木小一(3)班儿童免疫状况登记一览表

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附表3儿童免疫状况登记一览表一年级(4)

2007-3-23 2007-7-7 2007-4-2
余庆县小腮镇翠屏路城关一小金盆小区
2007-9-28 0710/30 2007-4-2 2006-8-24 2007-5-2
罗芝园高树刚周庆陆虎饶粤黔余家富韦泽民
朱雪松杨义军杨平安罗中平陈敏王明会张福莲任永林毛红毛红杨光生杨洪江陈亚军
2007-2-3 2012-11-6 2007-9-15 2013-7-20 2007-12-15 2009-6-5
≥3 ≥3
时代花园后坝组子营路229号中华中路23号1单元8号
2007-9-29 2007-11-13 2007-12-25 2011-11-24 2007-10-20 2007-11-24 2007-8-21 07.4.28 2007-6-13 2008-2-16
2007-8-11 2013-3-10 ######### 2008-2-23 2007-10-6 2008-4-2 2008-7-16 2009-3-9 2008-2-23 2007-6-2 2008-2-1 2008-5-3
2007-11-24 2007-12-29 2007-7-26 2007-9-1
2007-08-08 2007-08-17 2007-04-27 2007-07-18 2007-03-11 2007-07-21 2006-10-22 2007-12-10 2007-06-17 2007-6-8 2006-12-23 2007-08-03 2006-07-21 2006-11-07 2007-07-08 2007-02-06 2006-11-29 2007-02-25 2007-02-28
<3 <3 ≥3 <3 <3 <3 0

入托入学儿童免疫状况一览表

合计
入托、入学查验人员 _____________
登记者（填表人）张贻群
注：1.请在儿童已接种针次栏内划“√”，未接种栏划“×”。
________
填表时间
学儿童免疫状况一览表（学校或幼儿园用）（2013年）
城南中学-------学校（托儿所） ------------------------
百白破或白破百白破
儿童姓名
曾孟华曾婧杨海琪王童王明豪黄晨曦陈肖伟欧靖涵覃懿吴松泽蒋吉涛刘俊成黄瑶
蒋嘉琪
蒋俊豪刘于枫刘乙阳吕丰吉高宇涵张皓宇吴燕吴相辉韦东宏王悦陈洪静林苏琴陈思羽李明举李涵湘杜威姜鸿旅黎静
出生日期
2006年6月27 2007年2月10 2007年1月3 2007年1月29 2007年2月24 2007年7月27 2006年12月17 2006年12月19 2006年8月18 2007年4月20 2007年4月3 2006年5月19 2006年9月11 2005年11月26 2007年1月5 2007年2月8 2007年5月14 2007年6月5 2006年11月3 2007年5月28 2006年9月24 2006年12月2 2006年6月25 2006年9月27 2007年5月25 2007年6月2 2006年2月24 2006年10月20 2006年9月22 2006年12月21 2007年5月12 2007年4月10
年级班级
2019级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13

儿童免疫状况登记卡

1
2
2
3
3
4
水痘疫苗
1
百白破
1
麻腮疫苗
1
2
2
3
流感疫苗
1
4
2
白破
1
3
麻风疫苗
1
4
麻疹疫苗
1
5
麻腮风疫苗
1
腮腺炎疫苗
1
乙脑(减毒)1Leabharlann 风疹疫苗12
流脑A
1
2
3
4
流脑A+C
1
2
A+C群流脑
结合疫苗
1
2
甲肝活苗
1
甲肝灭活
1
2
附件3:儿童免疫状况登记卡
基本情况
受种者编号
接种证号
发证单位
姓名
性别
血型
出生日期
户籍地址
登记日期
现住地址
固定电话
父亲姓名
移动电话
母亲姓名
移动电话
免疫接种情况
疫苗名称
剂次
接种时间
补录日期
补录人
疫苗名称
剂次
接种时间
补录日期
补录人
卡介苗
1
HIB疫苗
1
乙肝疫苗
1
2
2
3
3
4
脊灰疫苗
1
轮状病毒苗

大1班儿童免疫状况登记一览表

10.3.16 10.10.12 12.8.14 11.2.22 10.6.1 10.8.3
09.6.1 11.11.5 09.5.1 09.2.8 13.9.18 09.2.8
09.1.29 09.3.1
09.10.2 11.4.26 09.8.2
08.12.9 09.1.9
09.3.10 09.4.10 10.5.11
附表3-1
入学、入托儿童免疫状况登记一览表（托幼机构用）________年
是否大于3 岁 (1= 是, 0= 否) 入托、入学时是否有接种证 (1= 是, 0= 儿童家长是否同意补
儿童入学、入托时及补种后免疫状况登记结果
脊灰疫苗
儿童姓出生日家长姓名名期
住址
年级班级
09.6.16 09.7.14 09.11.17 10.3.5
11.5.17 09.11.1710.8.3
三江口镇白云村大（1）是发玉村发玉村发玉村坪上村大（1）是大（1）是大（1）是大（1）是
09.3.24 09.4.24 09.5.24 13.1.24 09.4.24 09.5.24 09.6.24 10.9.24 09.9.24 10.8.24 09.1.24 09.2.24 09.7.24 09.9.24 11.1.24 09.10.2410.2.24 12.1.24 10.7.24 09.10.2009.11.24 10.1.12 14.3.26 09.11.24 10.1.12 10.2.23 11.6.10 10.2.23 10.3.23 10.5.3 10.2.23 10.3.23 10.5.3 11.8.10 10.9.23 09.8.19 09.10.20 10.2.23 10.4.20 11.12.6 10.2.23 10.6.21 12.9.27 09.12.22 10.2.23 10.5.3 10.8.3 12.1.17 10.9.23 10.12.28 11.5.15

健康状况信息登记表(儿童版)

填报人姓名:身份证号码:
填报人是否是儿童的监护人?口是口否填报日期:
2.口近距离接触过新冠肺炎病人或疑似病人(日期: )
3.口近距离接触过观察期的新冠病人(日期: )
4.口近距离接触过从外地回来未满14天的人(日期: )
5.口无上述情形
儿童目前健康状况(可多选):
口发热口咳嗽口流涕口咽痛口咳痰口胸痛口肌肉酸痛关节痛口气促口腹泻口乏力口结膜充血口畏寒口无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的切后果及法律责任。
健康状况信息登记表(儿童版)姓ຫໍສະໝຸດ :性别:口男口女年龄:
班级:
监护人电话:
现居住(暂住)地址：
户籍地址:山西省稷山县清河镇南辛庄村第一居民组
返园前14天是否离并:口是口否
目的地:
是否隔离满14天:口是口否
返园前14天是否有发热:口是口否
最近2周是否有过以下情况:
1.口发热:口是口否，如有发热，请出示医院相关就诊证明。

儿童免疫状况登记一览表一年级

2006/8/24 2006/9/24 2006/10/24 2010/8/7 2006/9/24 2006/10/24 2013/5/16 2007/4/26 2008/5/7
2007/9/8 2007/10/13 2007/11/24
2007/10/13 2007/10/24 2007/12/29
附表3-2
家长姓名
儿童姓名
出生日期
本栏填写请参照备注3（填写0、<3 、≥3）
住址
任明忠陈军
刘小青梁恒彭兵
胡永江鄢忠林周兴和
岳俊肖林祥
马杰李军罗忠学刘再吉李显华田景华张修正张树国
任星霖
2007/08/08
余庆白泥镇子营
陈苇
2007/08/17 <3 余庆白泥镇子营
刘芷吟
一（4）是
2007/9/4 2007/10/4 2007/11/4 2011/9/8 2007/10/4 2007/11/4 2013/7/4 2008/3/4 2009/1/4 2007/6/8
一（4）是
2007/4/1 2007/5/12 2007/6/16 2011/1/6 2007/4/1 2007/6/16 2012/12/28 2007/8/25 2008/7/19 2006/12/23
朱雪松杨义军杨平安
余宇学韦东林朱锐晗杨晨曦杨浩然
2007/08/17
香港路教师新村
≥3
2007/02/12
香港路教师新村
<3
2007/8/8
中华中路23号5单元12号
<3
2007/5/25
中华中路工商局宿舍
≥3

儿童基础免疫表格

附件一计划免疫接种程序表附件二当阳市入托入学儿童预防接种证查验登记表登记验证人签字: 登记验证日期: 年月日复验时间: 年月日- 2 -附件三当阳市入托儿童补证及基础免疫补种人数汇总表报告人：报告时间：年月日- 3 -附件四当阳市入托儿童加强免疫补种人数汇总表报告人：报告时间：年月日- 4 -附件五当阳市入学儿童补证及基础免疫补种人数汇总表报告单位（盖章）：报告人：报告时间：年月日- 5 -附件六当阳市入学儿童加强免疫补种人数汇总表报告单位（盖章）：报告人：报告时间：年月日- 6 -附件七当阳市入托入学儿童免疫规划疫苗补种针(剂)次统计汇总表报告单位（盖章）：报告人：报告时间：年月日- 7 -附件八当阳市入托儿童查验预防接种证情况汇总表报告人: 报告时间: 年月日- 8 -附件九当阳市入学儿童查验预防接种证情况汇总表报告单位(盖章):- 9 -附件十当阳市入托入学儿童补证/补种通知单(存根) 姓名：班级：需补办接种证/补种疫苗。

通知时间：年月日家长签字：当阳市入托入学儿童补证/补种通知单新生家长：您好！根据《中华人民共和国传染病防治》和《疫苗流通与预防接种管理条例》规定，国家对儿童实行预防接种证制度。

预防接种证是儿童免疫接种的记录凭证，每个儿童都应当按照国家规定建证并接受预防接种，完成国家免疫程序所规定的疫苗针次。

凡入学新生必须凭预防接种证入学、入园、入托，您的孩子因缺预防接种证/预防接种记录不全，特通知您：持本通知于年月日前带您孩子到预防接种门诊（点）补办接种证或补种疫苗，并反馈单上交学校。

谢谢您的配合！学校名称（盖章）年月日。

入托、入学儿童预防接种情况登记表

编编号儿童姓名父亲姓名母亲姓名出生日期现住址联系电话接种证有无乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗12341234白破疫苗含麻疹成分疫苗123a群流脑疫苗12ac群流脑疫苗34乙脑疫苗1234甲肝疫苗是否需补种备注
表1 省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表
托幼机构（学校）名称：(盖章) 班主任电话：年级及班级：
编
号
儿童
姓名
父亲姓名
母亲姓名
出生
日期
现住址
联系电话
接种证
有/无
乙肝疫苗
卡介苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
含麻疹成分疫苗
A群流
脑疫苗
A+C群流
脑疫苗
乙脑疫苗*
甲肝
疫苗
是否
需补种**
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
1234源自1234
备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。②*减毒活疫苗仅填写第1、3列 ③**如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。
查验人填表日期年月日

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入学、入托儿童免疫状况登记一览表（小学校用） 2014年
入学、入托儿童免疫状况登记一览表（小学校用） 2014年
入学、入托儿童免疫状况登记一览表（小学校用） 2014年
注：1、每年9月新生入学时及每次补种后，查验老师须将儿童预防接种证（卡）接种记录填写到各苗的相应栏内；要填写年、月、日，如脊灰疫苗接种证记录为：2007年1月12日，填写本表为07.1.12
2、百白破＋白破栏：百白破和白破的接种记录均可填写，填满3针就可，多余针次不用填写。

3、流脑A+C首针次接种日期到入学时已满3年栏：计算流脑A+C 1栏中登记的日期与入学日期的时间间隔，已满3年填“1”，不满3年填“0”。

入托、入学查验人员 _____________ 登记者 _____________。