急诊医生如何合理应用GPⅡb Ⅲa抑制剂？-沈珠军
我院急诊抗茵药物常规使用的合理性分析
３ ． ２ 静 脉 给药 的合 理性
Ⅲ类 为速效抑 菌剂 ， 如四环素 、 林 可霉 素 、 氯 霉素 与大环内酯类等。 Ⅳ类是慢效抑菌剂 ， 如磺胺类 。 Ｉ 类和 Ⅱ 类合用常可获得增强作用 ，如 Ｂ 一 内 酰胺类联用氨基糖 苷类 ； Ｉ 类和 Ⅲ类合用则可 能 出现疗 效拮抗作 用 ，如大 环 内酯 联用 Ｂ 一 内酰胺 类， 因为速效抑菌剂使细菌迅速处于静止状态 ， 使 繁殖期杀菌剂不能发挥繁殖期杀 菌作用 而疗效 降 低， 但现在临床实践证明新型大环内酯（ 如阿奇霉素） 联用 Ｂ 一 内酰胺类 ， 有很好 的协 同作用 ， 克拉霉素 联 用阿莫西林治疗 Ｈ Ｐ 也疗效肯定 ； 而其他类合用 多 出现相加和无关作用 ，如氨基糖 苷类联用大环 内 酯类 ； 同时应注意 ， 作用机制相 同的同一类药物联 用疗效并不增强 ，有 的产生拮抗作用 ，如大环 内 酯、 林 可霉素 、 氯霉素类 ， 因竞争 细菌 同一靶位 而 出现拮抗作用 ， 甚至可能增加毒性 ， 如氨基糖苷类 间彼此联用或与万古霉素联用。综上 ， 统计分析得 出我 院抗菌药物联用 ， 基本 为合理联用 。 ３ ． ４ 口服 给 药 的准 确性 我院急诊 口服抗菌药物 占据抗菌药物使 用 的 ３ ２ ． ６ ７ ％， 其 中有 １ ． ７ ４ ％用 法用量 不正 确 。例 如 ： 头孢 克 污胶 囊 ， ４ ０ ０ ｍ ｇ ／ 次， ３ 次／ 日（ 成人 常用量应 为１ ０ ０ — ２ ０ ０ ｍ ｇ ／ 次， ２次／ 日） ； 阿奇霉 素２ ５ ０ ｍ ｇ ／ 次， ２次／ 日 （ 成人 常用量 应 为 ５ ０ ０ ｍ ｇ ／ 次， １ 次／ 日； 或 １ 次／ 日， 首剂 ５ ０ ０ ｍ ｇ ， 之后 ２ ５ ０ ｍ ｇ ／ 次） 等， 有 时 是 因为医生输入时的手误 ， 之前 已对病人交代清楚 ，
血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa拮抗剂在冠状动脉介入治疗中的应用
结果已预示AMI支架植入辅助Abc治疗有好处， 改变了室壁的局部运动，减少死亡/MI/急症 血管再形成(30天时2% 对9%)。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用
二、GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂与支架
Abc本身或支架植入合用Abc 在PCI中都 有较高的疗效。 PTCA也会由于Abc 而获得益处。 由于支架植入比单纯PTCA非MI率高，应 用Abc 可防止它的发生，尤其是对那些 老年、心功能差或合并糖尿病的病人。 支架和PTCA等PCI都应重视抗血小板治疗。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用
一、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与PTCA
6个月死亡/MI/血管再成形率
EPIC研究：阿西单抗－27%，安慰剂－35% CAPTURE研究：阿西单抗－31%，安慰剂－ 30.8%； EPILOG研究：22.8%(阿西单抗)对25.8%(安 慰剂)，p=0.07。
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用
三、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂与AMI介入治疗
EPIC：观察直接或补救PTCA的病人，Abc 弹丸注射＋输注可有效地减少病人1和6 个月心肌缺血事件。 RAPPORT：评价了Abc用于MI病人行PTCA 的辅助治疗。Abc采用标准的体重调节方 式弹丸注射，然后输注12h，肝素维持 ACT≥300s。
12
15.3
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在冠 状动脉介入治疗中的应用
二、GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂与支架
一些临床观察已发现支架植入如果 合用Abciximab ，可以降低冠状动 脉事件的发生率，然而远期效果还 需进一步观察。
急诊常用药物的使用
急诊常用药物的使用1.心血管药物：-高血压急症常用药物包括氨茶碱、硝普钠、硝酸甘油，可以通过扩张血管、降低血压。
-心律失常药物包括利多卡因、胺碘酮，可用于恢复正常心律或控制心律失常。
-心功能不全药物常用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、洋地黄类药物。
2.呼吸系统药物：-支气管扩张剂常用于哮喘、慢性阻塞性肺病急性发作，如沙丁胺醇、异丙托溴铵。
-抗菌药物对于急性呼吸道感染等可以使用头孢菌素类、青霉素类等抗生素。
3.消化系统药物：-消化系统溃疡常用抑酸药物包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂，如奥美拉唑、雷尼替丁。
-用于腹泻的药物，如双氧水化铝凝胶，可以改善肠道蠕动，减轻腹泻症状。
4.疼痛药物：-急性疼痛常用止痛药、镇痛药，如吗啡、扑热息痛等。
-骨折、关节脱位等外伤疼痛可用冰敷、局部麻醉药物。
5.中毒抢救药物：-酒精中毒患者常用硫辛酸钠、丙戊酸、维生素B1等药物。
-药物中毒抢救一般使用洗胃药物、解毒剂、保肝药等。
6.血液系统药物：-对治疗贫血等血液系统疾病常用的药物包括补铁制剂、血红蛋白合成促进剂等。
7.急救用药：-急救用药物如肾上腺素、异丙肾上腺素、乙酰胆碱等可用于抢救心脑血管疾病、哮喘、过敏性休克等。
总之，在急诊过程中，合理且正确使用常用药物对于救治患者、缓解症状至关重要。
然而，使用药物必须根据患者的具体情况、病因进行选择，并遵循医生的嘱托和指导。
当前，各种药物的适应证、用法用量、不良反应、禁忌症等均已有明确指南和规则，在医生指导下用药是最佳选择。
因此，对于非专业人士来说，尽量避免自行使用急诊药物，及时就诊并告知医生相关情况将是更明智的选择。
急诊抢救药物使用说明
急诊抢救药物使用说明2011-11-16 10:40阅读：4201 来源：爱爱医责任编辑：刘坤[导读] 1 肾上腺素作用机制及-受体激动剂，增加体循环血管阻力和动脉血压，增加心脏的自律性和心肌收缩力，使心率加快，心肌需氧量增加。
在CPR中可增加心肌和脑的血流，增加灌注压。
适用于室颤/无脉性室速、停搏及PEA。
用法1mg IV，每3-5分钟用一次。
气管导管内1 肾上腺素作用机制α及β-受体激动剂，增加体循环血管阻力和动脉血压，增加心脏的自律性和心肌收缩力，使心率加快，心肌需氧量增加。
在CPR中可增加心肌和脑的血流，增加灌注压。
适用于室颤/无脉性室速、停搏及PEA。
用法1mg IV，每3-5分钟用一次。
气管导管内用2-2.5mg。
注意事项可出现心悸、头痛、血压升高等副作用，勿与碱性溶液如碳酸氢钠等合用。
2 利多卡因作用机制钠离子阻断剂，抑制室性异位节律，提高室颤阈值。
适用于室颤、室速等室性心律失常。
用法1-1.5mg/kgIV，每5-10分钟可重复半量，总量3mg/kg，再以1-4mg/min （30-50ug/kg/分）作静滴维持。
注意事项可抑制中枢神经系统，肝功能异常时宜减量，不建议在急性心梗时例行性使用以预防室性心律失常。
3 阿托品作用机制副交感阻滞剂。
可增加窦房结的频率，改善房室传导，使停搏的心脏复跳。
用于症状性心动过缓、停搏/心室停搏以及PEA频率过慢时。
用法0.5mgIV每3-5分钟，停搏和PEA时用1mgIV，每3-5分钟一次，总量2-3mg即0.03-0.04mg/kg。
注意事项可增加心肌的氧耗，导致室速或室颤，对结下阻滞效果较差。
4 异丙肾上腺素作用机制β-肾上腺素受体激动剂。
对心脏有兴奋作用，能增加心肌的氧耗、心输出量。
用于尖端扭转性室速起搏前的临时过渡，症状性心动过缓阿托品与多巴酚酊胺无效而又暂时无法获得TCP时临时过渡。
用法2-10ug/min静滴，根据心率和节律调节注意事项对于缺血性心脏疾病、充血性心衰、心室功能不全者可加重缺血和心律失常，提倡小剂量使用，否则易致心肌氧耗增加，梗塞范围增大以及引起恶性室性心律失常。
抢救医生用药方案
抢救医生用药方案抢救的目的是尽快恢复病人的心脏、呼吸、血压等生命体征，保证其生命安全。
在抢救病人时，药物的使用是非常重要的。
下面介绍抢救医生常用的药物及其使用方案。
心脏骤停肾上腺素肾上腺素是一种儿茶酚胺类药物，能增加心肌收缩力和加快心率，同时扩张支气管和血管。
在心脏骤停时，肾上腺素能够提高心肌收缩力和心率，维持心脏循环。
使用方法：肾上腺素静脉注射，剂量为1mg，可间隔3-5分钟逐渐加大剂量，最大用量为10mg。
乌司他丁乌司他丁是一种钙拮抗剂，主要作用是抑制心肌细胞内钙离子流入，降低心肌收缩力和心率。
在心脏骤停时，乌司他丁能够缓解心肌收缩力过强引起的心律失常，以及防止再次发生心脏骤停。
使用方法：乌司他丁静脉注射，剂量为6mg，可间隔3-5分钟逐渐加大剂量，最大用量为24mg。
胺碘酮胺碘酮是一种抗心律失常药物，能够抑制心肌细胞内钠离子流入，延长心肌细胞复极时间，防止心律失常。
在心脏骤停时，胺碘酮能够预防心室颤动和心室扑动。
使用方法：胺碘酮静脉注射，剂量为300mg，可以再次注射150mg。
呼吸骤停氧气氧气是人体必需的气体，能够维持身体的正常代谢和生理功能。
在呼吸骤停时，氧气能够维持呼吸和身体的代谢，保证病人的生命安全。
使用方法：氧气鼻导管或面罩给氧，流量为5-15L/min。
去甲肾上腺素去甲肾上腺素是一种儿茶酚胺类药物，能够扩张支气管和血管，增加呼吸和循环的供氧量。
在呼吸骤停时，去甲肾上腺素能够提高呼吸和循环供氧量，维持病人的生命体征。
使用方法：去甲肾上腺素静脉注射，剂量为0.1-0.3ug/kg/min，可逐渐加大剂量。
低血压多巴胺多巴胺是一种多巴胺受体激动剂，能够扩张血管和增加心脏输出量，提高血压。
在低血压时，多巴胺能够提高血压，维持生命体征。
但是注意，高剂量多巴胺可能导致心律失常。
使用方法：多巴胺静脉注射，剂量为3-10ug/kg/min。
压力素压力素是一种抗利尿激素，能够促进血管收缩，增加体液保留，提高血压。
血小板糖蛋白iibiiia受体拮抗剂在介入非介入患者中的应用
•DM=diabetes mellitus. •Cannon, Braunwald. Heart Disease. 2001.
Early invasive Rx
血小板糖蛋白iibiiia受体拮抗剂在介 入非介入患者中的应用
•Benefit of GP IIb/IIIa Blockade in ACS •Meta-Analysis of Six Major Trials (31,402 Patients)
w UA/NSTEMI的高危患者行PCI，应给予静脉内GPIIb/IIIa 拮抗剂（ I/A ）
w 对于选择保守策略的UA/NSTEMI患者，可应用依替巴肽 或替罗非班进行抗凝治疗（Ⅱb/B）
w 阿昔单抗不应当应用于不准备行PCI的患者（Ⅲ/A）
血小板糖蛋白iibiiia受体拮抗剂在介 入非介入患者中的应用
•EPIC •CAPTURE •RESTORE •RAPPORT •EPISTENT •ERASER •EPILOG •ISAR-2 •ADMIRAL •CADILLAC-S •CADILLAC-P •Petronio •Tamburino •ESPRIT •Overall
•1997 •1997 •1998 •1998 •1999 •1999 •1999 •2000 •2001 •2002 •2002 •2002 •2002 •2002
•Anti GPIIb/IIIa
better
血小板糖蛋白iibiiia受体拮抗剂在介 入非介入患者中的应用
GP IIb/IIIa Inhibitors in UA/NSTEMI:
Death or MI at 30 Days
•Study (n)
•Placebo •IV GP IIb/IIIa
血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂及其临床应用
血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂及其临床应用
安广宇;王兆钺;阮长耿
【期刊名称】《国外医学：内科学分册》
【年(卷),期】2000(27)8
【摘要】血小板糖蛋白Ⅱb Ⅲa(GPⅡb Ⅲa)受体拮抗剂抑制血小板聚集的共同途
径 ,是强力、高效和特异的抗血小板药物。
GPⅡb Ⅲa拮抗剂能使PTCA术后缺血并发症发生率明显降低 ,使急性冠脉综合征死亡率、致命性心肌梗死及需再次急诊血管重建术的比率下降。
是缺血性心脏病患者的有效治疗药物。
【总页数】4页(P327-329)
【关键词】血小板糖蛋白;纤维蛋白原;受体拮抗剂;临床应用
【作者】安广宇;王兆钺;阮长耿
【作者单位】苏州医学院附属第一医院江苏省血液研究所
【正文语种】中文
【中图分类】R973.2;R972
【相关文献】
1.血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在急性冠状动脉综合征中的临床应用 [J], 韩俊平;杜荣品;刘坤申
2.血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂在治疗不稳定型心绞痛中的作用 [J], 俞晓薇
3.国内血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂临床应用 [J], 曹世红
4.血小板膜糖蛋白受体拮抗剂及临床应用新进展 [J], 王蕾
5.血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂及在冠心病临床应用的研究进展 [J], 田建伟;刘朝中;江一清
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常见急救药物的临床应用
运动神经系统
神经纤维和突触
传出神经系统
胆碱能神经
交感神经、副交感神经的节前纤维 运动神经、全部副交感神经的节后纤维 极少数交感神经的节后纤维（汗腺、骨骼肌 血管舒张神经）
去甲肾上腺素能神经
交感神经节后纤维
交感神经介质和受体
肾上腺髓质-----肾上腺素
注意事项
心率减慢 长时间使用加重组织缺氧，可导致肾功能衰竭、酸中
毒 药液外漏可引起局部组织坏死 使子宫血管收缩，血流减少，导致胎儿缺氧，孕妇权 衡利弊
异丙肾上腺素
药理机制：兴奋β受体 适应症：阿托品无效的严重房室传导阻滞，支 气管哮喘
用法用量：1mg+5%GS 500mL 0.5-2ug/min起， 维持至心率60-70次/分而不出现室早
注意事项：用药前必须先纠正低血容量
多巴酚丁胺
药理机制：选择性β1受体兴奋剂
适应症：各种急慢性心力衰竭、心源性休克、 术后低血压等 用法用量：静脉滴注，2.5－10ug/㎏.min
注意事项
用药前先纠正低血容量 肥厚梗阻型心肌病、重度主动脉瓣狭窄不宜使用 房颤患者使用本药前应先给予洋地黄类药物 持续用药24hr可产生耐药性，加大剂量或停药后可
抗心衰药
洋地黄
硝酸甘油 吗啡
洋地黄
药理机制：抑制Na+-K+ ATP酶；抑制心脏 传导系统；兴奋迷走神经；减少Na+重吸 收抑制肾素分泌
适应症：各种急慢性心功能不全、室上性 心动过速、房颤、房扑等 用法用量
西地兰：首次0.4-0.8mg静推，以后每2～4小 时0.2-0.4mg，总量1-1.6mg；儿童2040ug/(kg·d)，分1～2次给药 地高辛：0.125-0.25mg/天起始并维持
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急诊医生如何合理应用
/受体抑制剂GPIIb/IIIa
北京协和医院心内科
沈珠军
ACS 患者发病24小时即面临高死亡风险
STEMI NSTEMI
2-30日（%）2-30日期死亡率26%
14%
早24h
24h STEMI 患者中，在首个30
天中NSTEMI 患者中，在首个天中天中，
26%的死亡或再梗发生于24h 内；30天中，14%的死亡或再梗发生于24h 内
心肌梗死发生后医疗系统快速启动重点是对患者尽快实施再灌注治疗
2013 ACCF/AHA STEMI 指南：强调“总缺血时间”的概念以尽快开通罪犯血管血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管
总缺血时间as soon as possible 总缺时间
患者相关延迟转运时间D2B ，D2N 时间出现症状
急救系统医院•快速启动•EMS 人员在初次接触患者后做12导联ECG •FMC-•患者教育
•识别心肌梗死症状
•直接将患者转运至可行PCI 医院，FMC 器械目标时间<90分钟
•快速将患者从不能行PCI 医院转运至可行PCI 医院，
FMC-器械目标时间<120服用阿司匹林、硝酸甘油
•联系急救系统械标时分钟
FMC: first medical contact
总缺血时间：每一分钟都有意义
总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%
12
11
10
9
率（%）8
7
6
1年死亡5
4
3
060120180240300360
2
1
01994-2001年，共入选1791例行直接PCI 的STEMI 患者。
入选标准：症状发生6小时内，或6-24小
时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛总缺血时间（分钟）
时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、
ST 段持续抬高或再抬高）
溶栓
9.511.5
溶栓
在首诊医院行直接PCI
5.6
6.9转诊行直接PCI
EMS DIDO
转运时间
D2B/D2N
7.57.7
2.6
DIDO时间小于30分钟提高生存率DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关
DIDO时间(分钟) 死亡率（%）校正OR(95%CI)
≤30 43/1600 (2.7) 1.0
31-60 192/4841 (4.0) 1.34(0.96-1.86)
61-90 146/3013 (4.9) 1.41(0.96-2.06)
>90 430/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54)
0.5 1.0 3.0
2.0
校正()
OR(95% CI)
回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者
再灌注治疗决策
时间就是生命时间就是心肌
时间就是生命，时间就是心肌
STEMI欲行再灌注治疗患者
初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*
DIDO时间≤30分钟
至导管室行直接PCI
FMC-器械时间≤90分钟
I 至导管室行直接PCI若FMC-器械时间>120分钟，
（推荐I, 证据级别A）FMC-器械时间越快
越好，且≤120分钟
（推荐I, 证据级B）30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B）
再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院IIa,3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗
IIa,
冠脉造影诊断
(推荐IIa, 证据级别B)(推荐IIa, 证据级别B)药物治疗PCI CABG
*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间
DIDO: door-in–door-out
2013 ACCF/AHA STEMI指南：行直接PCI患者抗血小板治疗：GP IIb/IIIa受体拮抗剂
小板治疗GP IIb/IIIa
静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂与UFH联用推荐类别证据级别GP IIb/IIIa
•阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注，随后0.125
IIa A mcg/kg/min(最大10 mcg/min)维持
•替罗非班：25-mcg/kg 静脉推注，随后0.15
IIa B mcg/kg/min维持
CrCl<30ml/min
在CrCl<30 ml/min患者，剂量减半
•依替巴肽：（两次推注）：180-mcg/kg 静脉推注，
后2 mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首IIa B 次推注后10分钟
在CrCl<50 ml/min患者，剂量减半
避免在透析患者中使用
•在导管室前给予静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂IIb B
•冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注IIb B
2012 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南：早期院内治疗
推荐流程(I 和IIa 级)
可能或确诊为UA/NSTEMI
阿司匹林（I ，A ）选择治疗策略
初始保守治疗或未知
有创性治疗
初始抗凝治疗（初始抗凝治疗（I ，A ）可接受的选择包括●普通肝素或依诺肝素（I ，A ）●磺达肝素（I ，B ）
●依诺肝素或磺达肝素优于普通肝素（IIa ，B ）
I ，A ）可接受的选择包括●普通肝素或依诺肝素（I ，A ）●比伐卢定（I ，B ）●磺达肝素（I ，B ）
初始氯吡格雷或替格瑞洛治疗（I ，B ）
导管介入前：增加第二种抗血小板药物（I ，A ）●氯吡格雷或替格瑞洛（I ，B ）或●GP IIb/IIIa 抑制剂（I ，A ）
●IV （优先选择依替巴肽或替罗非班）
CABG ：PCI ：
药物治疗：
血管造影决定下一步治疗
阿司匹林维持治疗（I ，A ）
●氯吡格雷（I ，A ）
●或替格瑞洛、普拉格雷（I ，B ）●或GP IIb/IIIa 抑制剂（I ，A ）
药物治疗氯吡格雷或替格瑞洛，停用GP IIb/IIIa 抑制剂（I ，A ）
Journal of the American College of Cardiology.2012,60(7):[Epub ahead of print]
ACS 的抗栓治疗包括：抗凝和抗血小板的抗栓治疗包括抗凝和抗小板
血小板活化
阿司匹林
氯
斑块破裂氯吡格雷
血小板聚集
GPIIb/IIIa抑制剂
血栓形成
凝血酶生成
肝素
LMWH
CK 磺达肝癸钠
华法林
CK-MB
肌钙蛋白
冠脉闭塞
凝血酶活化
LMWH
肝素
抗栓药
再灌注治疗
( 溶栓\介入)
抗血小板药物分类及作用机理
GPIIb/IIIa受体抑制剂抑制血小板聚集的最后通路
凝血酶
ADP
TXA 2
5-羟色胺
肾上腺素PAR
胶原
抵克力得氯吡格雷
新型ADP 阻滞剂
阿司匹林
沙雷格酯
Vorapaxar
GP IIb/IIIa GPIIb/III 受体抑制剂腺苷
前列环素
潘生丁西洛他唑GP IIb/IIIa
GP IIb/IIIa 纤维蛋白原
GPIIb/IIIa受体抑制剂
AMP 潘生丁,西洛他唑
摄取
GP IIb/IIIa
血小板
ADP。