38例精神科护理不良事件的原因分析及防范对策
精神科临床护理不良事件的原因分析及应对措施
精神科临床护理不良事件的原因分析及应对措施精神科临床护理是指在精神科医院或精神科病房中，针对患有精神疾病的患者进行的护理工作。
精神科临床护理的目标是提供全面的，个体化的，以患者为中心的护理，以帮助患者恢复正常的心理状态。
然而，由于种种原因，不良事件在精神科临床护理过程中依然频繁发生，对患者和护理人员都造成了不可忽视的风险和伤害。
本文将从原因分析和应对措施两个方面，详细探讨精神科临床护理不良事件的问题和解决方案。
一、原因分析1. 缺乏专业知识和技能：精神科护理是一门专业的护理学科，要求护士具备丰富的精神疾病知识和相关护理技能，包括评估和干预技巧、心理疾病的认识和处理能力等。
然而，由于教育和培训不足，部分护士在精神科护理方面的知识和技能不够扎实，导致不能很好地理解和解决患者的问题，从而引发不良事件。
2. 患者个体差异：每个患者的病情和个体差异都有可能影响其对护理的接受和反应。
一些患者可能因为病情严重、意识模糊或思维障碍等原因，无法理解和配合护理工作，可能出现敌对、抵制、逃跑或攻击行为。
同时，患者的个体差异也反映在他们对护理干预的反应上，一些患者可能对药物产生副作用或躺床不安，导致安全风险的增加。
3. 职业倦怠和心理压力：精神科工作环境复杂，护士需要面对护理对象的行为异常、心理困扰和家庭压力，工作内容与精神疾病的特点相符，给护士带来了很大的心理负担。
职业倦怠是一种常见的现象，包括情感疲惫、脱离感和对工作的消极态度，这些都会影响护士的工作质量和患者的安全。
4. 护理环境不利因素：精神科临床护理环境复杂，存在一些不利因素。
包括环境刺激过多、互动关系复杂、人员密集和治疗手段的封闭性等。
这些因素使得患者和护理人员容易发生冲突和矛盾，增加了不良事件发生的可能性。
二、应对措施1. 提高专业知识和技能：通过加强护理教育和培训，提高护士在精神科护理方面的专业知识和技能。
包括了解和学习精神疾病的病理生理过程、药物治疗和复原机制等。
精神科常见不良事件的原因分析及防范措施
精神科常见不良事件的原因分析及防范措施摘要】目的：研究精神科常见不良事件的原因分析及防范措施。
方法：采用回顾性的方法，分析2018年1月-2019年1月内我院精神科出现的常见不良事件，对事件类型分类并进行原因分析，根据原因讨论有效的防范措施。
结果：经过回顾性分析得出不良事件的原因包括管理因素、环境因素、患者因素、护理人员因素。
结论：为有效降低精神科不良事件发生率，需要从管理因素、环境因素、患者因素、护理人员因素等因素制定针对性的防范措施，例如加强管理工作、加强培训工作、安全环境营造、加强医患沟通消除增强患者治疗护理依从性等。
【关键词】精神科；不良事件；原因分析；防范措施讨论。
精神科是医院重点门诊之一，收治精神病患者具有较高的意外发生率，极易导致不良事件的出现，不良事件指在治疗护理的过程中，出现不希望出现的没有经过预计的、不存在与治疗护理计划当中的不良事件，不良事件会给患者带来一定的伤害，同时会导致医患关系紧张，患者的治疗与护理依从性较差。
为有效降低精神科不良事件的发生率，需要采取针对性的防范措施。
本文对不良事件进行分析，找出原因并讨论防范措施，研究内容如下。
1 方法1.1方法采用资料回顾性的方式，分析2018年1月-2019年1月内我院精神科出现的常见不良事件，对不良事件进行统计并分析原因，同时将不良事件的发生进行时间段班次分类，判断不同班次护理不良事件的发生情况。
1.2 观察指标（1）不良事件发生原因。
（2）不同班次中不良事件发生原因。
2 结果经过资料回顾性分析，得出不良事件共发生32例，其中医嘱执行错误1例（3.13%），暴力导致护理人员受伤1例（3.13%），治疗管道脱落3例（9.38%），压疮发生4例（12.50%），噎食发生4例（12.50%），坠床5例（15.63%），跌倒5例（15.63%），给药错误3例（9.38%），患者间互伤发生6例（18.75%）。
班次时间段中，大夜班（22：00-8：00）发生6例（18.75%），小夜班（15：00-22：00）发生6例（18.75%），上午班（8：00-15：00）发生4例（12.50），白班（14：30-17：30/8：00-12：00）发生10例（31.25%）。
精神科临床护理不良事件的原因分析及应对措施
精神科临床护理不良事件的原因分析及应对措施摘要：目的分析精神科护理不良事件发生的原因，为患者平安和风险管理提供依据。
方法对某二级甲等专科医院2021年1月～12月上报的78例护理不良事件进行回忆性分析。
结果精神科护理不良事件排在前三位的是攻击行为〔43.6%〕，跌倒坠床〔21.7%〕，擅自离院〔7.7%〕。
发生原因排在前三位的是风险意识差〔25.6%〕，护士责任心不强〔14.1%〕，相关制度未落实〔14.1%〕。
结论精神科护理有其特殊性，护理不良事件的发生，既有人为因素，又有系统因素。
运用根本原因分析法，综合考虑考虑这两方面的因素，对护理不良事件进行分析和处理，加强病房管理，标准护理管理流程，提高患者和家属对护理工作的满意度。
关键词：精神科护理；不良事件；护理平安护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在方案期间发生的跌倒、用药错误、走失、烫伤及其他与患者平安相关的、非正常的护理意外事件[1，2]。
近年来，患者护理平安已成为卫生系统和社会群众最为关注的问题之一，不良事件报告分析已成为平安管理的一项重要内容。
由于精神科患者的特殊性，院内常有不良事件的发生，但站在保护医院和护士的角度，常隐瞒不报导致严重后果。
为保障患者平安，2021年以来在评审三级甲等医院的根底上，鼓励主动报告护理不良事件，增加了护士自我质量控制环节，取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法1.1一般资料资料来源于2021年1～12月某二级甲等专科医院各临床科室上报到护理部的不良事件，共计78例。
1.2统计学处理应用spss17.0统计软件，采用构成比、百分比进行统计分析。
2 结果2.1不良事件的类型分布见表1。
2.2不良事件根本原因分析见表2。
3 讨论3.1重视患者平安问题一直以来护理管理存在零过失零缺陷的要求，导致不良事件发生时更多的是减免医护人员的责任，所以隐瞒问题多上报少。
2021年医院实施鼓励不良事件主动报告的鼓励机制，表1可以看出上报的不良事件发生在护理过程的方方面面，监测"错误"的信息共享，使每位护士在正确的理念下标准自己的行为，努力减少不良事件的发生。
38例临床护理实习生不良事件的原因分析及对策
３８例 临床护理 实 习生不 良事件 的原 因分析及对 策
王楠林 （湖北省黄冈市浠水县人民医院一内科 浠水 ４３８２００）
摘 要 ：对 ３８例 临床护理 实习生在工作 中发生的不 良事件全面分析找 出问题 ，提 出防范措施 。加强护理部 岗前培训 、护士长督 导、 实习组长的培训 考核 、实习教师的带教 分级 管理 ，严防 实习生护理不 良事件 的发 生。 关键 词：护理 实习 护理 不 良事件 分析 对策
细胞膜 通透性 增加 、紧密 连接损害 、线粒 体功能 障碍 、细胞坏 以暂 时缓解症状 ，增强患者治疗信 心。
死致反流性 胃炎 。同时胆汁持续排入肠道 ，损 害肠道黏膜 ，杀 ２总 结
灭肠道 有益菌 群 ，致 肠道菌群 失调 ，导致 腹胀 、腹痛及 排便 习
随着 生活习惯及饮食结构 的改变 ，慢性胆囊炎 、胆囊结石
惯的改变 。
发生 率有 增高趋 势 ，而人 们除追 求物质 生活外 ，越来越 追求高
１．４ ４８例胆囊切 除术后患 者均 在术 后半年～２年 半中接受过 胃 质量 的生活 。因胆囊切 除术后致长期功能性消化不 良，无疑会
镜 、腹 部 Ｂ超检查 ，均未发 现有 消化 道肿瘤 、消 化性溃疡 及胆 降低人们 的生活质量 ，不利于身心健康及社会 发展 。故有必要
物知识缺乏造 成 ，如复方氨基酸 注射 液（１８ＡＡ）和复方氨基 酸 １．２．１．５学 习护理核 心制度 ：交接班 制度 、查对制 度 、危重 患者
注 射 液 （３ＡＡ）。
ห้องสมุดไป่ตู้
抢救制度 、分级护理制度等 。
１．１．３静脉采血错误 ２例 ：实习生 由于刚进 入临床 ，对血液 检验 １．２．ｉ．６培训基础护理操作技术 ：基础 护理操作技术广泛应用
精神科护理不良事件的原因分析及对策
中国卫生产业C HI NAHE A L T H I NDUS T RY[作者简介]杨金花(1981.9-),女,江苏南京人,本科,主管护师,主要从事精神科风险管理和精神病康复护理工作。
精神科的护理不良事件跟普通病房相比发生概率高,事件具有突发性、多变性、严重性等特点,一旦发生对患者、家庭以及护理人员来说都是极大的伤害。
注重细节管理和风险管理,强调精神科护士专科理论知识的不断提升,改进精神科病房的不合理布局和物品管理方法,确保护理核心制度的落实,对保障精神科患者和工作人员的身心安全有着重要的作用。
该研究对该院1998年12月—2015年3月期间的不良事件进行分析,找出事件发生的原因并制定出防范对策,减少对病人的意外伤害。
现报道如下。
1对象与方法1.1调查对象选取该院1998年12月—2015年3月期间的54例精神病人为研究对象。
病人的年龄最大81岁,最小16岁,平均(44.94±16.92)岁。
其中精神分裂症40例(74.07%),抑郁症4例(7.40%),精神发育迟滞伴精神障碍3例(5.56%),精神活性药物所致精神障碍2例(3.70%),双相情感障碍2例(3.70%)。
男性38例(70.37%),女性16例(29.63%),男女比例为2.38:1。
1.2调查方法采用回顾性调查研究的方法,对医院17年间记录的护理不良事件为研究内容,对登记的54例不良事件进行研究和分析,找到事件发生的原因,提出针对性的对策。
2结果54例护理不良事件的构成:外逃12例(22.22%)、自杀8例其中死亡4例(14.81%)、跌倒7例(12.96%)、冲动伤人7例(12.96%)、误服药品5例(9.26%)、吐食DOI :10.16659/ki.1672-5654.2015.20.175精神科护理不良事件的原因分析及对策杨金花,王世茹,陈慧雯江苏省南京市江宁区第二人民医院护理部,江苏南京211103[摘要]目的对精神科发生的不良事件进行分析,找出事件发生的原因并制定出防范对策,减少对病人的意外伤害。
常见护理不良事件的原因分析及防范措施
常见护理不良事件的原因分析及防范措施护理不良事件指的是在护理过程中出现的与患者健康、安全相关的不良事件，这些事件可能造成患者的进一步疾病、伤害或者导致患者甚至死亡。
以下是常见护理不良事件的原因分析及防范措施。
一、护理不良事件的原因分析：1.人为因素：不良护理事件的一大原因是护理人员的疏忽、疲劳、疲劳或不当行为。
护士可能因为工作负荷过重，工作时间长或缺乏必要的技能和知识而犯错误。
2.通信问题：护理不良事件经常发生在不同护理人员之间或者在不同科室之间的传递信息的过程中。
缺乏清晰的沟通、不完整或不准确的传递信息可能导致护理行为的错误。
3.设备问题：护理不良事件可能与使用的设备或仪器有关。
设备故障、不正确的操作或不合适的设备选择可能会导致患者的意外伤害。
4.护理环境：不良的护理环境也是引发护理不良事件的原因之一、例如，室内温度过高或过低、空气质量差或者床位数量不足等问题可能给患者带来不舒适或者不安全的环境，增加了患者的风险。
二、护理不良事件的防范措施：1.提高护理人员素质：培训和教育是防范护理不良事件的关键。
对护理人员进行定期的继续教育，提高他们的技能和知识水平，并且强调安全意识和团队合作。
2.加强沟通和协作：建立有效的沟通机制和标准化的信息传递流程可以减少护理不良事件的发生。
定期开展多学科的团队会议，通过交流经验和分享知识来加强协作。
3.强化设备管理：确保设备的正常运行和适当使用。
定期检查和维护设备，并及时更换或修复出现故障的设备。
为护理人员提供充分的培训，确保他们能正确操作设备。
4.改善护理环境：确保护理环境适合患者的需求。
提供舒适的室内温度、通风和相应数量的床位。
确保清洁和安全同时，注意隐私和照顾患者的尊严。
5.加强监测和反馈：建立健全的监测机制，及时发现和纠正护理不良事件。
依据患者和家属的反馈及时调整护理措施，并建立报告机制来汇总和分析护理不良事件的统计数据。
总之，护理不良事件对患者的健康和安全造成严重威胁。
精神科护理不良事件发生原因分析及对策研究
精神科护理不良事件发生原因分析及对策研究【摘要】目的：探讨精神科护理不良事件的发生原因，并采取针对性的护理措施。
方法：选择我院精神科未开展护理安全管理期间，包括（2011年3月-2012年1月）就诊的精神疾病患者54名作为对照组研究对象，并选择在开展护理安全管理期间包括（2012年5月到2013年3月）在就诊的精神疾病患者86名作为观察组研究对象，比较两组患者护理不良事件的发生情况及家属的满意度。
结果：实施精神科护理安全管理之后，观察组护理不良事件的发生情况，明显低于对照组，家属满意度明显高于对照组，且差异明显，具有统计学意义（P<0.05）。
结论：通过对精神科护理不良事件的发生原因进行分析，并采取针对性的护理安全管理措施，可以明显降低不良事件的发生情况，提高患者或家属的满意度，值得在临床进行广泛应用。
【关键词】精神科护理；不良原因；护理措施；安全管理[abstract] objective：to study the psychiatric nursing adverse events occurred reasons，and take corresponding nursing measures. Methods：our hospital psychiatric did not carry out during the nursing safety management，including （in March，2011 - January 2012） 54 patients with mental illness treatment as control group subjects，and select during the nursing safety management including （may，2012 to March 2013） of mental illness patients in 86 as the research object，the observation group compared two groups of patients with nursing satisfaction of the cause of adverse events，and their families. Results：after the implementation of psychiatric nursing safety management，the observation group of nursing adverse events happening，significantly lower than the control group，the family member satisfaction is significantly higher than the control group，and significant difference，statistically significant （P < 0.05）. Conclusion：the psychiatric nursing analyzes reasons for the occurrence of adverse events，and take corresponding nursing safety management measures，can significantly reduce the occurrence of adverse events，improve the satisfaction degree of the patient or family member，is worth widely used in clinical.Key words：psychiatric care；Bad reasons；Nursing measures；The safety management精神科护理不良事件主要是指在患者住院期间，护理过程中出现的未在计划内或者不期望发生的事情，容易对患者的安全产生一定的影响，是护理服务质量的重要判断指标[1-2]。
精神科护理不良事件原因及对策探讨
精神科护理不良事件原因及对策探讨摘要：本文结合文献资料和实际工作经验，探讨了精神科护理不良事件的原因及相应的对策。
主要原因包括：患者因素、护理人员因素、环境因素和管理因素等多方面因素。
在对策方面，应从以下几个方面入手：加强患者安全教育，提高护理人员素质，改进医院环境建设，强化管理措施等。
1.引言随着社会的进步和人们生活水平的提高，越来越多的人需要接受精神科治疗。
而在精神科治疗过程中，护理工作显得尤为重要。
然而，在实际工作中，由于多方面的原因，精神科护理不良事件时有发生。
这些不良事件的发生不仅会危及患者的生命安全和身体健康，还会损害医院的信誉和社会形象。
因此，在以后的工作中，我们必须认真总结、查找原因，及时采取相应的对策，以确保患者的安全和医院的良好形象。
2.1 患者因素（1）自伤行为。
精神患者由于其疾病的特殊性，往往存在自杀或自残的倾向。
在治疗过程中，患者若出现自伤行为，护理人员应及时发现，并采取相应的措施。
（2）抗拒治疗。
有些精神患者对治疗存在抗拒情绪，这会对治疗及护理工作带来一定难度。
这时，护理人员应该采取耐心、细致的沟通方法，帮助患者获得治疗的信心，保证治疗的顺利进行。
2.2 护理人员因素（1）知识水平不高。
精神科护理工作需要具备较高的专业技能和知识水平，护理人员如若不具备这些素质，很容易发生护理错误或不良事件。
（2）护理态度不佳。
精神科患者疾病特殊，护理工作要求护理人员具有良好的情感调控能力和心理承受能力。
在处理患者情绪时，要保持专业的态度，耐心地引导和沟通，避免因情绪失控导致护理不当。
（1）治疗设备不齐。
精神科治疗需要使用一系列的设备，如床位、柜子、轮椅等。
若治疗设备不齐，便会影响护理工作的顺利进行。
（2）环境氛围不佳。
精神科患者疾病特殊，治疗环境的和谐稳定对于治疗效果和护理工作至关重要。
（1）人事管理不当。
医院在招聘和管理护理人员过程中，需要保证人员的素质和专业技能。
各级医院应该制订严格的招聘标准，对护理人员进行专业技能和心理健康方面的培训。
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2. 3摇 38 例护理不 良 事 件 不 同 班 次 发 生 的 情 况 分 析,见表 3。
表 3摇 38 例护理不良事件发生班次分析
发生的时间
白班:08:00 ~ 12:00、14:00 ~ 17:30 午班:12:00 ~ 14:30 小夜班:17:30 ~ 01:00 大夜班:01:00 ~ 08:00
况,包括发生原因、例数、班次、护士分层级分布情况
等。
1. 3摇 统计学方法摇 采用 SPSS 13. 0 统计学软件进
行处理,以百分比进行描述。
2摇 结果
2. 1摇 38 例护理不良事件原因构成比,见表 1。
表 1摇 38 例护理不良事件原因构成比
分类 患者间互伤 坠床 给药缺陷 跌倒 噎食 压疮 管路滑脱 暴力致护士受伤 执行医嘱错误 其它 合计
Vol. 27摇 Semimonthly摇 No. 19
表 2摇 38 例护理不良事件发生的护士分层级分布情况
护士层级( 护龄) N1 及以下( ~ 5 年) N2(6 ~ 9 年) N3(10 ~ 14 年) N4(15 ~ ) 合计
人数 8 22 4 4 38
构成比(% ) 21. 05 57. 89 10. 53 10. 53 100. 00
频次
24 2 9
频率 (% )
63. 2 7. 9 5. 3 23. 6
每小时 频次
3. 00 1. 20 0. 27 1. 29
在本次研究中,我们比较了消毒供应中心在实 施细节干预措施前、后的工作质量的相关评分。 在 经过了细节干预的相关措施后,消毒供应中心的护 理质量得到了极大的提升,在护理质量、服务态度、 回收及时度、供给及时度以及包装质量的评分方面
[1]摇 黄炳乾. 消毒供应中心集中化管理初期存在的问题及对策 [ J] . 中国民康医学, 2010, 22(16) :2173-2174.
况,见表 2。
13563601056 E-mail:13563601056@ 163. com。
102
2015 年 10 月 第 27 卷摇 半月刊摇 第 19 期摇 摇
摇摇摇
中国民康医学
摇摇
Medical Journal of Chinese People's Health
摇摇摇
Oct,2015
均得到了极大的提升。 使用细节干预形式,能更好
1062.
的在实际消毒供应中心的工作过程中,对相关细节 进行相应的干预,保证了消毒供应中心工作质量得 到较好提升。
[4]摇 赵玉芹. 消毒供应中心参与手术室医疗器械清洗包装质量管 理的效果分析[ J] . 中国民康医学, 2013, 25(22) :125-126.
要重视对护理不良事件的管理,树立护理人员的安全意识,合理配备人力,加强重点时段的管理和重点人群的培训,提高护士整体风险防范意 识和综合素质,以减少护理不良事件的发生,保障护理安全。
揖 关键词 铱 摇 精神科护理不良事件;原因分析;防范对策;管理 doi:摇 10. 3969 / j. issn. 1672-0369. 2015. 19. 058 中图分类号:摇 R473. 74摇 摇 摇 摇 文献标识码:摇 B摇 摇 摇 摇 文章编号:摇 摇 1672-0369(2015)19-0102-03
例数 9 7 6 4 3 3 2 2 1 1 38
构成比(% ) 23. 68 18. 42 15. 79 10. 53 7. 89 7. 89 5. 26 5. 26 2. 63 2. 63
100. 00
2. 2摇 38 例护理不良事件发生的护士分层级分布情
作者简介:谢文菊(1969. 5 -) ,女,大学本科,副主任护师,联系电话:
摇 摇 护理不良事件是指护理过程中发生的、不在计 划中的、未预计或通常不希望发生的事件,包括患者 在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒 息、烫伤等意外事件。 目前住院精神疾病发生意外 死亡与医院发生纠纷日渐增多,对医院冲击很大,而 精神科患者是一个特殊的群体,意外死亡具有突发 性和多变性[1] 。 精神科为我院发生不良事件的高危 病区。 因此,自 2014 年起,我们实行非惩罚性护理 不良事件上报制度,对发生护理不良事件的高危病 区进行监督、控制,其他各病区引以为戒,加强管理, 减少不良事件的发生。 现总结如下。 1摇 资料与方法 1. 1摇 资料摇 选取青州荣军医院精神科 2014 年 1 月 -12 月科室主动上报的护理不良事件资料进行统计 分析。 1. 2摇 方法摇 根据原始资料,统计不良事件发生情
[2]摇 鲁成秀. 消毒供应中心对外来手术器械的规范管理与效果 [ J] . 中国民康医学, 2014, 26(16) :89-91.
[3]摇 侯秋华, 罗智慧, 杨兴玉, 等. 加强消毒供应中心的环节管理 以预防院内感 染 [ J] . 中 国 民 康 医 学, 2010, 22 ( 8 ) :1061 -
( 收稿日期:2015-04-01) 编辑:尹飞
詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬詬
揖 医院管理铱
38 例精神科护理不良事件的原因分析及防范对策
谢文菊,杨志彩,董翠锋
( 山东省青州荣军医院护理部,山东摇 青州摇 262500)
揖 摘要铱 摇 目的:探讨医院高危病区精神科 38 例护理不良事件的原因及防范对策。 方法:对精神科主动上报的护理不良事件进行统计 分析,调查护理不良事件的原因。 结果:精神科发生护理不良事件 38 起,其中患者间互伤 9 例,坠床 7 例,给药缺陷 6 例,跌倒 4 例,噎食 3 例, 压疮 3 例,管路滑脱 2 例,暴力致护士受伤 2 例,其他 2 例。 白班发生不良事件高于夜间;N2 级护士不良事件发生率最高。 结论:护理管理者
2015 年 10 月 第 27 卷摇 半月刊摇 第 19 期摇 摇
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中国民康医学
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Medical Journal of Chinese People's Health
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Oct,2015
Vol. 27摇 Semimonthly摇 No. 19
消毒供应中心的管理手段进行管理[4] 。
参考文献