腹腔镜复杂类型胆囊切除术的分析体会
腹腔镜胆囊切除术应用体会
腹腔镜胆囊切除术应用体会腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy）是一种用腹腔镜检查和处理胆囊疾病（如胆囊结石）的技术。
与传统的手术相比，腹腔镜胆囊切除术具有切口小、恢复快、出血少等优点，因此得到了广泛的应用。
在我进行的医学实践中，腹腔镜胆囊切除术也得到了广泛的应用腹腔镜胆囊切除术的优势1.切口小：相较于传统手术，腹腔镜胆囊切除术只需在腹部做出小的切口即可完成手术。
2.出血少：手术所需的切口很小，因此手术时细小的血管被切断，出血量少，术后恢复更加快速，风险更小。
3.疼痛小：切口较小，相应的伤口也较小，不仅避免了疤痕，而且术后疼痛也更小。
4.恢复快：因为伤口小，创面小，所以患者能够更快地恢复，术后康复期短。
腹腔镜胆囊切除术的注意事项1.术前准备在手术前，医生需要先进行全面检查，了解患者的身体状况及需求。
同时，需要对患者的血液检查进行周密检测，确保手术的顺利进行。
2.术中操作腹腔镜胆囊切除术需要专业的操作和熟练的技术，医生需要仔细观察患者的身体状况，判断患者疼痛感觉及出血量，尽快完成手术。
3.术后护理手术完成后，患者需要接受特殊的护理，包括保持休息、饮食的合理安排、药物的正确使用等。
医生也需要随时关注患者恢复的状况，及时给予帮助和贴心的照顾。
应用体会在我进行的医学实践中，腹腔镜胆囊切除术得到了广泛的应用和好评。
相较于传统手术，腹腔镜胆囊切除术的安全性更高，摆脱了传统手术的创伤和疤痕。
同时，由于手术创伤小，因此恢复速度也更快，患者生活质量更好但是，在应用腹腔镜胆囊切除术的过程中，我们也需要注意一些细节问题。
例如，手术前必须认真做好检查，确定手术方案，患者部位清洁、手法严格规范，做到每个步骤都精确到位。
在术后，医生需要认真照顾患者，给予患者充足的休息和护理，帮助患者尽快恢复。
结论总的来说，腹腔镜胆囊切除术因其小创伤、速度快、风险小、术后恢复快等许多优势，得到了广泛的应用。
腹腔镜胆囊切除术的临床处理体会
腹腔镜胆囊切除术的临床处理体会腹腔镜胆囊切除术是一种常见的外科手术，用于治疗胆囊结石和胆囊炎等疾病。
本文将从手术准备、手术操作、术后护理等方面分析临床处理体会。
首先，在手术准备阶段，临床处理需要做好以下几个方面的准备。
首先是患者的详细了解和评估。
我们需要了解患者的病史、病情以及相关的检查结果，以确保手术的适应症。
其次是手术前期的准备工作。
这包括术前禁食禁水、清洁肠道等。
此外，我们还要为手术准备好所需的器械、药品等，确保手术顺利进行。
接下来是手术操作阶段。
在手术操作中，我们需要注意以下几个方面。
首先是正确的定位切口。
对于胆囊切除手术，在腹部正中线上开切口较为常见，也可以根据患者的具体情况进行调整。
然后是正确的解剖胆囊和胆囊管。
解剖时需要注意保护胆囊管和胰管等重要组织结构，避免损伤。
此外，我们还要注意术中出血的控制、减少腹腔内气体泄漏等。
手术操作结束后，我们需要进行术后的处理和护理。
首先是术后恢复室的护理。
在术后恢复室，我们需要密切监测患者的生命体征，及时处理患者可能出现的并发症和不适。
其次是术后饮食和活动的指导。
术后患者需遵循医嘱逐渐恢复饮食，避免过重和油腻食物。
此外，适当进行术后活动促进恢复，但需避免剧烈运动和提重物。
除了上述三个阶段的处理，临床处理还需要注意以下几个方面。
首先是团队协作。
腹腔镜胆囊切除术需要一个配合默契的团队合作，包括外科医生、麻醉医生、护士等。
大家要密切配合，共同完成手术任务。
其次是手术安全。
在手术操作中，我们需要严格遵守手术操作规范，确保手术的安全性和有效性。
再次是疼痛管理。
腹腔镜胆囊切除术后患者可能会出现不同程度的疼痛，我们需要根据患者的疼痛程度给予相应的镇痛治疗，以提高患者的手术体验和恢复效果。
总之，腹腔镜胆囊切除术是一种常见的外科手术，临床处理需要做好手术准备、手术操作、术后护理等多个方面的工作。
团队协作、手术安全和疼痛管理是其中需要特别关注的问题。
通过规范临床处理，可以提高手术质量和患者的手术体验。
521例腹腔镜胆囊切除术中腹腔镜探查体会
５ ２ １ 例腹腔镜胆囊切 除术 中腔镜探查体会
薛 林， 李 伟， 张 ［ 摘要］ 目的 铭， 杨 冠 研究近 ３ 年来本院进行 的５ ２ １ 例腹
探讨腹腔镜胆 囊切 除术 中腹腔镜探 查的价值。方法
腔镜胆囊切除术病例 ， 在术中均进行详 细的腹腔镜探查 ， 并对结果进行统计分析。结果
研究 ［ Ｊ Ｊ ． 中外 医疗 ， ２ ０ ０ ８ ， ２ ３ （ ４ ） ： ２ １ ７ ． ２ １ ８ ．
均优于对照组 ， 能更好 的缩短体温降至正常 的时间、 抗生素疗程及住院时问 ， 说明加用纤维支气管镜灌洗 能更好的改善患者 的临床症状和预后 ， 这与国内张铁 栓等 研究结论一致。 综上所述 ， 纤维支气管镜灌洗治疗脑卒中后吸人
除胆囊本身病 变外，
探 查 出腹 腔 内其 他病 患 ７ ９ 例， 探 查 阳性 率为 １ ５ ． １ ６ ％。其 中 男性 阳性 率 为 ｌ ０ ． ６ ８ ％（ ２ ２ ／ ２ ０ ６ ） ； 女性 患者探 查 阳性
率为 １ ８ ． １ ０ ％（ ５ ７ ／ ３ １ ５ ） 。男女探 查阳性 率有统计 学差异（ ＝ ５ ． ３ ２ ４ ， Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。将所有患者按年龄 分组 ， ３ ９ 岁以
［ ６ ］ 张铁 栓 ， 齐景宪 ， 高元勋 ． 纤支镜在老年脑血管疾病吸人 性肺 炎治疗中的作用 ［ Ｊ ］ ． 中国实用 神经疾病 杂志 ， ２ ０ １ ０ ，
１ ３ （ １ ０ ） ： ３ ３ — ３ ５ ．
（ 收稿 Ｅ ｔ 期： ２ ０ １ ３ — ０ ９ ． １ ０ 修 回 日期 ： ２ ０ １ ３ ． ０ ９ — １ ２ ） （ 责任编辑 ： 杨惠文）
西南军 医 ２ ０ １ ４ 年１ 月
腹腔镜胆囊切除术的临床治疗体会
腹腔镜胆囊切除术的临床治疗体会摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术在临床治疗中的意义。
方法分析105例行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料和治疗结果。
结果 105例LC治疗中，除3例中转开腹手术外，均在腹腔镜下手术成功，效果良好，无严重并发症。
结论腹腔镜胆囊切除术是一种安全可靠的手术方式，具有创伤小、恢复快、切口美观、术后并发症少等优点，已成为胆囊切除的首选术式。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术胆囊三角胆囊结石20世纪90年代以来，腹腔镜手术发展迅速，现已广泛应用于外科领域，腹腔镜胆囊切除术（LC）目前已被证明是最少并发症和治疗良性胆囊疾病的最合适的手术方法。
我院自2007年10月～2010年9月共进行105例腹腔镜胆囊切除术，取得良好效果，现报道如下。
1 临床资料1.1一般资料本组共105例，男42例，女63例，年龄24 ～72岁。
慢性结石性胆囊炎67例，急性结石性胆囊炎31例，胆囊息肉7例。
合并糖尿病3例，高血压6例，冠心病2例。
均采用腹腔镜胆囊切除术，其中3例中转开腹手术，所有病例均治愈，未发生大出血、胆瘘，无死亡病例。
1.2手术方法均采用气管插管静脉复合麻醉，仰卧位、头高脚低，右侧略抬高。
三孔法穿刺进腹：①建立气腹，于脐下或脐上做一10mm弧形切口，由此进入气腹针施行气腹，腹腔内压力逐渐达到13～15mmHg之后，仔细的插入10mm套管针，由此插入腹腔镜。
②建立操作孔，于剑突下2cm处做10mm的横切口，插入10mm套管以备放电凝钩、施夹器等器械。
于右锁骨中线肋缘下2cm切开5mm切口，由此插入5mm套管针以放入冲洗器和胆囊抓持钳。
气腹制造成功后开始手术。
首先常规探查腹腔脏器，然后观察胆囊的外观、与周围组织的解剖关系。
处理胆囊三角，用电凝钩于胆囊壶腹处切开浆膜，由此向胆总管方向做钝性分离，充分显露胆总管、胆囊管、肝总管，认清“三管一壶腹”，如无可能，应切实做到“唯一管征”（胆囊壶腹于胆囊管连续仅唯一管道），并尽可能“骨骼化”才处理胆囊管[1]。
腹腔镜胆囊切除术的几点体会
腹腔镜胆囊切除术的几点体会【关键词】腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）［1］于1987年被法国人Mourettx第一次成功应用，为一名妇女行病变胆囊切除术后，已迅速在全世界推行普及。
腹腔镜胆囊切除术因其创伤小、痛楚少、住院时刻短、术后恢复快等优势，目前成为外科手术应用最普遍、成效最明显的腹腔镜技术，它也是胆囊切除术的金标准［2］。
现将我院自2003年1月～2007年10月用腹腔镜胆囊切除术医治急性胆囊炎68例病例资料报告如下。
1 临床资料1.1 一样资料本组68例中，男15例，女53例，年龄23～76，平均49.5岁。
术前经临床病理检查，病种类型为：胆囊结石并慢性胆囊炎17例，胆囊结石并急性胆囊炎23例，无病症胆囊结石12例，坏疽性胆囊炎9例，胆囊息肉样变7例。
术前病史、体征明确：右上腹痛向右肩背部放射及右上腹压痛，肌紧张，Murphy 征阳性；血常规检查：白细胞升高或中性粒细胞升高；超声检查：显示胆囊增大、壁增厚或伴有胆囊内结石，结合CT检查发觉胆囊肿大周围有积液。
1.2 手术方式全数病例均在全麻下进行，手术用四孔法，在脐上或脐下做1.2～1.5 cm切口，剑突下、右肋缘下锁骨中线处及腋前线处做0.5 cm切口，别离穿入Trocar。
腹腔内CO2压力设置为10～12 mm Hg。
置于腹腔镜后先全面探查腹腔，分离胆囊周围粘连，显露胆囊，解剖Calot三角，手术采取顺行或逆行胆囊切除方式，用钛夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，切下胆囊于脐下穿刺口掏出；胆囊张力高者用气腹针穿刺胆囊底部减压，术中渗血较多时可用生理盐水适当冲洗，常能明显好转；急性粘连者用电凝棒或钝头吸引器分离粘连，粘连较紧密者用电钩或分离钳分离粘连。
术毕要完全冲洗腹腔，对术中出血、渗血较多及腹腔污染重者，均于术区小网膜孔旁放置腹腔引流管。
2 结果68例顺利完成手术，2例因Calot三角致密粘连无法分离出胆囊管和胆囊动脉而中转开腹；1例术中胆管造影发觉胆总管内结石改开腹处置；1例显现胆漏，每日引流量100～200 ml，7天后引流量慢慢减少至每日10～20 ml，术后13天拔出腹腔引流管治愈。
腹腔镜胆囊切除术的治疗体会
腹腔镜胆囊切除术的治疗体会目的评价腹腔镜胆囊切除术的优势及并发症。
方法选取2008年10月～2010年11月接受腹腔镜胆囊切除术治疗的患者58例。
结果58例患者完成腹腔镜胆囊切除术，1例术后胆管狭窄，1例再手术，1例钛夹夹闭不全致胆囊动脉出血，立即开腹止血；55例随访1～18个月，平均6个月，无胆管炎症状等相关并发症及结石再形成。
结论经腹腔镜行胆囊切除具有手术时间短、痛苦轻、出血少、恢复快等特点，但也存在出血、胆瘘、胆管损伤、感染及邻近大脏器损伤等严重并发症，其机率高于开腹手术。
标签：腹腔镜；胆囊切除术；并发症腹腔镜胆囊切除术（LC）是利用一组特殊的器械，经腹壁打孔，直接通过打孔处放置套管，从导管置入所需器械切除胆囊，主要适用于急、慢性胆囊炎，包括有或无症状，大的或多发性胆囊结石，有合并症的胆囊结石，胆囊息肉样变的胆囊切除[1]。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2008年10月～2010年11月58例经腹腔镜行胆囊切除术治疗的患者，其中男38例，女20例，年龄30～68岁，平均36.8岁。
1.2 术前准备进行全面检查，根据病史、症状、全面查体及化验（包括三大常规、肝肾功能、血糖、血脂、血尿淀粉酶、凝血功能、腹部B超、心电图等）放射性影像学检查结果，进行综合分析，解除患者思想顾虑。
1.3 手术经过患者采取左斜的头高足低仰卧位，术者站于患者左侧，采用全麻，采用三孔法，对肥胖患者等难以显露Calot三角则采用四孔法，建立气腹，分别于脐上或下，剑突下腹白线右侧、右腋前线肋下或右锁骨中线肋缘下戳孔置入镜头，剑突下戳孔为主操作孔，选用所需器械进行操作，分别显露胆囊管和Calot三角，解剖出足够的胆囊管并放置钛夹三枚，于近胆囊放置钛夹处剪断胆囊管，在三角区用分离钳或分离钩游离出胆囊动脉，钛夹钳夹之后从中间剪断。
电凝铲或电凝钩从胆囊颈部向底部分离胆囊床，从剑突下导管置入抓钳，夹住胆囊管残端，将胆囊拉至管口内，连同套管一起拖出。
腹腔镜胆囊切除术331例临床分析体会
腹腔镜胆囊切除术331例临床分析体会摘要】目的对腹腔镜胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术进行综合比较。
方法回顾性分析内蒙古和林格尔县医院普外科2010年1月-2013年4月449例因各种原因需进行胆囊切除术的患者。
结果在平均切口长度、平均手术时间、平均住院时间、并发症等指标上腹腔镜胆囊切除术全面优于传统开腹胆囊切除术。
结论腹腔镜胆囊切除术相对传统开腹胆囊切除术有创伤小，恢复快，痛苦小，并发症少等优点。
【关键词】胆囊切除腹腔镜胆囊切除术开腹胆囊切除术【中图分类号】R657.4 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）25-0321-02随着临床经验的积累和微创技术的提高，腹腔镜胆囊切除术(LC)手术适应证也得到逐渐扩展。
传统开放手术逐渐被这些新技术所取代，成为良性胆囊疾病的常规手术方法[1]，本文对腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术的术中、术后及并发症等情况进行比较分析，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料我院2010年1月-2013年4月共收治胆囊切除病患449例，其中331例行腹腔镜胆囊切除手术（其中5例中转开腹），118例为开腹胆囊切除术。
男39例，女410例，年龄20-82岁。
其中急诊58例，择期手术391例。
胆囊疾病合并其它疾病共186例，合并糖尿病53例，合并高血压123例，合并冠心病5例，合并慢性阑尾炎2例，合并肝硬化1例，合并卵巢囊肿1例，合并慢性支气管炎1例，曾有腹部手术史10例。
术前常规行血常规及心、肝、肾、肺功能检查，B超检查。
1.2 方法1.2.1 观察组：腔镜胆囊切除手术方法。
331例患者均采用气管插管加静脉复合麻醉，其中5例中转开腹：2例由于有腹部手术史无法造气腹，1例胆囊三角纤维化解剖关系不清，1例出血，1例胆结石合并胆囊癌，患者首先取仰卧位，用Veress气腹针穿刺造气腹术，建立CO2人工气腹，压力10-14 mmHg，成功后置入腹腔镜，观察腹腔内的情况，然后由该孔注入CO2气体，使腹腔鼓起，再从剑突下，在内镜监视下做第2孔，右侧侧腹壁平脐内镜监视下做第3孔，放入手术器械，进行手术操作；患者改头高脚低斜坡卧位，头高脚低15-30度，向左侧倾斜15-30°度，以改善手术视野，全面探查，了解手术操作的难度，决定手术方式。
浅析腹腔镜胆囊切除术处理复杂困难胆囊效果分析
浅析腹腔镜胆囊切除术处理复杂困难胆囊效果分析腹腔镜胆囊切除术是目前治疗胆囊疾病最常用的方法之一，它具有微创、创伤小、恢复快等优点。
由于患者的情况各异，手术难度也不尽相同，有时会遇到处理复杂困难的情况。
本文将对腹腔镜胆囊切除术处理复杂困难胆囊的效果进行分析，以期对这一手术的实际应用有更深入的了解。
腹腔镜胆囊切除术是一种通过腹壁小孔进入腹腔，利用内窥镜和微创手术器械对胆囊进行切除的手术方法。
相比传统的开腹手术，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻等优点，深受患者的青睐。
由于胆囊疾病的复杂性，一些患者的胆囊可能存在特殊情况，如囊肿、胆囊炎、息肉等，这些情况会增加手术的难度和风险。
对于存在囊肿的患者，由于囊肿的形态各异，手术难度较大。
囊肿较大的患者可能会出现囊肿与周围组织粘连、囊肿与周围器官相互压迫等情况，这就要求医生在手术中需要更加小心谨慎，以免损伤周围组织和器官。
对于伴有胆囊炎的患者，炎症使得胆囊变得肿大，甚至发生粘连，手术的难度也会大大增加。
在手术中，医生需要小心操作，以免因肿大的胆囊破裂而导致并发症的发生。
还有一些罕见的情况，如胆囊息肉、胆囊黏液囊肿等，也会增加手术的难度。
对于这些情况，医生需要有丰富的临床经验和精湛的技术，才能够顺利完成手术，并保证患者的安全。
针对复杂困难的胆囊，腹腔镜胆囊切除术的效果如何呢？从临床实践的情况来看，腹腔镜胆囊切除术在处理复杂困难的胆囊时，依然具有一定的优势。
相比传统的开腹手术，腹腔镜手术的创伤更小，术后恢复更快，对患者的伤害也更小。
对于一些高龄、体质较差的患者来说，这一点尤为重要。
在手术过程中，腹腔镜能够提供清晰的三维立体视野，使医生能够更加清晰地观察到患者的病变情况，有利于准确地判断病变的性质和范围。
在手术器械方面，随着科技的不断进步，腹腔镜手术器械也在不断更新，更加精细的器械有助于医生更加精确地完成手术。
也不能忽视腹腔镜胆囊切除术处理复杂困难胆囊时存在的一些不足之处。
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2017年2月■经验交流腹腔镜复杂类型胆囊切除术的分析体会万小宇，钱云，姚卫国(江苏省兴化市第五人民医院普外科，江苏兴化，225766)摘要：目的探讨腹腔镜下复杂类型胆囊切除术的手术技巧。
方法回顾性分析2006年1月至2015年12月在本院施行复杂 类型胆囊切除术的98例患者的临床资料。
结果89例患者成功施行了腹腔镜胆囊切除术，9例中转开腹，包括胆囊三角致密 粘连甚至冰冻状3例，Mirizzi综合征1例，右副肝管伴结石1例，胆管损伤（侧壁伤）1例，胆囊三角区出血镜下止血困难1例，穿刺伤及网膜血管1例，肠梗阻术后粘连严重无法分开1例。
患者全部治愈，随访3个月至2年，无其他并发症发生。
结论腹腔镜下复杂类型胆囊切除术中精细解剖胆囊三角是手术成功的关键，防范周围脏器损伤是成功的基础，果断中转开 腹是保证手术安全的前提。
关键词：胆囊疾病；腹腔镜复杂胆囊切除术；开腹手术中图分类号：R657.4 文献标志码：A文章编号：2096-1413(2017)05-0153-02Analysis of complicated laparoscopic cholecystectomyWAN Xiao-yu,QIAN Yun,YAO Wei-guo(Deparlmenl of General Surgery,the Fifth People^s Hospital of Xinghua,Xinghua225766, China)A B ST R A C T:Objective To explore the operative techniques of complicated laparoscopic cholecysleclomy.Methods Theclinical data of98 patients with complicated cholecysleclomy in our hospital from January 2006 lo December 2015 were retrospectively analyzed.Results There were 89 patients were successfully performed laparoscopic cholecystectomy,and 9 cases were converted lo open surgery,including 3 cases of dense adhesions and even frozen in the gallbladder triangle, 1 case of Mirizzi's syndrome,1case of right accessory hepatic ducl with slone,1case of bile ducl injury(lateral wall injury),1cases of difficulty of hemostasis in the triangle area of the gallbladder,1case of slab wound and retinal vessels, 1case of intestinal obstruction after severe adhesions can nol be separated.All patients were cured and followed up for 3 months lo 2 years,no other complications occurred.Conclusion The key lo lhe success of laparoscopic cholecysleclomy is lhe fine dissection of lhe gallbladder triangle in laparoscopic cholecysleclomy,and lo prevent lhe damage of surrounding organs is lhe foundation of success,al lhe same lime lo decisive conversion lo open surgery can ensure lhe safely of lhe premise.KEYW O RD S:gallbladder diseases;complicated laparoscopic cholecysleclomy operative skills;open surgery复杂类型胆囊通常指急性炎症期，胆囊颈胆囊管结石 嵌顿、萎缩、解剖变异等手术难度大，腹腔镜下处理困难的 胆囊m，我院普外科2006年1月至2015年12月共实施腹腔 镜胆囊切除术（laparoscopiccholecysleclomy，LC)1 860 例，本 文回顾性分析L C术中遇到的复杂类型的胆囊病变98例，现 报道如下。
1资料与方法1.1 一般资料本研宄共纳入患者98例，其中男性40例，女性58例；年龄22耀79岁，平均年龄46.5岁；病史2d至26年。
急诊手 术20例（末次发病距手术时间<72h12例，72h至1周8例），余均为择期手术。
复杂类型L C情况:慢性结石性胆囊炎 急性发作32例，胆囊颈或胆囊管结石嵌顿14例，萎缩性胆 囊炎12例，解剖结构变异10例，胆囊三角脂肪堆积6例，有 中上腹部手术史24例。
本研宄经我院伦理委员会批准且患 者均签署知情同意书。
1.2手术方法常规气管插管静脉复合麻醉，三孔或四孔法电视腹腔镜 治疗，根据术中情况采用顺行逆行或顺逆行结合法切除胆 囊，安置腹腔引流管75例，手术时间40耀120min。
2结果本组纳入98例患者，89例顺利实施LC，其中顺行胆囊 切除67例，逆行8例，顺逆行结合10例，胆囊大部切除4 例。
中转开腹9例，中转原因：胆囊三角致密粘连甚至冰冻状 3例，Mirizzi综合征（M型）1例，右副肝管伴结石1例，胆管损 伤(侧壁伤)1例，胆囊三角区出血镜下止血困难1例，穿刺伤 及网膜血管出血1例，肠梗阻术后粘连严重无法分开1例，住院时间为3耀14d，平均住院时间为4.5d，所有患者痊愈出 院，无死亡，随访3个月至2年，无其他并发症。
3讨论随着腹腔镜外科技术的日臻成熟和推广，L C己相当安全 并且效果明显，然而复杂类型胆囊行L C因胆囊本身条件差，手术操作难度增大，手术时间相对延长，增加了并发症和副损 伤的机会，所以，探讨复杂类型胆囊行L C的一些行之有效的 操作技巧，对降低中转率和并发症的发生率有重要意义。
3.1有腹部手术史人工气腹的建立腹部手术后腹腔粘连对LC手术操作可造成不同程度影 响，尤其是人工气腹的建立，通过详细询问病史，认真体查，结合必要影像学检查，对病情进行评估，重点嘱患者增加腹 压视腹部是否均匀鼓起，灵活应用Veress法或Hasson法，取DOI:10.19347/ki.2096-1413.201705081作者简介：万小宇（1978-),男，汉族，江苏兴化人，主治医师。
研宄方向：普外科腹腔镜手术。
-153-2017年2月得了良好效果[2]。
置入腹腔镜后，仔细检查穿刺点附近肠管有 无损伤，小心细致分离腹腔粘连。
有腹部手术史的患者，手术 结束前常规自剑突下穿刺孔置入腹腔镜，观察脐孔穿刺点及 中下腹部肠管、系膜有无损伤。
本组1例肠梗阻术后腹腔内 粘连严重，建立气腹困难而中转开腹。
3.2Calol三角脂肪堆积肥胖患者通常有脂肪堆积，脂肪堆积有三种类型：①薄 层脂肪均匀堆积;②块状脂肪均匀堆积型;③脂肪堆积伴慢 性炎症[3]。
前两型处理相对比较容易，电钩打开脂肪层，用分 离钳仔细分离后，显露三胆管关系后顺利完成手术，后一型 因伴慢性炎症，因局部炎症组织粘连分离困难，辨清壶腹部、“脂肪窗”及“危险区域”[4]，笔者通常在危险区域外紧靠胆囊 壶腹部以电凝钩勾起小块组织离断，并用电钩轻轻推剥三角 区组织，逐步显露胆囊管，从而完成手术。
3.3充分认识Calol三角内解剖变异较常见的解剖变异有胆囊动脉变异，有时难以预测2支 以上胆囊动脉，对胆囊三角区走行较粗大的动脉，应考虑是 否存在肝右动脉或肝固有动脉的变异，解剖Calol三角组织 时，手法要灵敏，对条索状组织挑起上下滑行，有柔韧感按血 管处理，如Calol三角区未见明确的胆囊动脉，解剖胆囊肝床 间隙时要当心胆囊动脉的后支，同时注意不要遗漏多支胆囊 动脉。
对于胆囊管汇入位置异常、迷走胆管、胆囊下肝管（连 接肝脏与胆囊之间的小胆管)等胆道变异，术者要高度警惕，精细解剖，刮推或局部切开，慎用电凝，避免热损伤，必要时 经胆囊管造影，明确结构后再进一步手术，本组1例行顺行 切除，胆囊管切断后，游离胆囊床见一管道通向肝内，疑胆管 损伤，中转开腹，手术证实为右副肝管伴结石，经积极治疗，术后痊愈出院。
3.4急性胆囊炎伴胆囊颈或胆囊管结石嵌顿的处理此类患者胆囊明显肿大，胆囊内积液或积脓，张力高，组 织脆弱，Calol三角区炎症水肿显露困难，术中出血多。
通常先 行胆囊穿刺减压，保持部分张力，以利于胆囊剥离及Calol三 角的解剖分离，遇颈部结石嵌顿，设法推挤结石至胆囊内，解 剖胆囊三角区首先打开前后浆膜层后，沿胆囊壶腹用吸引器 边吸引边钝性分离，尽量保持术野清晰，遇有管状组织，不要 轻易剪断，防止误伤胆管和血管，必须在确认胆囊管和胆囊 动脉后，才予以钳夹切断。
对于胆囊管结石首先要准确判断 其存在，以免术后残留。
笔者认为术中发现以下情况应高度 怀疑胆囊管结石：①胆囊管增粗，器械触碰有实质感；②胆 囊管局部膨大，呈球状或串珠状（多发性结石）③胆囊穿刺 减压见白胆汁、脓性胆汁;④胆囊管切断时流出的胆汁混浊 或含有胆泥。
本组6例胆囊管结石嵌顿，3 1离胆总管较远，直接予以钛夹夹闭，2例距胆总管较近，先夹闭近端胆囊管，将结石推入壶腹部后切除胆囊，另1例嵌顿结石，不易推 动，切开壶腹部取石后，因胆囊管残端过短无法夹闭，而采 用缝扎闭合残端，留置腹腔引流，痊愈出院。
方新社等认为常规使用分离钳轻夹胆囊管向上刮推，必要时切开取石或近 端上夹胆囊管切开配合刮推，可有效避免结石残留及胆总管 继发结石。
3.5慢性萎缩性胆囊炎的操作技巧胆囊因长期慢性炎症导致萎缩，胆囊壁纤维化增厚，浆 膜下间隙消失叭胆囊三角区粘连、水肿、增厚、纤维化，甚至呈“冰冻样”粘连致Calol三角解剖不清。
操作时必须认清解 剖结构特征性标志，即淋巴结、Harlmann囊与胆囊管移行部，手术关键是辨明三胆管关系，如无法辨别时，可逆行切除胆 囊，注意在夹闭胆囊管时胆囊管为唯一管道，尽可能骨骷化，对于部分胆囊严重萎缩，充满结石者可选用“困难胆囊简单 处理法”呎即自胆囊底部切开胆囊取出结石，行胆囊大部切 除，黏膜烧灼，残端闭锁之）。