大隐静脉激光治疗术知情同意书
【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
激光祛色素知情同意书
激光祛色素知情同意书——（太田痣、洗纹身、洗眉、洗眼线、洗唇线等）顾客姓名: 病案号:一、治疗风险（术中及术后不良反应或并发症）1、轻度疼痛，少量出血、皮肤紫癜、局部红肿、瘙痒感。
2、个别顾客出现水疱，严重者可能出现渗液、局部感染。
3、治疗后短期内可能出现文色加深。
4、特殊部位治疗后可能出现疤痕增生。
5、色素存在于皮肤不同层次，需多次治疗。
二、单位申明：1、遵照国家法律和卫生部的行业规范，鉴于所有医学治疗均存在一定风险，虽然规范操作，并采取有效的预防性措施，仍无法保证风险的发生。
2、按疗程治疗的顾客，如中途终止治疗，按照标准定价和实际治疗次数收取费用后退还余额，因中途终止或放弃治疗所产生的不良反应后果等，由就医者自行承担。
三、顾客（或监护人）申明：1、我的医生已经详细告知我：即将进行的治疗方式以及此次治疗后可能发生的并发症风险，我已经认真阅读并理解治疗项目所阐述的内容及风险。
2、我同意由于个人审美观点的不同和现有医疗技术水平的限制，激光美容不一定能完全满足或完全达到患者的要求，我并未得到效果和操作百分之百成功的承诺。
3、我理解根据个人年龄、体质、激光治疗部位和类型不同，恢复时间长短不一样，特殊部位出现疤痕增生情况。
4、我已经理解术后须知，并会按照术后须知进行术后护理。
若不按照术后须知护理导致出现的并发症由我自行承担后果。
5、我对治疗前后进行的照相表示理解和接受，并且同意将治疗前后所拍摄的照片用于病历存档。
6、我理解如有精神异常病史、过敏史、性病史、单纯疱疹病史、出血性疾病、服用抗凝药物及光敏药物，疤痕增生等不宜进行皮肤激光治疗的情况，治疗前后应如实告诉医师。
并自愿承担隐瞒病史带来的一切不良后果。
四、激光祛色素后注意事项——（太田痣、洗纹身、洗眉、洗眼线、洗唇线等）1、出现渗血、小水泡属正常现象，术后冰敷后可缓解，治疗区可涂抹抗生素软膏，需要时遵医嘱口服抗生素预防感染。
2、第二次治疗间隔时间根据个人情况为3-6个月不等。
大隐静脉激光治疗术知情同意书
大隐静脉激光治疗术知情同意书大隐静脉激光治疗术知情同意书人民医大隐静脉激光治疗术知情同意患者姓性年病历疾病介绍和治疗建医生已告知我下肢患有大隐静脉曲张需在手术下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和少数合并小隐静脉曲张或单，大多发生在大隐静脉发生在小隐静脉。
病情发展可能导致血栓性浅静脉炎，炎，湿疹，色素沉着，或静脉性溃疡等并发症对于大隐静脉曲张采用激光治疗术改善临床症状及部外观，但手术并不能去除所有不适及症状，需后续弹袜等治疗手术潜在风险和对可能发生的一大隐静脉激光治疗医生告知我如风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1我理解任何手术麻醉都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命3我理解此手术可能发生的风险和医生的对策麻醉意外，围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、出血等，生命危险术中根据具体情况可能改变手术方式，可能辅助局部脱术或改行高位结扎剥脱术术中血管损伤术后伤口出血失血性休克生命危险术中损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能碍即感觉运动障碍如隐神经损伤出现内踝感觉碍术中光纤穿破血管，损伤周围组织术中局部皮肤烧灼伤，术后遗留瘢痕术后感染，包括伤口感染，肺部感染，泌尿系感染等术后出血，保守压迫治疗，严重者需手术止血术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合术后出现下肢肿胀或不缓解，甚至加重，可弹力袜或物治疗术后静脉曲张不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结条索；术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者生命险术后局部曲张静脉复发、残留术后局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改善其他意外4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或脑血管意外，甚至死亡5我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能响手术效果特殊风险或主要高危因我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上所交待并发症以外的风险一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选我的医生已经告知我将要进行的手术方式此次手及术后可能发生的并发症和风险可能存在的其它疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的术方式做出调整我理解我的手术需要多位医生共同进行我并未得到手术百分之百成功的许诺我授权医师对手术切除的病变器官组织或标本进处置包括病理学检查细胞学检查和医疗废物处等患者签签名日如果患者无法签署知情同意书请其授权的亲属在此签名患者授权亲属签与患者关签名医生陈我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且答了患者关于此次手术的相关问题。
皮肤激光手术知情同意书
皮肤激光手术知情同意书
本知情同意书是为了确保您在接受皮肤激光手术前了解手术过程、风险和相关事项而起草的文件。
在您签署此同意书之前，我们将向您解释以下内容：
1.手术目的和过程
我们将对您的皮肤进行激光手术，以达到以下目的：（在此处详细描述手术目的和过程）
2.手术风险
虽然激光手术是安全有效的治疗方法，但仍然存在一定风险，包括但不限于：
- 疼痛或不适
- 肿胀或红肿
- 暂时性色素沉着或色素减少
- 过度瘢痕形成
- 感染或出血
- 永久性色素沉着或色素减少
- 永久性瘢痕形成
请您知晓，以上仅列举了部分可能的风险，其他未提及的风险也可能存在。
3.术后护理和恢复
接受皮肤激光手术后，我们将为您提供术后护理建议和指导，并解释您可能需要的恢复时间。
4.放弃权利
在签署此知情同意书前，请您仔细阅读并理解手术的目的、风险和恢复过程。
同时，我们希望您明确知悉以下内容：
- 您有权拒绝接受手术，并选择其他治疗方法；
- 您有权随时中止手术过程；
- 您知悉手术结果可能与预期有所差异；
如果您在手术前或手术过程中有任何疑问，请随时向我们提问。
我已经理解并明确知晓以上内容，并愿意接受皮肤激光手术。
签字：__________________ 日期：_____________。
大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书姓名：性别：年龄：婚姻：术前诊断：手术指征：拟施手术名称：拟施手术方式：麻醉方式：此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：1．任何手术、麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．手术可能发生的风险和并发症：1)围手术期心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），有生命危险；2)术中根据具体情况可能改变手术方式；3)术中损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍；4)术后感染，包括伤口感染、肺部感染、泌尿系统感染等；5)术后出血，采取保守压迫治疗，严重者需手术止血；6)术后伤口积液、脂肪液化、淋巴漏，导致伤口不愈合；7)术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，有硬结或条索；局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改善；8)术后局部曲张静脉复发、残留；9)术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者有生命危险；10)其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。
4．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．如果您术后体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患方签字：与患者关系：日期：年月日主管医师签字：日期：年月日。
手术治疗知情同意书_1
手术治疗知情同意书手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和痛苦。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观看治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%胜利，术后妊娠同自然妊娠一样可能消失流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行连续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述状况已经知晓，并能对术中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方全都达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。
设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。
其次条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡试验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在商定期限内将捐赠设备交付乙方，并协作乙方办理相关交接手续。
2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥当管理和使用。
大隐静脉激光手术同意书
绵阳市安州区人民医院大隐静脉高位结扎+激光灼闭术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有双下肢大隐静脉曲张，需要在硬膜外麻醉下进行双下肢大隐静脉高位结扎、激光灼闭手术。
下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张，大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。
病情发展可能导致血栓性浅静脉炎，皮炎，湿疹，色素沉着，或静脉性溃疡等并发症。
对于大隐静脉曲张采用手术去除病灶，防止并发症发生发展，但手术并不能去除所有不适及症状，术后可能继续弹力袜等治疗。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹、畏寒、寒颤、发热等症状到肝肾等脏器功能损害、严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等；2)术中术后大出血，导致失血性休克、贫血，需要输血治疗，术后大出血可能需要再次手术止血，严重者可危及生命；3)术中副损伤：术中因解剖、牵拉等导致血管、淋巴管、神经、肌肉、肌腱等的损伤，致术后出血、感觉运动障碍、淋巴漏、长期疼痛等；术中灼闭皮肤。
4)术中因解剖变异、病灶情况及患者健康原因等变更术式：如血管抽剥困难可能需扩大手术切口或残留部分血管；如病人术中出现不能耐受手术情况而终止手术；5)术中发现其它病变，需行相关科室术中会诊或改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术；6)术后伤口渗血、出血、积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合、瘘管及窦道形成，需手术清创或二次缝合；7)术中损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍；8)术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；局部溃疡长期不愈合，色素沉着、水肿等不改善或反复发作；9)术后局部曲张静脉残留、复发；10)术后下肢深静脉血栓形成，导致下肢水肿、肺栓塞，严重者有生命危险；11)术后应激性溃疡、吻合口出血，导致消化道出血表现，严重者死亡；12)术后因前列腺增生、不习惯床上排便、疼痛等导致尿潴留、大便干结需行导尿、灌肠等处理；13)术后水电解质平衡紊乱、诱发原有疾病恶化、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；14)术后因麻醉、手术创伤、患者基础疾病、术后卧床时间较长可能导致肺不张、肺部感染、胸腔积液，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；15)术中术后心脑肺血管意外：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、肺栓塞、脑梗死、脑出血危及生命；16)其它目前无法预计的风险和并发症。
激光科各类治疗知情同意书
强脉冲光治疗知情同意书这是一份关于强脉冲光治疗的知情同意书，医师会向您告知诊疗相关事宜。
强脉冲光治疗为美容皮肤科常见治疗，可改善皮肤色斑、痘印、皮肤纹理、光老化、红血丝、肤色不均匀等问题，需多次治疗。
也可作为日常皮肤保养的一种治疗手段长期治疗。
医生需要综合分析患者的皮肤情况，以决定是否进行强脉冲光治疗及治疗需要的疗程。
请务必认真阅读以下事项。
如就诊者及就诊者家属隐瞒就诊者状况，造成不良后果，由就诊者及就诊者家属自行负全责。
禁忌症：近期接受过阳光暴晒及将要在阳光下曝晒的人群、光敏性皮肤或正在使用维甲酸类等光敏性药物者、瘢痕体质者、活动性病毒感染者、近期治疗部位有手术或外伤史（皮肤上有正在愈合的伤口）者、糖尿病患者、自身免疫性疾病患者、妊娠妇女、对强脉冲光疗效期望过高者等。
治疗风险及可能并发症告知：治疗期间局部皮肤出现红斑和灼热感，可进行冰敷或冷喷缓解症状，通常在数小时后潮红和灼热感可自行消退。
少数病人治疗后可出现局部红斑、瘙痒、风团等症状，通常3-7天左右可自行消退，也可遵医嘱配合服用抗过敏药物缓解症状。
少数患者治疗后可出现局部红肿、水疱等症状，一旦出现水疱，需及时联系医生或客服人员，并及时来院处理。
应严格避免水疱破损和沾水，保持治疗后的清洁，不能自行涂抹药水或药膏。
治疗后面部色斑加深为正常反应，通常7-10天左右恢复。
少数患者会出现色素沉着或色素减退，通常3-12个月自行恢复，也可配合医师做适当处理，以缩短疗程。
术后必须防晒。
少数人可能出现单纯疱疹发作。
敬请遵守医嘱（包括口头医嘱），如若出现异常情况及不适，请及时与医院联系。
由于目前诊疗手段的限制，某些疾病不能做到完全消退，某些疾病治疗后有复发可能。
可替代方案： 有 无谈话医师签名：签名时间：年月日时分我的医师已仔细告知强脉冲光治疗的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项等。
我经慎重考虑，已经全面了解本知情同意书的各项内容，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术限制而致的医疗意外和并发症，并选择本方案治疗。
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手术潜在风险和对策
医生告知我如下大隐静脉激光治疗术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
3)术中血管损伤，术后伤口出血，失血性休克，生命危险；
4)术中损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍；
5)术中光纤穿破血管，损伤周围组织；
6)术中局部皮肤烧灼伤，术后遗部感染，泌尿系感染等；
8)术后出血，保守压迫治疗，严重者需手术止血；
医生签名签名日期年月日
北京大学人民医院
大隐静脉激光治疗术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的下肢患有大隐静脉曲张，需要在麻醉下进行
手术。
下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张，大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。病情发展可能导致血栓性浅静脉炎，皮炎，湿疹，色素沉着，或静脉性溃疡等并发症。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
15)其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
9)术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合；
10)术后出现下肢肿胀或不缓解，甚至加重，可弹力袜或药物治疗；
11)术后静脉曲张不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；
12)术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者生命危险；
13)术后局部曲张静脉复发、残留；
14)术后局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改善；
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)麻醉意外，围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；
2)术中根据具体情况可能改变手术方式，可能辅助局部剥脱术或改行高位结扎剥脱术；