595激光治疗知情同意单
激光祛色素知情同意书
激光祛色素知情同意书——（太田痣、洗纹身、洗眉、洗眼线、洗唇线等）顾客姓名: 病案号:一、治疗风险（术中及术后不良反应或并发症）1、轻度疼痛，少量出血、皮肤紫癜、局部红肿、瘙痒感。
2、个别顾客出现水疱，严重者可能出现渗液、局部感染。
3、治疗后短期内可能出现文色加深。
4、特殊部位治疗后可能出现疤痕增生。
5、色素存在于皮肤不同层次，需多次治疗。
二、单位申明：1、遵照国家法律和卫生部的行业规范，鉴于所有医学治疗均存在一定风险，虽然规范操作，并采取有效的预防性措施，仍无法保证风险的发生。
2、按疗程治疗的顾客，如中途终止治疗，按照标准定价和实际治疗次数收取费用后退还余额，因中途终止或放弃治疗所产生的不良反应后果等，由就医者自行承担。
三、顾客（或监护人）申明：1、我的医生已经详细告知我：即将进行的治疗方式以及此次治疗后可能发生的并发症风险，我已经认真阅读并理解治疗项目所阐述的内容及风险。
2、我同意由于个人审美观点的不同和现有医疗技术水平的限制，激光美容不一定能完全满足或完全达到患者的要求，我并未得到效果和操作百分之百成功的承诺。
3、我理解根据个人年龄、体质、激光治疗部位和类型不同，恢复时间长短不一样，特殊部位出现疤痕增生情况。
4、我已经理解术后须知，并会按照术后须知进行术后护理。
若不按照术后须知护理导致出现的并发症由我自行承担后果。
5、我对治疗前后进行的照相表示理解和接受，并且同意将治疗前后所拍摄的照片用于病历存档。
6、我理解如有精神异常病史、过敏史、性病史、单纯疱疹病史、出血性疾病、服用抗凝药物及光敏药物，疤痕增生等不宜进行皮肤激光治疗的情况，治疗前后应如实告诉医师。
并自愿承担隐瞒病史带来的一切不良后果。
四、激光祛色素后注意事项——（太田痣、洗纹身、洗眉、洗眼线、洗唇线等）1、出现渗血、小水泡属正常现象，术后冰敷后可缓解，治疗区可涂抹抗生素软膏，需要时遵医嘱口服抗生素预防感染。
2、第二次治疗间隔时间根据个人情况为3-6个月不等。
医美皮肤美容激光治疗知情同意书
档案号:皮肤科激光治疗知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：一、适应症1、治疗色素痣 ( 黑痣、青痣、红痣 ) 和疣 ( 寻常疣、丝状疣、传染性软疣 )等；2、适用于真皮性色素类疾病：如黄褐斑、太田痣、褐青色痣、胎记等等，纹身的祛除及改善；3、适用于凹陷性疤痕，如痘坑、外伤性疤痕等；4、鲜红斑痣 ( 毛细血管瘤 )。
由于大面积鲜红斑痣采用植皮或单纯切除拉拢缝合等效果均不理想，用激光治疗则可改善；5、可改善面部细小皱纹，毛孔粗大，改善皮肤质地；二、禁忌症1、怀孕期间；2、癫痫、糖尿病者；3、严重的心脏病、高血压者；4、光敏性皮肤及使用过光敏性药物者；5、一个月内接受过或有可能在治疗后一个月受阳光曝晒者；6、瘢痕体质和治疗部位皮肤有感染者；7、外用 A 酸药膏或者祛痘产品的人，建议停药 1 周后开始治疗 ;口服 A 酸的人，建议停药 3 个月后再开始治疗；三、注意事项1、治疗部位如有结痂，请保持该部位干燥防止感染，未脱痂前禁止人为脱痂；2、结痂脱落后治疗部位会有暂时性的色素改变，为正常现象，可自行恢复；3、治疗期间禁食感光性食品(如芹菜、韭菜、香菜等)和感光性药品。
敏感性皮肤禁食会引起皮肤过敏的食品；4、治疗后因为皮肤的吸收能力增强，新陈代谢加快，部分患者可能出现皮肤干燥缺水的情况，所以术后须皮肤护理来补充足够的水分和营养；5、治疗如需按周期进行疗程治疗，请严格按照时间间隔到院，以保证治疗效果；6、如有疑问，可拨打电话进一步咨询；我已认真阅读并了解上述内容，并就相关问题与医生进行了讨论和沟通，在此我同意接受治疗。
皮肤激光手术知情同意书
皮肤激光手术知情同意书
本知情同意书是为了确保您在接受皮肤激光手术前了解手术过程、风险和相关事项而起草的文件。
在您签署此同意书之前，我们将向您解释以下内容：
1.手术目的和过程
我们将对您的皮肤进行激光手术，以达到以下目的：（在此处详细描述手术目的和过程）
2.手术风险
虽然激光手术是安全有效的治疗方法，但仍然存在一定风险，包括但不限于：
- 疼痛或不适
- 肿胀或红肿
- 暂时性色素沉着或色素减少
- 过度瘢痕形成
- 感染或出血
- 永久性色素沉着或色素减少
- 永久性瘢痕形成
请您知晓，以上仅列举了部分可能的风险，其他未提及的风险也可能存在。
3.术后护理和恢复
接受皮肤激光手术后，我们将为您提供术后护理建议和指导，并解释您可能需要的恢复时间。
4.放弃权利
在签署此知情同意书前，请您仔细阅读并理解手术的目的、风险和恢复过程。
同时，我们希望您明确知悉以下内容：
- 您有权拒绝接受手术，并选择其他治疗方法；
- 您有权随时中止手术过程；
- 您知悉手术结果可能与预期有所差异；
如果您在手术前或手术过程中有任何疑问，请随时向我们提问。
我已经理解并明确知晓以上内容，并愿意接受皮肤激光手术。
签字：__________________ 日期：_____________。
激光治疗知情同意书
激光治疗知情同意书1、激光治疗可以改善很多皮肤问题，如肤色暗黄、色斑、毛孔粗大、细小皱纹等。
但是所需治疗次数因人而异，并且治疗前无法预测治疗次数。
2、激光治疗本身不留疤痕，但是治疗前病变处原有陈旧性疤痕或术后护理不当留下的疤痕与治疗无关。
3、个别人由于个体差异，对激光治疗能量吸收的多少不同，故治疗次数多少不同。
4、激光治疗后皮肤可能会出现暂时性色素沉着及色素脱失，遵从医嘱合理使用激光术后修复产品可使其快速消退。
5、激光手术并不是一门完美的学科，医师将尽最大努力争取达到最佳效果，但目前医疗技术水平有限，不一定满足所有人的要求。
6、患者术后应严格遵守医嘱进行护理，有变化随诊否则后果自负。
7、患者有精神异常、疤痕体质、血液系统疾病、光敏感史、重要脏器功能障碍不宜进行激光美容手术。
应事先告知医师，否则出现异常院方概不负责。
8、孕妇不宜进行激光美容手术。
9、激光手术前必须照相是为了效果对比，如患者不同意照相，则治疗效果缺少对比根据，医生对疗效不负任何责任。
10近期做过皮肤磨削,果酸换肤,玻尿酸,阳光暴晒需向医生说明由医生安排治疗时间.11 治疗前或近期特殊用药史、疾病史、请告知医生.12 治疗术前采用表面皮肤麻醉，个别病人对对麻醉药膏有过敏反应，此现象属于个体差异，可改进其他方法麻醉。
根据患者下面的签名，患者承认已读过并理解了上面所写的以及该协议书所包含的全部内容；患者已被明确告知治疗的选择权、安排治疗或手术的可能风险以及患者所患疾病的危险性。
患者在此自愿同意进行治疗。
患者签字：_________患者家属或监护人签字：_________与患者关系__________年月日治疗参数表。
激光科各类治疗知情同意书
强脉冲光治疗知情同意书这是一份关于强脉冲光治疗的知情同意书，医师会向您告知诊疗相关事宜。
强脉冲光治疗为美容皮肤科常见治疗，可改善皮肤色斑、痘印、皮肤纹理、光老化、红血丝、肤色不均匀等问题，需多次治疗。
也可作为日常皮肤保养的一种治疗手段长期治疗。
医生需要综合分析患者的皮肤情况，以决定是否进行强脉冲光治疗及治疗需要的疗程。
请务必认真阅读以下事项。
如就诊者及就诊者家属隐瞒就诊者状况，造成不良后果，由就诊者及就诊者家属自行负全责。
禁忌症：近期接受过阳光暴晒及将要在阳光下曝晒的人群、光敏性皮肤或正在使用维甲酸类等光敏性药物者、瘢痕体质者、活动性病毒感染者、近期治疗部位有手术或外伤史（皮肤上有正在愈合的伤口）者、糖尿病患者、自身免疫性疾病患者、妊娠妇女、对强脉冲光疗效期望过高者等。
治疗风险及可能并发症告知：治疗期间局部皮肤出现红斑和灼热感，可进行冰敷或冷喷缓解症状，通常在数小时后潮红和灼热感可自行消退。
少数病人治疗后可出现局部红斑、瘙痒、风团等症状，通常3-7天左右可自行消退，也可遵医嘱配合服用抗过敏药物缓解症状。
少数患者治疗后可出现局部红肿、水疱等症状，一旦出现水疱，需及时联系医生或客服人员，并及时来院处理。
应严格避免水疱破损和沾水，保持治疗后的清洁，不能自行涂抹药水或药膏。
治疗后面部色斑加深为正常反应，通常7-10天左右恢复。
少数患者会出现色素沉着或色素减退，通常3-12个月自行恢复，也可配合医师做适当处理，以缩短疗程。
术后必须防晒。
少数人可能出现单纯疱疹发作。
敬请遵守医嘱（包括口头医嘱），如若出现异常情况及不适，请及时与医院联系。
由于目前诊疗手段的限制，某些疾病不能做到完全消退，某些疾病治疗后有复发可能。
可替代方案： 有 无谈话医师签名：签名时间：年月日时分我的医师已仔细告知强脉冲光治疗的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项等。
我经慎重考虑，已经全面了解本知情同意书的各项内容，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术限制而致的医疗意外和并发症，并选择本方案治疗。
医美皮肤美容激光治疗知情同意书
激光治疗知情同意书姓名性别年龄职业 _____________________________________________ 过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位 ________________________________ 治疗名称有以下情况者不能做激光治疗，否则后果自负（请用X或J表示）口孕妇口皮肤癌患者口糖尿病，血液系统疾病、严重高血压、心脏病、癫痫患者□皮肤炎症期者口严重疤痕体质者口精神病、期望不切实际者医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。
患者术前、术后必须拍照，作为手术效果评价依据及医院病历资料，院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。
超脉冲C02激光：□超脉冲C02激光可以去除色素痣、皮赘、汗管瘤、疣、嗡黄疣、疤痕等。
口色素痣是皮肤的良性肿瘤，位置分布有深有浅，浅的色素痣一般一次治疗就可以完全去除，深的色素痣一般需要2-3次，个别甚至需要3次以上的治疗，每次间隔两个月；极个别患者激光术后色素痣会复发、变大，甚至溃烂、瘙痒，此时不宜再行激光治疗，而应手术切除。
□皮赘是皮肤的良性病变，也是一种衰老的表现，一般1次治疗即可去除。
口汗管瘤是一种良性的皮肤错构瘤，位置很深达到真皮，极个别患者术后可能会复发，所以需要多次治疗，一般1—3次，极个别可能要3次以上治疗。
口疣是人类乳头瘤病毒感染的皮肤病，除了激光去除外，还需配合抗病毒、防复发治疗。
因其易复发，所以治疗可能需要多次。
若不复发，一次即可完全去除。
口险黄疣是一种代谢性疾病，系体内脂质堆积于眼喷所致，应积极检查病因和治疗原发病；一般1次即可去除，若没治愈原发病，个别可能会复发。
口激光磨削疤痕需要多次治疗，尽量改善疤痕形状，使之不明显，但大多不能完全去除疤痕。
每次治疗间隔2-3个月，术后术区可能会出现红斑及色素沉着，此为正常反应，经医生处理一般3-6个月消退或变浅。
皮肤激光光子治疗知情书
病案号:皮肤激光治疗知情同意书姓名:性别: 年龄: 民族籍贯:职业:婚姻:联系电话:1、皮肤激光治疗是今年来在美国及欧洲流行的一种带有美容性质的皮肤治疗，具有以下特点:改善皮肤质地、消除/诚淡色素斑、消除/减淡面部红血丝、增强皮肤弹性、改善晦暗肤、改善/消除痤疮后的印迹、对粗大毛孔有一定的缩小作用等多方面的美容效果。
2、治疗中的情况:治疗时可能会有不同程度的疼痛。
一般无需使用任何麻醉，可直接进行治疗，其疼痛一般能忍受。
少数患者害怕疼痛，治疗前50-60分钟可外用皮肤麻醉药膏，来减轻治疗中的疼痛感党。
3、治疗后的即刻情况:治疗时可能会出现以下反应，但由于个体问有很大差异，其轻重程度有所不同，有时差异较大，但一般都比较轻微:轻度潮红、红斑。
色素班不同程度加深以及不同程度的疼痛感，通常不影响上班和工作。
但有极个别患者对光反应敏感，可能会出现比较明显的反应，出现水疱，此时要及时与医生联系，进一步处理。
4、治疗后的情况:由于个体间存在较大的差异，每个人的恢复情况可能有较大的差别，但一般会遵循以下规律:➢潮红、红斑、水肿一般会逐渐消退(通常在24小时-7天内)。
➢色素斑会不同程度加深(通常是治疗有效的标志)，有时可出现轻微的紫斑，但通常比较轻微，不影响工作和生活。
➢治疗后可能会出现色素沉着。
这是正常的皮肤反应。
多数是很轻微、很短暂的，一般不影响工作和生活，色素沉着的发生时间一般在治疗后的2周左右出现,4-8周左右达到高峰，以后逐渐自行消退。
如果消退缓慢，可在医师的指导下使用祛斑的药物或美容护肤产品，加速色素沉着消退。
由于个体差异，不排除有个别人色素沉着较明显，消退缓慢;或出现罕见的色素减退现象，此时需要咨询医生或配合医生进行进一步的治疗。
5、治疗后的护理:➢一般均要求避免日哂，减少色素沉着的发生。
➢治疗后的12小时内治疗区皮肤禁止用热水清洗。
清洁皮肤时应轻柔，使用的水温要相对低些些(温热)。
治疗后可在医生指导下适当使用皮肤保健用品。
激光治疗知情同意书
激光治疗知情同意书
科别或机构名称病案号
患者姓名性别年龄身份证
号码
治疗前诊断
治疗名称
设备名称
麻醉方式拟行手术时间年月日时尊敬的患者及家属：
非手术治疗是指运用药物、医疗器械以及其它具有创伤性或者侵入性医学技术方案实施胡治疗。
是一种创伤性的治疗手段，无论治疗大小，客观上都存在一定的风险。
由于治疗内容、治疗性质、特点以及受试者个体差异等多种因素影响，围绕治疗过程均可能发生意外情况和并发症。
现告知如下，包括但不限于：
1、美容激光是应用激光独特性能，通过与靶组织作用，达到治疗目的的一种物理治理手段。
不同激光器有其相应治疗目的与风险。
2、麻药过敏，作为这里特指全身麻醉以外的麻药接触或注射过敏。
须采取相应治疗。
3、皮肤反应：包括充血、红斑、风团等，多为一过性出现，一段时间后消失。
4、出血：治疗中可能出现紫斑，甚至点状出血。
5、感染：如果能量过高，正常皮肤可能破溃感染，须采用相应治疗。
6、瘢痕增生：少数病例可能会因皮肤破溃感染或个人体质、手术部位、年龄等多种因素导致局部瘢痕增生。
7、术后防晒
8、色素脱失或色素增生，多数经过一段时间后，色素自然恢复；少量病例需采用辅助治疗，任可能遗留色素永久性改变。
患者意见：
经医师告知，我已对上述治疗知情同意书中各项内容有了全面了解，并就治疗相关问题进行讨论，同意由医师实施治疗。
同意治疗。
（签字）患者：家属：与患者关系：
年月日时
治疗前谈话医师签字：医师签字：年月日时
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
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脉冲染料激光治疗观察表编号：
姓名：性别：年龄：职业：电话：
发病年龄：病程；皮损面积：
疾病来源：先天性/获得性外伤：无有加重
分布部位：左右面（额、上眼睑、下眼睑、颞、颧、颊、鼻、耳、上唇、下唇、下颚骨角）颈（前、后、侧）躯干（胸、腹、背、臀）上肢（上
臂、前臂、手）下肢（大腿、小腿、足）
配合治疗情况：有无
治疗过程
疗效及不良反应
脉冲染料激光治疗知情同意书
医院声明：本着对科学和对病人负责的态度，为最大程度保证医疗安全和医疗质量，医生将详细介绍有关疾病的发病机理和治疗原理以及可能的疗效，医生不对任何疾病作出不切实际的承诺，患者在充分理解的前提下，签署本同意书，若非医疗差错或事故造成的治疗不满意，患者将不提出医疗赔偿等不合理要求。
激光是现代医学高科技的治疗技术，个人情况不同，治疗后的效果也有所差异，出现下列情况均属正常：
1、此激光治疗后局部会发红（发紫或水肿），偶有水泡现象，术后如有结痂，痂膜让其自行脱落，以免引起瘢痕。
2、治疗后可外涂抗菌素软膏3-7天，每天2次。
3、治疗后不能长期服用阿司匹林，避免食用刺激性食物，避免参加剧烈运动，以免感染的发生，感染后可能出现瘢痕。
4、局部结痂脱落后要注意避光（如使用防晒霜、衣物遮盖等）。
5、有极少数病人经过激光治疗后，局部会出现色素沉着或色素减退斑，这些色素改变一般会逐渐恢复正常。
恢复时间约3个月至1年。
6、患者有精神异常、瘢痕体质或出血性疾病时不宜治疗或慎做此项治疗，术前应告知医生，若隐瞒病史，由此出现异常，由患者本人负责。
7、患者需耐心接受多次治疗方可治愈。
部分患者激光治疗后，只能减轻病灶，不能完全去除。
8、患者治疗前后必须照相，照片作为医院病历资料，有权做学术交流或资料应用。
9、如果治疗后有特殊情况请及时来本院复诊。
上述情况经医生充分说明，我表示理解，并自愿接受治疗。
医生签名：患者(或家属)签名：
日期：_______________ 日期：____________________。