但治 疗困 难 的综合征 … 。在 ２ ０ １ ２国际严重脓毒 症和脓毒 症休克治 疗指 南（ Ｓ Ｓ Ｃ ） 中指出重度脓毒血症是 指脓 毒症伴有 器官 功能 障碍、 组织灌注不 良或低血 压。儿科 脓毒 症患 病率 高 ， 病死 率高 ， 治 疗费用 昂贵 ， 随着近年 来 医学研究 的新 进展 ， 连 续性 血液 净化
会 功能和精神衰退起到重要作用 ， 对慢性精神 分裂症 患者 的全 面康复起到积极作用 。
参 考 文 献
１ 骆红． 精神分裂 症与 生活 质量． 国外 医学 精 神病 学分 册 ， ２ ０ ０ ２ ， ２ ９：
１ ５ ６．
导者和帮助者 的责 任。慢性 精神 分裂 症是精 神残 疾 的主要 类
２ 杨秋兰 ， 侯峰 ， 李 荣琴． 社会 生活技 能训练对慢性精 神分裂症患 者社 会功能恢复的作用． 中国临床康复 ， ２ ０ ０ ４ ， ８ ： １ ６ ３ ２ ． ３ 中国精神 科学 会主编 ． 中 国精 神障 碍分类 与诊 断标准． 第 ３版 ． 济 南： 山东科学技术出版社 ， ２ ０ ０ １ ． ７ ７ － ７ ８ ． ４ 李小妹 主 编． 护理 学 导 论． 第 １版． 长沙： 湖 南 科学 技术 出版 社 ，
连续性血液净化对严重脓毒症患者的治疗作用
（， ２ ）ａｄｃｎｒｌ ｒｕ （ ２ ） ｎｔｏｇ ｕ ｓ ｔ Ｐ Ｃ Ｅ１ＳＯ ， ｅｔ ｔ ｉ ２ ａｓ ｃｍ ｌ ａ ｏ ａ ，ｈ－ ／＝ ７ ｎ ｏｔ ｏｐ ｎ＝ ６ ．Ｉ ｒ ｐ ，ｈ Ａ Ａ Ｈ Ｉ Ｃｒ ｄ ａ ｒｅ ｎ ８ｄｙ ， ｏ ｐ ｃｔｎｒｔ ｅ ７ ｏｇ ｗ ｏ ｅ ｅ ｈａ ｉ ｉ ｅ
ｔ ａｍｅ ｔ ｄｃ ｍｐ ｒｄ ｒ ｔ ｎ ｏ ａｅ ．Ｒｅｕ ｔ Ｃ ｍｐ ｒｄ ｗｔ ｏ ｔ ｌｇｏ ｐ，ｍｅ Ｐ ＨＥ Ｉ ｃ ｒ ，ｔｅｒｔ ｆ ｌｐｅｏｇｎ ｆｉ ｅ ｎ ａ ｓ ｌｓ ｏ ａｅ ｈｃ ｎｒ ｒｕ ｉ ｏ ｎ ａ Ａ ＡＣ ｓｏｅ ｈ ａｅｏ ｔ ｌ ｒａ ａｌ Ｉ ｍｕ ｉ —
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ｓａ ｎ Ｉ ｔｙ ｉ ＣＵ ｄ ｔｅ ｕ ｅ ｔｍｅ ｏ ｒ ａ￣ ｎ ａ Ｍ ｎ ｒ ｈ ｒｅ ｎ ａ ｈ ｓ ｉ ｆｂ ｔ ｇ ｍ ｃ ｅ ｗｅ ｓ ｏ ｔｎ．ｅ ｅ ｆ ｔｌｔ ｏ ８ ｄ ｙ ｅ ｅａ ｅ ｅ ｅ ｓ ａ ａａｉｙ ｆ ｒ２ ａ ｓ ｄ ｃｒ ｓ ｄ． Ｃｏ ｌｓｉｎｓ ｎｃｕ ｏ ，｝ ＩＩ ＇ｅ
连续血液净化治疗小儿严重脓毒症的临床疗效分析
China &Foreign Medical Treatment中外医疗DOI:10.16662/ki.1674-0742.2021.28.029连续血液净化治疗小儿严重脓毒症的临床疗效分析赵中秀,齐共健徐州市儿童医院PICU,江苏徐州221000[摘要]目的探讨连续血液净化(CBP)治疗小儿严重脓毒症的临床疗效。
方法方便选取该院2017年1月—2020年12月收治的78例小儿严重脓毒症患儿,采用随机数表法将其分成两组,各39例。
对照组采用常规治疗,观察组在此基础上采用CBP 治疗,比较两组患儿的预后、治疗情况、治疗前后的炎性因子、细胞免疫功能变化和并发症发生率。
结果观察组治疗10d 的生存率(97.44%)与对照组(89.74%)比较,差异无统计学意义(P>0.05),观察组治疗20d 的生存率(92.31%)、治疗28d 的生存率(84.62%)高于对照组的(71.79%、64.86%),差异有统计学意义(χ2=5.571、5.278,P<0.05);观察组机械通气时间(7.03±3.49)d、重症监护室(ICU)入住时间(11.36±3.78)d 短于对照组的(9.47±3.68)d、(15.72±4.15)d,差异有统计学意义(t=3.004、4.851,P<0.05);治疗后,观察组的PCIS 评分高于对照组,差异有统计学意义(t=2.245,P<0.05);观察组肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、C 反应蛋白(CRP)均低于对照组,差异有统计学意义(t=7.372、4.581、2.985,P<0.05);观察组的T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组,差异有统计学意义(t=6.484、5.577、2.648,P<0.05);观察组并发症发生率(23.08%)低于对照组(46.15%),差异有统计学意义(χ2=4.588,P<0.05)。
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＜0.5,≥12h
＜0.3,≥24h或无尿≥12h
持续急性肾衰，肾功能丧失＞4周
终末期肾病（ESRD）肾功能丧失＞3月
CBP治疗儿童严重脓毒症
三、时机的选择
急性肾损伤分级的“AKIN”诊断标准
分期
1
血清肌酐标准
尿量标准ml/kg· h
＜0.5,≥6h
增加0.3mg/dl或≥150% -200%（基础值）
CBP治疗儿童严重脓毒症
三、时机的选择
急性肾功能障碍的“RIFILE”分级标准
分期
危险（Risk）
血清肌酐、GFR标准
增加1.5倍或GFR下降＞25%
尿量标准ml/kg· h
＜0.5,≥6h
损伤（Injury） 增加2倍或GFR下降＞50%
衰竭（Failure） 增加3倍或GFR下降＞75% 丧失（Loss）
脓毒症休克
脓毒性休克（Septic Shock）定义： 脓毒症合并循环功能障碍
急性肾损伤
急性肾损伤（AKI）定义：
出现下列任一情况：①48h内血清肌酐（Scr）升 高0.3mg/L(26.5umol/L)；② Scr较基础值升高 1.5倍；③尿量少于0.5ml/(kg· h)，连续6h
脓毒性肾损伤（Sepsis AKI）定义： 脓毒症合并AKI
连续性血液净化治疗 儿童严重脓毒症的专家共识解读
四川大学华西第二医院
孙小妹
脓毒症
脓毒症（Sepsis）定义： 是由感染（确诊或疑似）导致的全身性炎症反应 综合症（SIRS）
严重脓毒症
严重脓毒症（Severe Sepsis）定义： 脓毒症患儿出现下列任何一种情况：⑴循环功能 障碍；⑵急性呼吸窘迫综合症；⑶两个或以上器 官功能障碍
2008拯救严重脓毒症运动指南推荐：严重脓毒症
伴无尿/ 严重少尿患儿在发展成严重液体超负之
前实施CBP
CBP治疗儿童严重脓毒症
四、儿童CBP禁忌症：没有绝对禁忌症
CBP的方法及技术
一、治疗模式
1、CVVH：持续血液滤过
以对流原理持续清除体内水分及中小分子溶质，
并补充与细胞外液相似的电解质溶液
2、CVVHDF：持续血液透析联合持续血液滤过
连续血液净化
连续血液净化（Continous Blood Purification,
CBP)：又称连续性肾脏替代治（continous renal
replacement therpay,CRRT)，是所有连续、缓慢
经体外循环和滤器清除水分和溶质的治疗方式的
总称
CBP治疗儿童严重脓毒症
一、 CBP治疗儿童严重脓毒症原理：
CBP的方法及技术
四、抗凝
普通肝素
低分子肝素
局部枸橼酸盐抗凝：代谢性碱中毒、严重低氧血症、严重
肝功能损伤、休克伴低灌注禁用此法
无肝素治疗
CBP的方法及技术
五、CBP过程中抗生素的应用
利奈唑胺、美平、罗氏芬不需调整剂量
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
泰能CBP要加量，保持谷浓度2mg/L，对耐药株要增加1次剂量
哌拉西林他唑巴坦CVVH期间不需要加量，只有在CVVHDF，且
以弥散、对流、吸附为主， 弥散清除小分子如水、电解质、肌酐、尿素氮等； 对流主要清除大分子物质如细胞因子、炎症介质，也包括 上述小分子物质； 吸附能够清除大分子物质
CBP治疗儿童严重脓毒症
二、治疗指征
1、脓毒性AKI
2、严重脓毒症合并ARDS、肝功能衰竭、脑水肿
3、严重脓毒症液体复苏过程中，如果出现液体超负荷， 临床表现为：肝脏进一步增大、肺部湿啰音增多或新出现 湿啰音；或液体超负荷超过10%时 {液体超负荷%＝（液体 入量-液体出量）/（入住PICU时体重）×100%
2
3
增加＞200%-300% （基础值）
＜0.5,≥12h
增加＞200%-300% （基础值）或≥40mg/L或急性上升≥ 5mg/L ＜0.3,≥24h或无尿≥12h
CBP治疗儿童严重脓毒症
三、时机的选择
国际一致公认：脓毒性AKI时，在RIFILE 的损伤
（injury）阶段或AKIN的2期就应开始CBP治疗
是相对耐药细菌如铜绿假单胞菌是才考虑加量，加量时推荐
单用哌拉西林
滤器膜面积以不超过患儿体表面积为宜；体外循环回路中的容量不应超过患儿血容量的10%
CBP的方法及技术
三、预冲液 预冲液的选择根据患儿体重、病情和循环血路的容量决定
体重＜3kg ，用全血预冲 体外循环回路容量大于患儿血容量的10%，用全血预冲 体重在3-15kg，多选择白蛋白、新鲜冰冻血浆或全血 体重大于15kg，可选择生理盐水或新鲜冰冻血浆、白蛋 白
CBP的方法及技术
二、滤器型号的选择
常用儿科CBP用滤器型号及参数
出厂商
金宝 金宝
产品型号
prismaflex M60 prismaflex M100
膜面积（m2） 预冲体积（ml） 对应的体重
0.6 0.9 0.3 0.7 93 152 26 52 ＞11kg ＞20kg ＞3kg ＞7kg
旭化成 AEF-03 旭化成 AEF-07
CBP治疗儿童严重脓毒症
二、治疗指征
4 、严重水、电解质、酸碱失衡
5 、临床考虑患者病情，或者实验室数值可由CBP治疗后
改善者
CBP治疗儿童严重脓毒症
二、治疗指征-讨论
目前国际上普遍认同CBP对合并急性肾损伤的脓毒症的治 疗效果 2008拯救严重脓毒症运动指南对CBP在儿童中的应用无推 荐等级，临床上可用于严重脓毒症伴无尿/严重少尿或液 体超负患儿，目前尚无有力证据支持CBP用于脓毒性AKI 以外的指征 2012美国斯坦福大学指出儿童CBP实施指征主要为危重症 患儿合并AKI和液体超负荷