经输尿管镜钬激光碎石术知情同意书
经皮肾输尿管镜碎石取石术手术知情同意书精编版
手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室及病区：泌尿外科A病区床号：ID号：尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患疾病：双肾多发结石、右侧脓肾；根据目前病情可选择治疗方案：1、左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术2、体外冲击波碎石3、口服药物治疗。
在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情，经慎重考虑，自愿选择行左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术治疗。
就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：1、术中术后出血：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤肋下血管、肾后段血管或肾前段分支血管、肾实质撕裂而致术中出血。
出血致视野不清需停止手术，留置肾造瘘管压迫止血，二期再行微创经皮肾输尿管镜碎石取石术；若大出血不止，需行血管造影介入栓塞术或开放手术止血，甚至行肾部分切除或肾切除术。
出血量大致休克，需输血抢救。
术后亦可能再出血，必要时可能血管造影介入栓塞术或开放手术止血。
2、如果术中证实为脓肾，为了患者生命安全，则此次手术只行肾穿刺造瘘引流术，留待二期行碎石取石术。
3、邻近脏器损伤：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤胸膜造成气胸和血气胸，损伤肝脏、脾脏致出血，损伤结肠致感染和肠瘘。
4、术中可能发生膀胱穿孔、肾盂输尿管粘膜剥脱、撕脱伤和输尿管穿孔；严重的撕脱伤需改开放手术治疗。
5、术中感染性结石粉碎后出现细菌毒素吸收、细菌播散入血致脓毒败血症，发生术中、术后寒颤、高热；严重者出现中毒性休克、成人呼吸窘迫综合征等，虽发生率低，但可危及生命。
6、术中肾实质和肾盂穿孔，严重者需停止手术或改为开放手术，或二期治疗结石。
7、术中因冲洗液吸收过多，可出现术中术后水、电解质、酸碱失衡，严重者可发生心衰、呼吸困难，甚至危及生命。
8、术中冲洗液外渗致腹膜后肾周积液，严重者需腰部切口置管引流。
9、术中血栓脱落或术后血栓形成可致肺栓塞危及生命，术中发现其他病变，需进一步行相应治疗。
探讨输尿管镜下钬激光碎石手术治疗输尿管结石的效果
临床医学China &Foreign Medical Treatment 中外医疗探讨输尿管镜下钬激光碎石手术治疗输尿管结石的效果国大宇，陈鑫，菅天琦赤峰市医院泌尿外科，内蒙古赤峰 024000［摘要］ 目的 分析输尿管结石疾病特点，评价输尿管镜下钬激光碎石手术治疗的临床优势。
方法 选取2019年12月—2020年8月赤峰市医院泌尿外科收治的120例输尿管结石患者为研究对象，依据患者入院先后顺序分为两组，各60例。
观察组患者采取输尿管镜下钬激光碎石术式，对照组患者采取气压弹道碎石术式。
比较两组输尿管结石患者经不同手术方法治疗后的手术情况，包括取石效果、术后并发症、围手术期指标、血肌酐、尿素氮水平等。
结果 观察组患者的一次性碎石率为98.33％、结石排净率为95.00％均明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=8.106、7.212，P <0.05）；观察组手术时间比对照组短，术中失血量比对照组少，下床活动时间比对照组早，胃肠功能恢复时间比对照组快，差异有统计学意义（P <0.05）；术后观察组患者的血肌酐、尿素氮水平均低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）；观察组并发症发生率为3.33％，低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。
结论 输尿管镜下钬激光碎石取石效果更好、安全性高，有效改善了患者的肾功能，减少了手术损伤、缩短了术后恢复时间，是优选术式。
［关键词］ 钬激光碎石手术；输尿管结石；取石效果；围术期指标；肾功能；气压弹道碎石；并发症［中图分类号］ R699.4 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-0742（2023）02(a)-0073-04Exploring the Effect of Holmium Laser Lithotripsy under Ureteroscopy for Ureteral StonesGUO Dayu, CHEN Xin, JIAN TianqiDepartment of Urology, Chifeng Hospital, Chifeng, Inner Mongolia Autonomous Region, 024000 China[Abstract] Objective To analyze the characteristics of ureteral stone disease and evaluate the clinical advantages of Holmium laser lithotripsy surgery under ureteroscopy for the treatment of ureteral stones. Methods A total of 120 pa⁃tients with ureteral calculi admitted to the urological department of Chifeng City Hospital from December 2019 to Au⁃gust 2020 were selected as the study subjects. They were divided into two groups according to the order of admission, with 60 patients in each group. Patients in the observation group underwent ureteroscopic holmium laser lithotripsy, while patients in the control group underwent pneumatic ballistic lithotripsy. The surgical outcomes of two groups of patients with ureteral calculi treated with different surgical methods were compared, including stone removal effect postoperative complications, perioperative indicators, blood creatinine, and urea nitrogen levels. Results The one-time stone removal rate of 98.33% and stone removal rate of 95.00% in the observation group were significantly higher thanthose in the control group, the difference was statistically significant (χ2=8.106, 7.212, P <0.05). The operation time in the observation group was shorter than that in the control group, the intraoperative blood loss was less than that in the control group, the time to get out of bed was earlier than that in the control group, and the recovery of gastrointestinal function recoverytime was faster than that in the control group, the difference was statistically significant (P <0.05).The serum creatinine and urea nitrogen level in the observation group were lower than those in the control group after DOI ：10.16662/ki.1674-0742.2023.04.073[作者简介] 国大宇（1987-），男，硕士，主治医师，研究方向为泌尿系肿瘤。
碎石知情同意书
1.全身出血性疾病不宜碎石。
2.妊娠妇女、带有心脏起搏器者、新发的脑血管疾病、心力衰竭及严重的高血压、心率紊乱、肺功能障碍者不宜碎石。
3.传染病活动期、泌尿系感染急性发病期不宜碎石。
4.糖尿病患者病情未控制的不宜碎石。
5.血尿：治疗后出现血尿时正常现象，必要时需要输液并用止血药物。
6.绞痛：排石过程中结石颗粒梗阻于输尿管狭窄处，可用解痉药物对症处理。
7.发热：大多为碎石颗粒梗阻诱发尿路感染，需积极抗炎及解除梗阻。
8.皮肤红斑：个别病人会出现皮下出血பைடு நூலகம்，一般不用处理。
9.内脏损伤：肾周围及肾膜下血肿，有出血倾向及高血压的病人较易发生。
10.结石不宜破裂：需多次碎石治疗（如结石过大）。
11.结石不能破裂：需改行其他方法碎石或手术切开取石。（如结石与组织粘连等）
病人或病人家属意见：我已经了解了我的病情及体外冲击波碎石术同样接受体外冲击波碎石治疗。
病人签字_________（或）病人家属签字__________
年月日
太和医院体外冲击波碎石术治疗知情同意书
病人姓名：性别：年龄：诊断：
体外冲击波碎石机治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细沙，可随尿液排出体外。当然，对较大结石或有合并症的结石病人就需要腔镜手术治疗，比如经皮肾镜取石术、经尿道输尿管镜取石术、经尿道膀胱镜取石术等。
碎石知情同意书
曲阳县第二中心医院
体外冲击波碎石术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：住址：电话：
结石部位：结石数目：结石大小： cm 肾积水： cm 输尿管扩张： cm 血尿：体外冲击波术是利用体外产生的冲击波粉碎体内的结石，使之随尿液排出体外，是治疗结石的首选方法。
患者进行碎石治疗，由于个体差异，病情差异及对冲击波治疗的敏感性不同，在碎石治疗过程中或治疗后，可能出现如下情况：
1.碎石术时可能有轻微的疼痛；
2.碎石术后可能出现不同程度的
血尿；3.皮肤出现发红现象；4.肾结石较大者可能出现石阶现象；
5.碎石效果不佳；
6.需多次碎石术；
7.输尿管结石时间过长引起
重度肾积水者，碎石术后可能出现患肾萎缩；8.其它。
在体外冲击波碎石过程中，我们会认真负责，精益求精，仔细操作，严密观察，尽量避免意外情况发生，一旦出现意外情况，我们会采取有效措施及时处理。
患者及家属应予配合，并同意承担一定的风险和相关责任。
患者及家属请仔细阅读上述告知书，要求或同意体外冲击波治疗，请在指定位置签字。
患者或家属签字：
年月日。
经尿道输尿管镜钬激光碎石术知情同意书
1)麻醉意外,术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全（尤指老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。
2)术中大出血、失血性休克，甚至危及生命，需输血挽救生命，致输血并发症；
3)术中因解剖位置及关系变异无法输尿管镜手术治疗，则更改手术方式或终止手术，术后进一步碎石治疗。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
7)术后结石复发，按结石部位可能需再次入院手术治疗或门诊体外碎石治疗。
8)术中结石漂移，造成结石残余，术后可能需结合体外碎石治疗，或二期输尿管镜、经皮肾镜手术治疗，住院时间延长及住院费用增加。
9)因结石位置及解剖等意想不到的原因造成结石无法取净，需二次或多次术后碎石治疗（包括体外碎石及手术碎石），住院时间延长及住院费用增加。
10)输尿管口狭窄等，输尿管镜或者输尿管支架无法置入，手术不成功或须改开放性手术。
11)术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克。若出现高热、寒战等败血症表现，需要贵重的、自费的抗生素。
体外碎石术知情同意书
手术潜在风险和对策：
医师已告知我体外冲击波碎石术的并发症及处理如下：
1、一次ESWL治疗，结石可能不能完全粉碎，需要进行两次或多次ESWL治疗。
7、结石不能碎裂：需改行其他方法碎石或者手术切开取石。
8、肾功能减退：部分病人由于术前长期尿路梗阻，已出现不同程度的肾功能障碍，碎石治疗后可能无法恢复至正常范围。
病人或病人家属意见：
我已经了解我的病情及体外冲击波碎石术，同意接受体外冲击波碎石治疗。本人及家属已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了体外碎石术治疗的必要性，同时也清楚碎石术可能带来的意外、并发症和其他风险，完全理解其中含义。我们与家人（委托代理人）商议后决定接受医师治疗的建议，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，同意并要求医师实行碎石治疗。我们慎重地履行如下签字：
2、可能出现血尿﹑肾绞痛伴恶心，呕吐症状，一般情况下对症治疗即可解决。如症状较重，必要时可能需住院进一步治疗。
3、在碎石片排出过程中，可能形成“石街”引起尿闭，严重者可引起肾功能衰竭。
4、可能出现皮肤损伤，肾包膜下血肿，胃肠道出血等。
5、治疗过程中（后）可能发生心律失常﹑心脑血管意外等。
6、可能出现发热﹑尿路感染﹑败血症﹑脓尿严重者出现肾功能衰竭或需切除术。
告知医师签名：_________________病员或家属签名：_____________
年 月 日
_________医院
体外冲击波碎石术（别：
年龄：
病历号：
冲击波碎石术知情同意书
特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
替代方案：
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方法、手术存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
6)术后结石排出过程中可能划伤输尿管引起血尿、肾或输尿管狭窄、穿孔、周围炎或粘连等；
7)尿路感染及肾衰；
其常见并发症及相关处理方法如下：
1、血尿：碎石术后，几乎所有病人都会出现程度不同的血尿（部分肉眼血尿、部分镜检血尿），血尿的产生是在碎石过程中结石与周围组织粘膜摩擦引起粘膜破损，结石碎片在排出移动时轻微划破粘膜，血尿较轻、血色淡红，一般不需特殊处理可自愈，必要时需要输液并应用止血药物。
1)结石因密度低或受到患者体型、体位的影响造成定位不清晰；
2）碎石过程中因患者尿量增加或体位改变，导致结石位移，需重新定位；
3）体外震波可对结石周围的泌尿系器官造成损伤，如出现血肿甚至穿孔等；
4）碎石过程中患者会有疼痛不适，或因生命体征不稳定而中止碎石；
5）因结石硬度较大或患者体型肥胖等原因，导致一次碎石难以成功，需进行多次；
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系
签署时间：年月日时分
□3.症状完全缓解部分缓解未缓解
□4.其他
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
体外冲击波碎石治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细沙，可随尿液排出体外。体外冲击波虽然安全有效，但有时在治疗中或治疗后也会出现一些副反应，一般不严重。
输尿管结石手术协议书
输尿管结石手术协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：___________________________医疗机构执业许可证号：_________________________鉴于甲方因输尿管结石需接受手术治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，同意为甲方提供手术治疗服务。
经双方协商一致，特订立本协议书，以明确双方的权利和义务。
第一条手术信息1.1 手术名称：输尿管结石手术。
1.2 手术目的：移除输尿管内的结石，缓解症状，恢复输尿管正常功能。
1.3 手术方法：根据甲方的具体情况，乙方将采取适当的手术方式进行治疗。
第二条甲方的权利与义务2.1 甲方有权获得乙方提供的全面、准确的手术信息和可能的风险告知。
2.2 甲方有权在充分了解手术信息后，自主决定是否接受手术。
2.3 甲方应如实告知乙方自身的健康状况和既往病史，以便乙方做出正确的医疗判断。
2.4 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前的各项检查和准备工作。
第三条乙方的权利与义务3.1 乙方有权根据甲方的健康状况和手术需要，制定手术方案。
3.2 乙方应确保手术由具备相应资质的医务人员执行，并采取必要的措施保障手术安全。
3.3 乙方应在手术前向甲方提供详细的手术风险告知，并取得甲方或其法定代理人的书面同意。
3.4 乙方应尊重甲方的知情同意权，不得在未经甲方同意的情况下擅自变更手术方案。
第四条风险与责任4.1 双方确认，任何医疗行为均存在一定的风险，乙方已向甲方充分告知手术可能带来的风险和并发症。
4.2 甲方理解并同意，手术风险和并发症的发生，不构成乙方的违约或侵权。
4.3 若因乙方的过错导致甲方受到损害，乙方应依法承担相应的责任。
第五条费用与支付5.1 甲方应按照乙方的规定支付手术及相关医疗费用。
5.2 乙方应向甲方提供清晰的费用清单，并确保费用的合理性。
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术后注意事项包括但不限于：
1、
2、
3、
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
9）因病灶或患者健康原因中断手术，但其相应较高治疗费用仍需患者承担；
10）术中发现结石已排出或结石漂移入肾脏，仅行输尿管镜检查，其相应较高治疗费用仍需患者承担；
11）根据患者情况术后可能转入监护病房；
12）术中可能会使用一次性器械或贵重药物；
13）如遇其他不可预知意外，我们即时诊断并给与相应处理。
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
冀州市医院
经输尿管镜钬激光碎石术知情同意书姓名Fra bibliotek性别年龄
科别
病案号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有1、需要在麻醉下进行术。
经输尿管镜输尿管结石钬激光碎石术是治疗输尿管结石的方法之一，具有创伤小、出血少、恢复快的优点。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下经输尿管镜输尿管结石钬激光碎石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
6）结石较大、较硬，术中结石漂移入肾；术后结石残留、复发、不能排净，需再次手术碎石或体外碎石治疗；
7）术中酌情留置输尿管导管、支架管，可能引起术后尿频、尿急、血尿等不适，或因输尿管返流出现感染、高热；
8）术中、术后诱发原有疾病恶化，出现意想不到的严重心脏、肺、脑并发症或肝肾等脏器功能障碍，血栓性静脉炎、深静脉血栓、肺栓塞等，可能危及生命；
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
科主任：术者：经治医师：
签名日期年月日
1、我理解任何手术麻醉都存在风险，麻醉意外及并发症由麻醉师交待。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险：
1）术中因结石位置特殊或；输尿管解剖变异，致；输尿管镜进镜失败，需特其他方式治疗；
2）术中可能会损伤周围毗邻血管、神经、组织；或损伤周围脏器；如尿道、膀胱损伤，可能需再次行尿道扩张或手术；
3）术中、术后结石或尿液内细菌、毒素释放，肾周血肿、水肿、尿外渗，致严重感染、高热，甚至感染性休克，危及生命；
4）结石嵌顿或多次体外碎石致局部输尿管腔炎性水肿、狭窄，致腔镜手术不能完成，需进一步行开放手术；术中、术后出血；术后管腔狭窄、肾积水无改善、加重，需再次手术切除狭窄段。
5）由于结石粘连、不光滑，可能导致输尿管穿孔、撕脱、出血，输尿管狭窄；