儿童中医药健康管理服务记录表
0-3岁儿童中医体质辨识记录表及保健方案
0-3岁儿童体质辨识及儿童中医药健康管理服务记录表服务编号：孩子姓名：性别：出生年月：目前月龄：家长姓名：联系电话：温馨提示：各位家长朋友，为使您的宝宝能享受到可靠、科学、有针对性地保健服务，请您根据您宝宝出生以来的情况，在最符合您宝宝的选项上打“√”，如果某个问题您不能很准确的回答，请选择最接近您宝宝实际情况的选项或者咨询接诊医生，每个问题只能选一个选项，请您务必对每个问题都如实回答，感谢您的配合！生机旺盛质服务人员签名：家长签名：随访日期：时间：体质判定标准断依据，而非即时感受。
儿童中医体质保健方案针对各种不同中医体质，需要相应的保健调养干预，以改善偏颇体质，促进儿童生长发育、智力发育。
现制定了0－3岁儿童中医体质保健方案。
我们的保健以健脾法为基本方法，再根据各种体质进行变化。
一、生机旺盛质保健方案1、中药辨体保健方案无需药物干预。
2、穴位按摩方案处方：足三里操作方法：足三里（双），平补平泻法按摩，使局部有麻胀感，每穴约3分钟。
每天二次，早晚各一次，十天为一疗程。
3、穴位敷贴方案处方：足三里、关元操作方法：黄芪、白术打粉，以醋调敷上穴，贴敷2小时。
每天一次，10天为一疗程。
4、穴位针刺方案处方：足三里、关元操作方法：直刺1寸，用补法，得气后留针30分钟。
每天一次，十天一个疗程。
5、穴位艾灸方案处方：足三里、关元操作方法：用艾条温和灸法,每穴灸3-5分钟,至皮肤稍起红晕为度。
每天一次，十天一个疗程。
6、耳穴保健方案耳穴取：脾、肾。
将王不留行籽贴在0.6cm×0.6cm大小胶布中央，用镊子挟住贴敷在选用的耳穴上，每日按压2次，每次每穴按压30秒，3—7日更换1次，双耳交替。
十次一个疗程。
7、膳食保健方案饮食调养可选用具有健脾益气作用的食物，不可使用过于粘腻或难以消化的食物。
饮食应营养均衡，适时调养。
二、脾虚质儿童保健方案1、中药辨体保健方案调理方法：健脾。
方药：四君子汤。
太子参10g、白术10g、茯苓10g、甘草3g每剂煎成100ml，早、晚分服，每次50ml。
0～36个月儿童中医药健康管理服务
精心整理
0～36个月儿童中医药健康管理服务
一、服务对象
辖区内居住的0～36个月儿童。
二、服务内容
在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指
四、服务要求
（一）开展儿童中医药健康管理服务应当结合儿童健康体检和预防接种的时间。
（二）开展儿童中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。
（三）开展儿童中医药健康管理服务的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过儿童中医药保健知识和技能培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。
（四）服务机构要加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿
附件1
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号。
0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表doc
0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表姓名：
编号□□□-□□□□□月龄
随访日期6月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄
1.中医饮
1."中医饮
1."中医饮
1."中医饮
1."中医饮
1."中医饮食调养指食调养指食调养指导导导
2.中医起
2."中医起
2."中医起
2."中医起
2."中医起
2."中医起居调摄指居调摄指居调摄指导导导
3.传授摩
3."传授摩
3."传授摩
3."传授摩
3."传授摩
3."传授摩腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊方法方法方法
4.其他：
4."其他：
4."其他：
4."其他：
4."其他：
4."其他：中医药健康管理服务下次随访
日期
随访医生
签名
填表说明：
中医药健康管理服务，请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
老年人和儿童中医药服务技术规范1
3．起居调摄
4．运动保健
5. 穴位保健
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5. 穴位保健
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5. 穴位保健
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5. 穴位保健
填表日期
年 月 日
医生签名
1
2
3
4
5
(31)您容易大便干燥吗?
1
2
3
4
5
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）
1
2
3
4
5
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）
1
2
3
4
5
体质
类型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
平和质
体质
辨识
1．得分
2. 是
3. 倾向是
3
4
5
(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?
1
2
3
4
5
(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]
1
(BMI＜24)
2
(24≤BMI＜25)
3
(25≤BMI＜26)
4
（26≤BMI＜28）
5
(BMI≥28)
(10)您眼睛干涩吗?
1
2
3
4
5
(11)您手脚发凉吗?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）
中医药健康管理服务记录表
中医药健康管理服务记录表体质辨识结果平和质医生: 时间：年月日预约下次时间：年月日中医药健康管理服务记录表体质辨识结果气虚质中医药保健指导：预约下次时间：年月日体质辨识结果阳虚质预约下次时间：年月日医生: 时间：年月曰预约下次时间：年月曰中医药健康管理服务记录表体质辨识结果痰湿质医生:时间：年月日体质辨识结果湿热质预约下次时间：年月日医生: 时间：年月曰预约下次时间：年月曰预约下次时间：年月日医生: 时间：年月曰预约下次时间：年月曰中医药健康管理服务记录表体质辨识结果 特禀质中医药保健指导：1•情志调摄过敏体质的人因对过敏原敏感，容易产生紧张、焦虑等情绪，因 此要在尽量避免过敏原的同时，还应避免紧张情绪。
2. 饮食调养饮食宜均衡、粗细粮食搭配适当、荤素配伍合理，宜多食益气固 表的食物，尽量少食辛辣、腥发食物，不食含致敏物质的食品，如蚕白扁豆、羊肉、鹅肉、鲤鱼、虾、蟹、茄子、辣椒、浓茶、咖啡参考食疗方：（1） 固表粥：乌梅、黄芪、当归、粳米，具有益气养血脱敏功 适合过敏体质易发皮肤过敏者食用。
（2） 黄芪首乌藤炖猪瘦肉：黄芪、首乌藤、猪瘦肉、食盐、葱、生姜、料酒、味精各适量，具有益气养血、祛风脱敏功效，适合过敏 体质者食用。
3. 起居调摄起居要有规律，保持充足的睡眠时间。
居室宜通风良好。
生活环 境中接触的物品如枕头、棉被、床垫、地毯、窗帘、衣橱易附有尘螨， 可引起过敏，应经常清洗、日晒。
外出也要避免处在花粉及粉刷油漆 的空气中，以免刺激而诱发过敏病症。
4. 运动保健宜进行慢跑、散步等户外活动，也可选择下棋、瑜珈等室内活动。
不宜选择大运动量的活动，避免春天或季节交替时长时间在野外锻 炼。
运动时注意避风寒，如出现哮喘、憋闷的现象应及时停止运动。
5. 穴位保健（1）选穴：神阙、曲池。
（2 ）定位：神阙位于腹中部，脐中央。
曲池位于肘横纹外侧端， 屈肘，当尺泽与在肘横纹外侧端与肱骨外上髁连线中点。
（3） 操作：神阙采用温和灸（见气虚质）。
中医药健康管理服务记录表
0～36月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号0～36月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号孕妇中医药健康管理服务记录表姓名：年龄：编号产妇中医药健康管理服务记录表姓名：编号高血压、糖尿病中医药健康管理服务记录表姓名：编号备注：对既是高血压又是糖尿病的患者，可采取偏重于哪种疾病采取相应中医保健干预，或者采取两种疾病同时干预的方法，并在⑤中详细说明。
孕妇常见病症中医保健方法姓名：性别：年龄：病症：一、妊娠呕吐的中医保健方法妊娠早期，出现头晕、乏力、食欲不振、喜酸食物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等。
□1．含服少量鲜姜片、乌梅、陈皮等缓解或减轻妊吐，或可以连苏饮啜饮频服。
□2．饮食宜清淡，易消化，忌肥甘厚味及辛辣之品。
□3．麦冬洋参茶：取麦冬、西洋参泡水代茶饮。
□4．蔗姜饮：甘蔗汁1杯，鲜姜汁l汤匙，趁温服之。
□5．取橘皮2O克，或柚子皮9克，洗净入砂锅中，去渣取汁，代茶饮。
□6．佛手、苏梗各 15 克，粳米 30—60 克，白糖适量共煮，放入白糖少许，每日1剂。
二、妊娠血虚的中医保健方法中医认为妊娠后血聚于下以养胎，故孕妇“血感不足，气易偏盛”。
临床常见面色淡黄，或少华。
适时适当增加营养，注意休息，也可食疗。
严重者应及时转诊。
□7．阿胶粥：阿胶10克，糯米50克，红糖适量。
将糯米煮粥，粥将熟时，放入捣碎的阿胶，边煮边搅匀，稍煮沸1—2次，加入红糖即。
每日分2次服，3—5 日为l个疗程。
□8．山药山萸粥：山萸60克，山药30克，粳米100克，白糖适量。
将前2味煎汁去渣，加入粳米、白糖，煮成稀粥。
每日分2次，早晚温热食。
三、妊娠便秘的中医保健方法妊娠期妇女易出现便秘，易诱发痔疮或使原有痔疮加重，以预防为主，包括以下内容：□9．孕妇平素应多食富含粗纤维的蔬菜，可多食香蕉、蜂蜜等促进排便的食物。
□10．保持适当运动，养成定时排便的良好习惯。
四、胎动不安的中医方法妊娠期妇女若出现小腹不适或隐痛，伴腰酸，或阴道极少量出血，可能为胎动不安先兆，应及早到医院就诊。
0～36个月儿童中医药健康管理服务
0～36个月儿童中医药健康(jiànkāng)管理服务一、服务(fúwù)对象辖区内居住(jūzhù)的0～36个月儿童。
二、服务(fúwù)内容在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康(jiànkāng)指导，具体内容包括：（一）向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；（二）在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。
三、服务流程四、服务(fúwù)要求（一）开展儿童(ér tóng)中医药健康管理服务应当结合儿童(ér tóng)健康体检和预防接种的时间。
（二）开展儿童中医药健康管理服务(fúwù)的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应(xiāngyīng)的设备和条件。
（三）开展儿童中医药健康管理服务的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过儿童中医药保健知识和技能培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。
（四）服务机构要加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿童家长愿意接受服务。
（五）每次服务后要及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。
五、考核指标0～36个月儿童中医药健康管理服务率＝年度辖区内按照月龄接受中医药健康管理服务的0～36月儿童数/年度辖区内的0～36个月儿童数×100％。
六、附件1．1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表2．1～2岁儿童中医药健康管理服务记录表3．3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表附件11岁以内(yǐ nèi)儿童中医药健康管理服务记录表附件(fùjiàn)21～2岁儿童(ér tóng)中医药健康管理服务记录表附件(fùjiàn)33～6岁儿童中医药健康(jiànkāng)管理服务记录表填表说明(shuōmíng)：1．印制(yìn zhì)新表格时可在原“0～6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
中医药健康管理服务记录表
体质辨识结果
平和质
中医保健指导：
一、饮食保健
应丰富饮食的种类，形成多样化的饮食习的饮食，如小麦、黄豆、山药、豆腐、木耳、苹果等。
推荐食疗方：山药扁豆粥——山药30克，白扁豆10克，粳米50克，白糖少许。制作：将粳米淘洗干净，山药切片，白扁豆洗净；将粳米、白扁豆放入锅内，加水适量，置武火上烧沸，再用文火熬煮至八成熟时，加入山药片、白糖，继续熬煮至熟即成。本粥有补益脾胃的作用。
二、穴位保健：选穴：足三里、气海；定位：足三里穴位于外膝眼下三寸，胫骨前嵴外1横指处；气海穴位于前正中线上，脐下1.5寸。操作：点按法：用大拇指或中指按压足三里、气海穴，足三里穴可以两侧穴位同时操作。每次按压操作5～10分钟，每日两次，10天1个疗程。
三、运动保健
建议形成良好的运动习惯，每日进行半小时～1小时的有氧运动。推荐保健运动为八段锦、太极剑以及太极拳。
四、注意事项
应持之以恒地保持良好的生活起居习惯。保持充足的睡眠时间，不宜食后即睡。
医生：时间：
医生下次时间：
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1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄
随访日期
中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：
下次随访日
期
随访医生签
名
儿童中医保健适宜技术和方法
饮食调养:
1. 养成良好的哺乳习惯，尽量延长夜间喂奶的间隔时间。
2. 养成良好饮食习惯，避免偏食，节制零食，按时进食，提倡“三分饥”，防止乳食无度。
3. 婴幼儿脾胃功能较薄弱，食物宜细、软、烂、碎，而且应品种多样。
4. 严格控制冷饮，寒凉食物要适度。
起居调摄:
1.保证充足的睡眠时间，逐步养成夜间睡眠、白天活动的作息习惯。
2.养成良好的小便习惯，适时把尿；培养每日定时大便的习惯。
3.衣着要宽松，不可紧束而妨碍气血流通，影响骨骼生长发育。
常用按揉部位及方法
1.摩腹
（1）位置：腹部。
（2）操作：操作者用手掌掌面或食指、中指、环指的指面附着于小儿腹部，以腕关节连同前臂反复做环形有节律的移动，每次1～3分钟。
（3）功效：具有改善脾胃功能，促进消化吸收的作用。
捏脊
（1）位置：背脊正中，督脉两侧的大椎至尾骨末端处。
（2）操作：操作者用双手的中指、环指和小指握成空拳状，示指半屈，拇指伸直并对准示指的前半段（见图1）。
施术从长强穴开始，操作用双手示指与拇指合作，在示指向前轻推患儿皮肤的基础上与拇指一起将长强穴的皮肤捏拿起来，然后沿督脉两侧，自下而上，左右两手交替合作，按照推、捏、捻、放、提的前后顺序，自长强穴向前捏拿至脊背上端的大椎穴捏一遍。
如此循环，根据病情及体质可捏拿4～6遍。
从第2遍开始的任何一遍中，操作者可根据不同脏腑出现的症状，采用“重提”的手法，有针对性的刺激背部的脏腑俞穴，以便加强疗效。
在第5遍捏拿儿童脊背时，在儿童督脉两旁的脏腑俞穴处，用双手的拇指与示指合作分别将脏腑俞穴的皮肤，用较重的力量在捏拿的基础上，提拉一下。
捏拿第6遍结束后，用双手拇指指腹在儿童腰部的肾俞穴处，在原处揉动的动作中，用拇指适当地向下施以一定的压力，揉按结合（见图2）。
捏脊法：用双手的中指、无名指和小指握成半拳状，食指半屈，拇指伸直对准食指前半段(图附—4)，然后顶住患儿皮肤，拇、食指前移，提拿皮肉(图附—5)。
自尾椎两旁双手交替向前，推动至大椎两旁，算作捏脊一遍。
此法多用于小儿疳积，故又称“捏积”。
（3）功效：具有消食积、健脾胃、通经络的作用。
1～2岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□月龄12月龄18月龄24月龄30月龄
随访日期
中医药健康管理服务1.中医饮食
调养指导
2.中医起居
调摄指导
3.传授摩
腹、捏脊方
法
4.其他：
1.中医饮食
调养指导
2.中医起居
调摄指导
3.传授按揉
迎香穴、足
三里穴方
法
4.其他：
1.中医饮
食调养指
导
2.中医起
居调摄指
导
3.传授按
揉迎香穴、
足三里穴
方法
4.其他：
1.中医饮
食调养指
导
2.中医起
居调摄指
导
3.传授按
揉四神聪
穴方法
4.其他：
下次随访日
期
随访医生签
名
儿童中医保健适宜技术和方法
（一）饮食调养
1. 养成良好的哺乳习惯，尽量延长夜间喂奶的间隔时间。
2. 养成良好饮食习惯，避免偏食，节制零食，按时进食，提倡“三分饥”，防止乳食无度。
3. 婴幼儿脾胃功能较薄弱，食物宜细、软、烂、碎，而且应品种多样。
4. 严格控制冷饮，寒凉食物要适度。
起居调摄
1.保证充足的睡眠时间，逐步养成夜间睡眠、白天活动的作息习惯。
2.养成良好的小便习惯，适时把尿；培养每日定时大便的习惯。
3.衣着要宽松，不可紧束而妨碍气血流通，影响骨骼生长发育。
常用按揉部位及方法
按揉足三里
（1）足三里穴位置：在小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指处（见图3）。
操作：操作者用拇指端按揉，每次1~3分钟。
按揉迎香穴
（1）迎香穴位置：在鼻翼外缘中点旁，当鼻唇沟中（见图4）
（2）操作：双手拇指分别按于同侧下颌部，中指分别按于同侧迎香穴，其余3指则向手心方向弯曲，然后使中指在迎香穴处做顺时针方向按揉，每次1~3分钟。
(3)功效：具有宣通鼻窍的作用。
(4)注：照片中白点为迎香穴
按揉四神聪穴
（1）四神聪穴位置：在头顶部，当百会前后左右各旁开1寸处，共4穴（见图5）。
（2）操作：用手指逐一按揉，先按左右神聪穴，再按前后神聪穴，每次1~3分钟。
（3）功效：具有醒神益智的作用。
3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁
随访日期
中医药健康管理服务1．中医饮食调养指导2．中医起居调摄指导3．传授按揉四神聪穴方法
4.其他：
下次随访日
期
随访医生签
名
儿童中医保健适宜技术和方法
（一）饮食调养
1. 养成良好的哺乳习惯，尽量延长夜间喂奶的间隔时间。
2. 养成良好饮食习惯，避免偏食，节制零食，按时进食，提倡“三分饥”，防止乳食无度。
3. 婴幼儿脾胃功能较薄弱，食物宜细、软、烂、碎，而且应品种多样。
4. 严格控制冷饮，寒凉食物要适度。
起居调摄
1.保证充足的睡眠时间，逐步养成夜间睡眠、白天活动的作息习惯。
2.养成良好的小便习惯，适时把尿；培养每日定时大便的习惯。
3.衣着要宽松，不可紧束而妨碍气血流通，影响骨骼生长发育。
常用按揉部位及方法
按揉四神聪穴
（1）四神聪穴位置：在头顶部，当百会前后左右各旁开1寸处，共4穴（见图5）。
（2）操作：用手指逐一按揉，先按左右神聪穴，再按前后神聪穴，每次1~3分钟。
（3）功效：具有醒神益智的作用。