身体健康状况问卷
健康调查问卷表
饮食习惯
1荤素搭配2荤为主3素为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7粗细搭配□□□□
吸烟
1不吸烟2吸烟3已戒烟4烟龄□
饮
酒
1不饮酒2经常3偶尔4每天□
体检异常结果
体质指数：血压：∕mmHg脉搏：次∕分空腹血糖：尿酸：
胆固醇：甘油三酯：低密度脂蛋白胆固醇： （mmol/L）
其他阳性体征：
身体评定结果
1、健康完好 2、健康受损 3健康堪忧
手术
1无2有名称Байду номын сангаас时间：
外伤
1无2有名称：时间：
家族史
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
生
活
方
式
体育锻炼
1、1次∕每天；2、3次∕每周；3偶尔；4从不锻炼；□
健康调查问卷表
床号：记录日期：
姓名
性别
民族
出生
日期
年龄
单位
籍贯
省市县
身份证号
本人电话
联系人电话
护理级别
主诉
现有症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9乏力10关节肿痛11便秘12腹泻腹痛13其他：14无
药物过敏史
无□有□1青霉素类2磺胺3其它：
过敏食物：
既往病史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
健康管理计划
1健康教育 2合理膳食 3适量运动 4康复训练5药事管理6异常指标检测
调查问卷模板身体健康状况
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解广大群众的身体健康状况，我们特开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集您在生活、工作、学习等方面的健康状况，以便为我国公共卫生事业提供科学依据。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上4. 职业：（）工人（）农民（）企事业单位员工（）个体工商户（）公务员（）学生（）其他5. 月收入：（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000-5000元（）5000-8000元（）8000元以上二、生活方式6. 您的作息时间规律吗？（）非常规律（）比较规律（）一般（）不太规律（）非常不规律7. 您每天睡眠时间是多少？（）6小时以下（）6-8小时（）8-10小时（）10小时以上8. 您是否经常参加体育锻炼？（）是（）否9. 您每周参加体育锻炼的频率是多少？（）每天（）每周3-4次（）每周1-2次（）偶尔（）从不10. 您的饮食习惯如何？（）均衡饮食（）偏食（）挑食（）不规律饮食11. 您是否吸烟？（）是（）否12. 您是否饮酒？（）是（）否三、健康状况13. 您是否有以下慢性病？（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）慢性支气管炎（）其他（请说明）14. 您是否有以下常见疾病？（）感冒（）头痛（）肠胃不适（）皮肤病（）其他（请说明）15. 您在过去一年内是否经历过以下情况？（）突发性疾病（）意外伤害（）手术（）其他（请说明）16. 您对自身健康状况的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意四、其他17. 您认为影响健康的因素有哪些？（）遗传因素（）生活习惯（）环境因素（）工作压力（）其他（请说明）18. 您对提高自身健康水平的建议有哪些？（）请在此处填写感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！您的反馈对我们至关重要。
中小学生健康体检问卷(通用版)
中小学生健康体检问卷(通用版) 1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 学校：
- 年级：
2. 身体状况
- 体重(kg)：
- 身高(cm)：
- 视力（左眼）：
- 视力（右眼）：
- 听力：
- 是否经常运动：是 / 否
- 每周运动频率：
- 运动种类：
- 是否有长期疾病史：是 / 否
- 请列举长期疾病名称：
- 是否有过手术史：是 / 否
- 请列举手术名称：
- 是否有过外伤史：是 / 否
- 请列举外伤情况：
3. 饮食惯
- 是否有节制饮食：是 / 否
- 是否有喜欢的食物类型：是 / 否- 请列举喜欢的食物类型：
- 是否有过食物过敏：是 / 否
- 请列举过敏食物：
4. 睡眠状况
- 每晚睡眠时间：
- 是否良好入睡：是 / 否
- 是否良好起床：是 / 否
- 是否有睡眠障碍：是 / 否
- 请列举睡眠障碍：
5. 心理健康
- 是否有经常感到焦虑：是 / 否
- 是否有经常感到压力大：是 / 否
- 是否有经常感到孤独：是 / 否
- 是否有经常感到沮丧：是 / 否
- 是否有经常感到自卑：是 / 否
- 是否有接受心理疏导：是 / 否
6. 其他问题
请在下方填写您认为重要的其他问题或注意事项：
-
-
-
7. 父母监护人信息
- 父母监护人姓名：
- 联系
- 与学生的关系：
以上为中小学生健康体检问卷，请如实填写，谢谢合作！。
健康状况问卷SF-36
健康状况问卷SF-36
简介
健康状况问卷SF-36是一种常用的健康评估工具，用于评估个体的身体和心理健康状况。
这个问卷由36个问题组成，涵盖了8个健康领域，包括生理功能、身体状况、疼痛、一般健康状况、生活活力、社交功能、情绪健康和心理健康。
问卷内容
1. 生理功能：您是否感觉身体活动受限制？（是/否）
2. 身体状况：您是否感觉身体健康？（是/否）
3. 疼痛：您是否感觉身体有任何疼痛不适？（是/否）
4. 一般健康状况：您觉得自己的健康状况一般如何？（很好/好/一般/差/很差）
5. 生活活力：您觉得自己精力充沛吗？（是/否）
6. 社交功能：您觉得自己在社交方面有困难吗？（是/否）
7. 情绪健康：您觉得自己心情是否稳定？（是/否）
8. 心理健康：您觉得自己的心理健康状况如何？（很好/好/一般/差/很差）
这些问题涵盖了综合评估个体的身体和心理健康状况。
通过回答这些问题，我们可以了解个体在不同健康领域的状况，从而为个体提供相应的健康建议或干预措施。
结论
健康状况问卷SF-36是一种简单而有效的健康评估工具，可以帮助评估个体的身体和心理健康状况。
通过使用这个问卷，我们可以更全面地了解个体的健康状况，并为个体提供相应的健康建议。
希望这份文档对您有所帮助。
> 注意：以上内容仅供参考，具体的问卷内容和评估方法可能因应用环境和需求而有所不同。
在使用健康状况问卷SF-36之前，请确保熟悉其具体使用方式和数据解读方法。
健康评估问卷
健康评估问卷一、个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 联系方式：二、身体状况1. 身高(cm)：2. 体重(kg)：3. 是否有慢性疾病？若有，请列举：4. 是否有家族疾病史？若有，请列举：5. 是否有过敏史？若有，请列举过敏源：三、饮食习惯1. 每日膳食结构（请填写所占比例）主食：蔬菜：水果：蛋白质（肉类、豆类等）：奶制品：饮料（含酒精饮品）：零食：2. 您是否有特殊饮食需求？若有，请说明：四、运动习惯1. 您每周进行体育锻炼的频率是多少次？2. 您每次锻炼的时间是多长？3. 您主要进行的运动类型是什么？4. 是否参加过体育竞赛或者长期剧烈运动？若有，请说明：五、睡眠质量1. 您每晚的睡眠时间是多少小时？2. 您是否有入睡难点或者睡眠不深的问题？若有，请说明：3. 您是否有时常醒来或者早醒的情况？若有，请说明：六、心理健康1. 您是否时常感到压力大或者焦虑不安？若有，请说明：2. 您是否时常感到情绪低落或者抑郁？若有，请说明：3. 您是否时常感到疲劳或者缺乏动力？若有，请说明：七、生活习惯1. 您是否有吸烟或者饮酒的习惯？若有，请填写每天的数量：吸烟（支）：饮酒（杯）：2. 您是否有长期处于工作或者学习压力下？若有，请说明：八、健康问题1. 您是否有以下健康问题？请勾选。
- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肥胖- 高血脂- 骨质疏松- 肾脏疾病- 呼吸系统疾病- 消化系统疾病- 神经系统疾病- 其他（请注明）：2. 您是否有其他健康问题或者需要特殊关注的事项？若有，请说明：九、补充信息请在此处补充您认为对于健康评估有匡助的任何其他信息：以上是健康评估问卷的标准格式，通过填写这份问卷，我们能更全面地了解您的身体状况、生活习惯和健康问题。
这将有助于我们为您提供更准确的健康评估和建议。
感谢您的配合！。
健康状态自我评估问卷(PHQ-15)
健康状态自我评估问卷(PHQ-15)尊敬的参与者：感谢您参与我们的健康状态自我评估问卷(PHQ-15)。
本问卷旨在帮助您了解自己的健康状况，以便我们为您提供更准确的评估和建议。
请您根据过去一个月内的实际情况，回答以下问题。
请您在回答问题时，尽量做到客观、真实。
我们将对您的回答保密，并仅用于本次研究。
问题1：您感到身体疼痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题2：您感到疲乏的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题3：您感到头昏眼花的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题4：您感到胸闷的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题5：您感到呼吸困难的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题6：您感到胃部不适的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题7：您感到关节疼痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题8：您感到恶心或呕吐的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题9：您感到晕车的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题10：您感到肌肉疼痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题11：您感到头痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题12：您感到皮肤瘙痒的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题13：您感到焦虑的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题14：您感到抑郁的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题15：您感到紧张的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)请您根据自己的实际情况，对以上问题进行评分。
健康调查问卷
健康调查问卷
请回答以下问题，以便我们更好地了解您的健康状况和需求。
1. 您的年龄是多少？
2. 您的身高是多少？
3. 您的体重是多少？
4. 您每天的饮食惯如何？请描述一下您通常的饮食内容和比例。
5. 您每天的运动量如何？请描述一下您的运动类型、时长和频率。
6. 您是否经常参加健康体检？如果是，请说明您最近一次体检
的结果。
7. 您是否有任何健康问题或疾病？如果有，请详细描述。
8. 您是否有任何特殊的饮食需求或限制？请说明。
9. 您是否有任何过敏史？如果是，请列举您对哪些物质过敏。
10. 您是否有任何家族病史或遗传性疾病？请说明。
11. 您是否服用任何药物或保健品？请写出药物或保健品的名
称以及用途。
12. 您是否有任何心理或精神健康问题？如果有，请详细描述。
13. 您最近一次测量的血压和血糖水平是多少？
14. 您每天的睡眠时间是多久？
15. 您是否有正确认识到保持健康的重要性？如果是，请简要说明您所采取的健康保持措施。
请您根据实际情况，填写以上问题。
这些信息将有助于我们为您提供更加个性化的健康建议和指导。
谢谢您的配合！。
健康评估问卷
健康评估问卷一、个人信息1. 姓名：李华2. 年龄：30岁3. 性别：男4. 职业：教师5. 联系方式：手机号码：138****1234二、健康状况1. 你是否有慢性疾病？答：是2. 如果是，请列举你目前患有的慢性疾病以及确诊时间：答：高血压（确诊时间：2022年）；糖尿病（确诊时间：2022年）三、生活习惯1. 你是否有吸烟或者饮酒的习惯？答：是2. 如果是，请填写下列问题：a. 你每天吸烟的数量是多少支？答：每天吸烟10支。
b. 你每天饮酒的频率是多少次？答：每周饮酒3次。
四、饮食习惯1. 你每天的饮食结构主要包含以下哪些食物？a. 谷类食物（如米、面、面包等）答：是b. 蔬菜和水果答：是c. 肉类和禽类答：是d. 奶制品答：是e. 零食和糖果答：否五、运动习惯1. 你每周进行体育锻炼的频率是多少次？答：每周进行体育锻炼3次。
2. 你每次锻炼的时间是多久？答：每次锻炼时间为1小时。
六、睡眠质量1. 你每天的睡眠时间是多久？答：每天睡眠时间为7小时。
七、心理健康1. 你是否时常感到焦虑、抑郁或者压力过大？答：是2. 如果是，请简要描述你所经历的情况：答：由于工作压力较大，时常感到焦虑和压力过大。
八、其他问题1. 你是否有过敏史？答：是2. 如果是，请列举你过敏的物质以及症状：答：对花粉过敏，浮现打喷嚏、流鼻涕等症状。
九、健康目标1. 请简要描述你的健康目标：答：我的健康目标是控制好高血压和糖尿病，通过健康饮食和适度运动来改善我的身体状况。
以上是根据您提供的任务名称“健康评估问卷”所编写的标准格式文本。
希翼以上内容能够满足您的需求。
如有任何问题，请随时告知。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
身体健康状况问卷
为了您的安全，请对以下问题如实填写
您是否抽烟
您是否饮酒
您的舒眠质量如何
如果您有下列疾病请画勾：高血压□贫血□糖尿病□心肌梗塞□胆结石□风湿病□肺炎□营养不良□阑尾炎□癌症□白血病□癫痫□偏头痛□支气管炎□心绞痛□关节炎□坐骨神经痛□消化不良□肝炎□神经衰弱□心脏病□颈椎病□椎间盘突出□
您是否患有其他疾病？
您现在是否在服用任何药物？
关节、肌肉和韧带的损伤？
是否有过头晕而导致失去平衡或失去知觉？
在过去的运动中是否有过胸部或胸腔疼痛感？是否运动造成过损伤？
最近您的体重是否有大幅度的变化？在时间内，增加/减少公斤/KG
您的健身目的是：塑身□提高心肺功能□充实生活□减脂□改善心态、调节精神□结识朋友□增强肌肉力量□改善饮食状况□提高柔韧性□康复调理□专项运动□改善体能□其他□。