安全监控指标及评价标准
检验科质量与安全监控指标及评价标准
1.5
（2）缺报告管理与签发制度和复核规定
2
（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度
1.5
（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料
2
（5）缺服务承诺或未落实相应措施
1
三、医疗安全（30）
12
1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件
（1）缺检查服务项目清单
1
（2）不能提供24h急诊服务
2
（3）不能满足临床工作需要
2
（4）开展的检验项目未经批准、准入程序
2
（5）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序
2
（6）缺实验项目应用指南或手册
1
（7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制
1
（8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分
1
1
（8）缺本科工作统计数据资料
0.5
（9）无与外院先进水平比较的诊治项目
0.5
二、工作规范（50）
12
1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要
安全监控指标及评价标准
（7）未登记、讨论发生的差错或事故
2
（8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度
1
（9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力
1.5
4
2、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
8
2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确
（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求
2
（2）缺医院感染控制制度
1
（3）缺废弃物处理程序
（1）无专业人员的知识更新继续教育内容
1.5
（2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度
1
（3）无开展特殊检验项目的审批报告
1
（4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程
2
（5）无开展新技术、新业务的批准文件
1
（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程
1.5
（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目
（1）缺检查服务项目清单
1
（2）不能提供24h急诊服务
2
（3）不能满足临床工作需要
2
（4）开展的检验项目未经批准、准入程序
2
（5）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序
2
（6）缺实验项目应用指南或手册
1
（7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制
1
（8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分
检验科质量与安全监控指标及评价标准
（3)缺设备定期校准和保养记录
2
（4）缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料
1
(5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料
1
8
5、对检查结果报告实行归口管理,有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料,应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间:生化、临检≤24h，免疫≤48h
1
（3）缺室内质控失控处理程序
2.5
(4）缺对EQA回报不及格结果的处理程序
2。5
（5）缺实施室内质控记录
1。5
（6）缺实施室间质评记录
1.5
（7）缺实施室内质控失控处理记录
1。5
(8）缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录
1。5
（9)检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定
1.5
7
4、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应有二级以上生物安全柜配置,应有个人防护用具(护目镜、洗眼装置等）
莲花县检验科质量与安全监控指标及评价标准
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
一、质量管理（20）
4
1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进,应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理,存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件
煤矿安全监控系统标准及考核办法详解
煤矿安全监控系统与检测仪器使用标准化标准及考核评级办法(试行)第一条本标准及考核评级办法适用于辖区内所有煤矿第二条安全监控系统标准化矿井分为三个等级,考核标准如下: 一级: 安全监控系统标准化得分90分(含)以上;二级: 安全监控系统标准化得分80分(含)以上;三级: 安全监控系统标准化得分70分(含)以上;第三条安全监控系统标准化矿井评分分为七项: 即一般要求，设计和安装，甲烷传感器的设置，其他传感器的设置，使用与维护，煤矿安全监控系统及联网信息处理，管理制度与技术资料。
各项以100分为满分，各项考核评分时，每条中只要有一处达不到规定，该条不得分。
安全监控系统标准化矿井；评级分以100分为满分，各项考核得分记入矿井总分时，先乘以各自系数后，再输入矿井总分。
1一般要求：10分系数0.15;2 设计和安装：15分，系数0.15;3甲烷传感器的设置：20分系数0.20;4其它传感器的设置：20分系数0.20;5使用与维护：15分系数0.15;6煤矿安全监控系统及联网信息处理：10分系数0.10;7管理制度与技术资料：10分系数0.10;第四条安全监控系统标准化矿井自检得分计算办法：本年度内每月各项实际得分之和本年度各项得分—―――――――――――――――12（个月）本年度矿井得分—本年度各项得分乘以各自系数之和。
第五条安全监控系统标准化矿井必达条件;1．考核年度内，实现安全生产安全目标；2．无“三超”（超能力，超强度，超定员生产），“四隐瞒”（隐瞒作点地点，隐瞒实际产量，隐瞒入井人数，隐瞒伤亡人数）行为;3．安全评估等级为C级（含）以上；4．制度并执行安全监控系统标准化检查考评及奖惩制度。
第六条安全监控系统标准化矿井检查考核办法：1安全监控系统标准化矿井各项检查考核，市煤炭局半年进行一次，区（市）煤炭局每季进行一次，矿井每月进行一次。
2 安全监控系统标准矿井各项检查考核采取动态检查，每次检查的记录存档，作为年终评级考核的依据。
检验中心质量与安全监控指标
检验中心质量与安全监控指标（一）质量管理相关目标1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。
临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
2、临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
3、开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。
特殊实验室取得审批许可。
4、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。
对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
6、检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
7、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
不使用未经批准的设备与试剂。
8、患者、医师与护理人员对检验部门服务满意高。
（二）相关评价指标：1、门诊病人血、尿、便常规检验常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，住院病人血、尿、便常规检验常规检查项目自检查开始到出具结果时间<1个工作日，生化、凝血项目自检查开始到出具结果时间≤1个工作日，免疫报告时间≤2天，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。
急诊临检项目报告时间≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时。
2、设备完好率达95%3、检验报告合格率95%以上4、检验报告临床符合率90%以上5、室内质控执行率100%6、室内质控在控率100%7、卫生厅室间质控合格率85%8、卫生部室间质控合格率80%9、科室被投诉在5%以下（三）量化评估标准根据检验中心质量与安全量化评估标准进行评分，共200分，达到120分合格，低于120分为不合格需加大力度进行整改并改进。
检验科质量与安全监控指标及评价标准
检验分析前、中、后的质量控制及流程1分析前的质量控制该阶段是从体检科开出检验单、患者准备、原始标本的采集、储存、运输直至检验科验收、检验等全过程。
1.1准确打印检验申请单：各科工作人员要根据受检者所选择的检验项目，打印检验条形码，字迹要清晰可读，内容包括写明患者姓名、年龄、性别、所检项目、条形码号及条形码。
如果这些内容一旦被漏填、忽视、错填或者填写不清，都会使检验人员在检验操作过程不能全面获取受检者信息，以至于不能对结果做出正确的判断，出现错报、漏报、误诊等情况。
1.2受检者准备：此项工作可以确保送检的标本质量，避免一些生理因素对检验结果的影响。
例如当受检者处于兴奋、激动、恐惧状态时，可导致白细胞、血红蛋白增高。
受检者运动时，可以导致丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶等一时增高，而且还可以引起血中钠、钾、钙以及清蛋白、血糖等指标的变化；高蛋白饮食可引起尿素、三酰甘油、尿酸、血糖等增高；另外服用药物以及疲劳、熬夜、饮酒等都会影响测定结果的准性和可靠性。
所以当采集受检者标本时应尽可能的规避上述情况。
如果确要检验，而又存在上述情况应该在检验申请单上注明，从而方便检验人员客观地解释检验结果。
1.3标本采集注意事项：正常情况下，对受检者进行采集标本，要注意以下几个方面：①核对检验申请单所填写与标签是否一致②采血最好以坐位或卧位，从而确保安全。
③止血带压迫时间不宜过紧、过长，也不要用力拍打穿刺部，采血人员应在穿刺入血管后立即放松止血带。
④采集标本的器材一定要符合实验要求。
⑤避免血标本的溶血和标本的污染。
2分析中的质量控制该阶段是从接受标本开始,主要包括维护仪器、准备试剂以及分析过程中质量控制等,直至检测结果出来。
2.1维护仪器：良好仪器是确保检验结果的关键。
所以,必须加强仪器的维护。
检验仪器维护要按规定做好日保养、周保养、月保养以及季保养,使仪器终始处于良好的工作状态。
检验仪器在更换部件时一定要做好书面保养记，从而有利用仪器发生故障时方便查询。
检验科质量与安全监控指标及评价标准
1
（2）缺科室质量管理小组及制度
0.5
（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
0.5
（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
1
（5）缺完善的实验室信息系统
1
4
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录
1
（8）缺本科工作统计数据资料
0.5
（9）无与外院先进水平比较的诊治项目
0.5
二、工作规范（50）
12
1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要
8
2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确
（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求
2
（2）缺医院感染控制制度
1
（3）缺废弃物处理程序
（1）未对检查结果报告实行归口管理
1.5
（2）缺报告管理与签发制度和复核规定
2
（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度
1.5
（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料
2
（5）缺服务承诺或未落实相应措施
河南煤矿在用安全监控系统安全检测检验标准及评分办法
附件：
河南煤矿在用安全监控系统安全检测检验标准及评分办法矿井名称：矿井得分：检验结果：
河南煤矿在用安全监控系统安全检测检验标准及评分办法
河南煤矿在用安全监控系统安全检测检验标准及评分办法
河南煤矿在用安全监控系统安全检测检验标准及评分办法
河南煤矿在用安全监控系统安全检测检验标准及评分办法
5 安全监控设备发生故障时，必须在24H内处理，在故障期间必
须有安全措施。
10
七、使用和
维护6 压力、风速、温度、一氧化碳传感器按使用说明书进行调校10 7
开庭传感器、风门开关传感器、馈电状态传感器出现故障，必须
在24H内处理。
10 8
拆除或改变安全监控关联设备，需要安全监控设备停止运行时，
必须制定安全技术措施
10
八、管理1
煤矿必须建立安全检测机构，配备相应的具有通风和安全检测专
业知识的技术人员，安全检测人员必须经过安全监测和通风专业
的培训，经有关部门培训取得合格证后，方可从事此项工作。
20 2
煤矿必须建立以下制度：1、监控仪表计量检验制度；2、仪器调
校制度；3、维修维护制度；4、中心站管理制度
20 3 煤矿必须绘制装置布置图和断电控制接线图，并及时修改20 4
煤矿必须建立相关台帐、记录和报表：1、设备、仪表台帐；2、
监测装置故障登记记录；3、检修记录；4、巡检记录；5、中心
站运行日志；6、矿井安全监控日报表，且必须报矿长和技术负
责人审阅；7、校对记录；8、监控重点瓦斯曲线。
20 5 各种技术资料必须定期保存。
20。
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检验科质量与安全监控指标及评价标准
项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分
一、质量管理
（20）4
1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落
实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，
建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管
理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）
进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序
及改进措施，有记录文件
（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重
点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
1
（2）缺科室质量管理小组及制度0.5
（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
0.5
（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改
进
1
（5）缺完善的实验室信息系统1 4
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容
要体现全面、全过程质量管理、有记录
（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议2
（2）缺改进工作措施及督办记录1
（3）未体现全面、全过程质量管理1 2
3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续
改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法
（1）缺全员培训计划1
（2）员工对质量管理要求不熟悉1 10
4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更
新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入
管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操
作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有
本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较
的检查项目
（1）无专业人员的知识更新继续教育内容 1.5
（2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度1
（3）无开展特殊检验项目的审批报告1
（4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程2
（5）无开展新技术、新业务的批准文件1
（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操
作规程
1.5
（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目1
（8）缺本科工作统计数据资料0.5
（9）无与外院先进水平比较的诊治项目0.5
二、工作规范
（50）12
1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，
开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工
作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临
床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展
或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运
行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或
（1）缺检查服务项目清单1
（2）不能提供24h急诊服务2
（3）不能满足临床工作需要2
（4）开展的检验项目未经批准、准入程序2
（5）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序2
（6）缺实验项目应用指南或手册1
协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要（7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制1（8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分1
82、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，
有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落
实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实
验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控
制规范要求，具有生物危害标志，使用正确
（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求2
（2）缺医院感染控制制度1
（3）缺废弃物处理程序1
（4）未落实医院感染控制制度2
（5）未落实废弃物处理程序2
153、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参
与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，
有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序，有
工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，
本专业组人员均知晓并执行
（1）缺室内质控制度 1.5
（2）缺室内质评制度1
（3）缺室内质控失控处理程序 2.5
（4）缺对EQA回报不及格结果的处理程序 2.5
（5）缺实施室内质控记录 1.5
（6）缺实施室间质评记录 1.5
（7）缺实施室内质控失控处理记录 1.5
（8）缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录 1.5
（9）检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定 1.5
74、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设
备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主
要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘
汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应
有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具
（护目镜、洗眼装置等）
（1）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料1
（2）缺设备操作规范2
（3）缺设备定期校准和保养记录2
（4）缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料1
（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料
1
85、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与
签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，
有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的
制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科
室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临
床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明
文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平
诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤
48h
（1）未对检查结果报告实行归口管理 1.5
（2）缺报告管理与签发制度和复核规定2
（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度 1.5
（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料2
（5）缺服务承诺或未落实相应措施
1
三、医疗安全
（30）12
1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌
握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，
对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专
人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制
度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要
求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措
施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人
员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及
事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告
医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临
床应用须有审批记录文件及质量保证文件
（1）缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解1
（2）缺科室组织学习《应急预案》、《条例》计划及记录，或
安全制度、措施不到位
2
（3）未制定“差错及事故报告处理制度”1
（4）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序1
（5）未建立差错及事故登记本1
（6）差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分 1.5
（7）未登记、讨论发生的差错或事故2
（8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度1
（9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力
1.5 4
2、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、
制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息
要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解1
（2）异常医疗信息发生后科室难以处置1
（3）缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序1
（4）不能及时提供检查结果1 4
3、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分
尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项
目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容
（1）对告知内容不了解，每人次扣0.5分1
（2）未落实告知程序，每例次扣0.5分1
（3）科室未落实告知项目目录1
（4）未维护尊重患者的权益1 6
4、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急
诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工
作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤
30min，生化≤120min
（1）缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要2
（2）急诊报告时间延时2
（3）缺急诊实验室工作制度1
（4）急诊检验人员为经过资格验证1 4
5、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告
知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”
并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事
件时相关人员能按时到位
（1）缺人员紧急替代制度1
（2）替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通2
（3）工作人员出现脱岗
1。