中风病(脑出血)急性期诊疗方案

中风病（脑出血）急性期诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

主要症状：半身不遂，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。

2. 西医诊断标准：

（二）疾病分期

1、急性期：发病4周以内；

2、恢复期：发病2周至6个月；

3、后遗症期：发病6个月以后。

（三）病类诊断

1、中经络：中风病无意识障碍者。

2、中脏腑：中风病有意识障碍者。

（四）证候诊断

1、中脏腑

（1）痰湿蒙窍证：神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体松懈，瘫软不温，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

（2）痰热闭窍证：神昏，半身不遂，鼻鼾痰呜，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，肢体抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或黄干，脉弦滑数。

2、中经络

（1）肝阳暴亢，风火上扰证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力、数。

（2）痰热腑实，风痰上扰证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。

（3）风痰瘀阻证：半身不遂，头晕目眩，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，痰多而粘，舌质暗淡或者紫暗，舌苔薄白或白腻，脉弦滑或浮滑。

（4）阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，烦躁失眠，头晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红绛或暗红，或舌红瘦，或者舌有裂纹，少苔或无苔，脉弦细或弦细数。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1、中脏腑

（1）痰湿蒙窍证

治法：温阳化痰，醒神开窍。

代表方药：涤痰汤加减，配合鼻饲苏合香丸。制半夏9g，陈皮9g，枳实9g，胆南星6g，茯苓15g，石菖蒲9g，竹茹6g；远志9g，丹参15g，甘草9g等。临证加减：病情演化迅速，或肢体抽搐，加天麻9g，钩藤后15g以平肝熄风；痰声漉漉，舌苔厚腻者，加苏子9g，瓜蒌15g以化痰降浊。

中成药：冠心苏合香丸：每日3次，每次1丸。

（2）痰热闭窍证

治法：清热化痰，醒神开窍。

代表方药：羚羊角汤加减配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。羚羊角汤：羚羊角粉冲服0.3g，龟板先煎15g，生地12g，丹皮9g，白芍12g，夏枯草6g，生石决明先煎30g等。临证加减：痰多者，加胆南星6g，竹沥水兑服10ml以清热化痰，或配合服用琥珀猴枣散；便秘者加生大黄后下9g，芒硝冲服9g以通腑泻热；躁扰不宁者加黄芩9g，山栀9g以清肝泻火，加麦冬9g，莲子心3g以清心除烦：伴抽搐者加僵蚕6g，天竺黄6g以熄风化痰止痉；神昏重者加郁金12g，菖蒲9g以开窍醒神；若见呕血、便血之证者，加三七粉3g，生大黄粉3g冲服或鼻饲以凉血止血。

中成药：

（1）安宫牛黄丸：一次1～2丸，每6～8小时灌服或鼻饲1次。

（2）清开灵针40~60ml加入250ml生理盐水或5%葡萄糖液静滴，每日1~2次。

（3）麻仁软胶囊：每次1~2丸，每日2~3次。

（4）复方鲜竹沥口服液：每次20ml，每日2～3次，口服。

（3）元气败脱，神明散乱证

治法：益气回阳固脱。

代表方药：参附汤加减。人参12g，附子9g等。临证加减：汗出不止者加山萸肉9g，黄芪30g，龙骨先煎30g，牡蛎先煎30g以敛汗固脱；气阴两伤者，选用西洋参另煎兑服6g，阿胶烊化9g，龟板先煎15g以益气养阴；阳气欲脱，四肢手足不温者，用炮附子先煎9g，红参15g煎水频服，以回阳固脱。

2、中经络

（1）肝阳上亢证

治法：平肝潜阳，熄风清热。

代表方药：天麻钩藤饮或镇肝熄风汤加减。热象明显者选天麻钩藤饮加减：天麻9g，钩藤后下12g，石决明先煎30g，川牛膝12g，杜仲9g，桑寄生9g，黄芩9g，山栀9g，益母草9g，夜交藤9g，茯神9g、三七粉(冲)10 g等。

阴虚内热之象明显者选镇肝熄风汤加减：怀牛膝15g，生赭石先煎30g，生龙骨先煎15g，生牡蛎先煎15g，生龟板先煎15g，生杭芍9g，玄参15g，天冬15g，川楝子6g，生麦芽6g，茵陈6g，甘草6g、三七粉（冲）10g等。临证加减：头晕头痛者加菊花12g，桑叶9g以平肝熄风；肝火甚者加龙胆草6g以清泻肝火：心烦易怒者加丹皮9g，白芍9g以清热除烦；便于、便秘者加生人黄后下6g以清热通便；重症者可以出现风火上扰清窍而神志昏蒙，以羚角钩藤汤加减配合服用安宫牛黄丸。羚角片先煎6g，桑叶6g，川贝9g，生地15g，钩藤后下9g，菊花9g，茯神9g，白芍9g，生甘草3g，竹茹9g等。

中成药：麻仁软胶囊：每次1~2丸，每日2~3次；复方鲜竹沥口服液：每次20ml，每日2～3次，口服。

（2）痰热腑实，风痰上扰证

治法：化痰通腑。

代表方药：星蒌承气汤加减。全瓜蒌30g，胆南星6g，生大黄后下10g，芒硝冲服10g，枳实10 g、厚朴10 g、皂荚10 g、三七粉10 g（冲）、生蒲黄10 g、茜草10 g、白芨10 g、焦三仙各10 g等。临证加减：舌苔黄腻、脉弦滑、便秘是本证的特征，也是化痰通腑法的临床应用指征。应用本法应以通为度，不可通下太过，以免伤及正气。若腑气通则减芒硝，大黄勿后下。若头痛、头晕重者，加钩藤12g，天麻10、菊花12g，珍珠母先煎15g以平肝熄风；风动不已，躁动不安，加羚羊角粉冲服0.3g，石决明先煎30g，生龙骨15 g、磁石先煎30g之类以镇肝熄风；痰热甚者加天竺黄6g，竹沥水冲服l0ml，川贝母3g以清化痰热；心烦不宁者，加山栀9g，黄芩9g以清热除

烦；大便通而黄腻苔不退者，少阳枢机不利，气郁痰阻者，配大柴胡汤化裁；年老体弱津亏者，见口干口渴加生地黄15g，麦冬15g，玄参9g以养阴生津；黄腻苔呈斑块样剥脱，己见阴伤之势者，去芒硝，减胆南星，全瓜蒌，生大黄之用量，加麦冬9g，玄参9g，生地15g 以育阴生津；有气虚表现者加党参15 g、白术15 g；有肾虚表现者加菟丝子15 g、枸杞子15 g、杜仲10 g。

中成药：麻仁软胶囊：每次1~2丸，每日2~3次；复方鲜竹沥口服液：每次20ml，每日2～3次，口服。

（3）风痰瘀阻证

治法：熄风化痰能络。

代表方药：化痰通络汤加减。法半夏9g ，生白术9g，天麻9 g，紫丹参15 g，香附15 g，酒大黄6 g，三七3 g 等。临证加减：舌质暗淡或者紫暗，舌苔薄白或白腻，脉弦滑或浮滑是本证的特征，也是化痰通络法的临床应用指征。病情演化迅速，或肢体抽搐，加天麻9 g，钩藤后下15 g以平肝熄风；风动不已，躁动不安，加羚羊角粉冲服0.3 g，石决明先煎30 g，磁石先煎30 g之类以镇肝熄风；痰热甚者加天竺黄6 g，竹沥水冲服10ml，川贝母3 g以清化痰热；

中成药：步长脑心通胶囊：每日3次，每次2~4粒；麻仁润肠丸：每日2~3次，每次1~2丸；祛脂降粘丸：每日3次，每次9克；脉通宁冲剂：每日3次，每次1袋。

（4）阴虚风动证

治法：滋养肝肾，潜阳熄风。

代表方药：镇肝熄风汤加减或育阴熄风汤加减。镇肝熄风汤加减：怀牛膝15 g，生赭石先煎30 g，生龙骨先煎15 g，生牡蛎先煎15 g，生龟板先煎15 g，生杭芍9 g，玄参15 g，天冬15 g，川楝子6 g，生麦芽6 g，茵陈6 g，甘草6 g等。临证加减：心烦失眠者，加黄芩9 g，山栀9 g，莲子心3 g以清心除烦，加夜交藤15 g，珍珠母先煎15 g

以镇心安神；头痛重者，加生石决明先煎30 g，夏枯草6 g以清肝熄风；阴虚明显者加鳖甲先煎15 g，阿胶烊化9 g以滋阴养血；阴虚血瘀明显者，以育阴熄风汤加减；生地黄15 g，山萸肉9 g；钩藤后下15 g，天麻9 g，丹参15 g，白芍9 g以育阴熄风，活血通络。

中成药：六味地黄丸：每日3次，每次8粒；知柏地黄丸：每日3次，每次8粒。

3、常见变证的治疗

中风急性期重症患者出现顽固呃逆、呕血等变证，需要随时救治。

呃逆

生理情况下，脾胃居于中焦，升降相因。中风总因气血逆乱化风所致，脾胃被扰则升降失常，胃气当降不降，上逆动膈而生呃逆。

予平逆止呃汤（经验方）治疗。柿蒂、炒刀豆、柴胡、郁金、青皮、黄芩、枳壳、良姜、莱菔子、生姜以和胃理气降逆。

如呃逆声短促不连续，脉细数者，可合用西洋参、粳米以益气养阴，和胃降逆。

如呃声洪亮有力，口臭烦躁，便秘尿赤，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者可予生大黄（后下），芒硝冲服以通腑泄热，和胃降逆。配合穴位封闭，选内关穴或足三里穴。

（2）呕血：选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉，生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予犀角地黄汤或紫雪散以清热凉血。

（二）静脉滴注中药注射液

1、中脏腑

闭证：选用清开灵注射液或醒脑静注射液等具有醒神开窍作用的中药注射液静脉滴注。

选用静脉点滴三七皂苷制剂等具有化瘀止血作用的中药注射液静脉滴注。

元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。选用静脉点滴三七皂苷制剂等具有化瘀止血作用的中药注射液静脉滴注。

2、中经络

可选用具有活血止血作用中药注射液静脉滴注，如三七总皂苷注射液。

辨证属于热证者，选用具有活血清热的中药注射液静脉滴注，如清开灵注射液等。

（三）针灸治疗

1、应用时机：针灸在病情平稳后即可进行

2、治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、腕踝针、腹针、梅花针、耳穴贴敷、灸法和拔罐等。

3、针灸方法

辨证可分为中经络和中脏腑。中经络者取穴以手足阳明经穴为主，辅以太阳、少阳经穴；中脏腑脱证者选用任脉穴为主，用大艾炷灸治疗，闭证者取水沟、十二井穴为主。

中经络

上肢取穴——肩髑、曲池、外关、合谷、内关等。

下肢取穴——环跳、承扶、风市、足三里、血海、委中、阳陵泉、太冲等。

加减——吞咽障碍加风池、完骨、天柱、天容；语言不利加廉泉、金津、玉液、哑门；手指握同加八邪、后溪；足内翻加丘墟、照海。

方法：针刺每日1次。

中脏腑

脱证取穴——选用关元、足三里，施大艾炷隔姜灸法，神阙隔盐灸。

闭证取穴——水沟、十二井、太冲、丰隆、劳宫等。

方法：针刺或灸法每日1次。

（2）电针治疗卒中后吞咽困难

适应症：卒中后吞咽困难

卒中后吞咽困难（吞咽液体或食物方面的异常）是卒中的常见并发症，它严重影响患者的生活质量和饮食营养，并可能导致死亡，与重度卒中和转归不良有关。误吸的存在可增加卒中后发生肺炎的风险。中风之后，若肝木过旺，从阳而化，内生肝风，风旋于内，常挟痰挟瘀横窜经隧而伤肢体、内入脏腑而扰神明。痰、瘀二端常仗风之“善行数变”的特性，上扰咽喉搏结阴阳，中干脾胃伐伤气血，致使咽喉为之所困而失其所用，脾胃痰浊不降而发吞咽困难、饮水反呛。

操作发法：患者取卧位，取颈部廉泉，60mm长针效舌根方向刺入约1-1.5寸，快速捻转行针15秒后出针，不留针。取双侧人迎穴，刺入1-1.5寸，针尖平刺向下颌方向，接电针，留针30分钟。

注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者进行针刺的手法不宜过强。

病灶头皮反射区围针治疗中风失语症

适应症：中风失语症

操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用28——30号1-1.5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。得气后以180-200次每分的频率捻转1-2分钟，留针30分，中间行针一次。配穴哑门，同里，廉泉用平补平泻手法。

注意事项：饥饿，疲劳，精神过度紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止的患者不宜针刺，出针后按压针孔。

4、治疗设备

根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：经络治疗仪，电针治疗仪，超短波治疗仪，偏瘫治疗仪等。

（四）推拿治疗

依据辩证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。

半身不遂

常用穴：天宗、肝俞、胆俞、膈俞、肾俞、环跳、阳陵、委中、承山、膝眼、解溪、尺泽、曲池、手三里、合谷等。

手法：按法、揉法、搓法、擦法等。

肩手综合征

取穴：合谷、曲池、缺盆、肩髑、肩贞、肩井、天宗。

手法：一指禅推、点、按、拿、扳、拨伸、摇、抖、搓。

（五）中药外敷

在恢复期或后遗症期，瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可予“敷肢消肿液”外敷肿胀的肢体：透骨草30g，伸筋草30g，红花30g、皂刺30、海桐皮30、制附子15、冰片10g、吴茱萸10克、络石藤30、忍冬藤30，水煎500ml，蘸药汁敷患肢，每日2~3次。

（六）其他疗法

1、手术治疗

主要采用的方法有：微创血肿碎吸清除术和脑室穿刺引流术等。

2、穴位封闭：发热者，选复方柴胡注射液2m或复方氨基比林2ml封闭内关穴、合谷穴或阳陵泉穴。呃逆者选胃复安针10mg或654-2针10mg或维生素B1针2ml封闭内关穴或足三里穴。

3、艾灸法：呃逆者属虚证艾灸神阙穴、关元穴，腹泻属虚证者艾灸中脘穴，尿潴留属虚证者艾灸关元、水分等穴，四肢厥冷者艾灸神阙、气海、关元、百会、中脘等穴。

（七）内科基础治疗

中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性出血性脑卒中诊治指南2010》。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗，血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。

1、手术治疗

主要采用的方法有：微创血肿碎吸清除术和脑室穿刺引流术等。

（八）康复训练

脑梗死患者的康复训练在生命体征平稳后即可开始，一般在病后7～14天开始。包括运动功能，感觉障碍，痉挛，失语症，构音障碍，吞咽障碍等的康复。

方案的选择包括良肢位的设定、被动关节活动度维持训练、体位变化的适应性训练、平衡反应诱发训练和抑制痉挛等。在康复中贯彻“松”和“静”的原则和方法。“松”是精神的放松和偏瘫侧肢体，包括健侧肢体局部的放松。“静”是心静气宁，克服焦躁、压抑的情绪，而且要避免误动、盲动，在“动”中强调动作的质量，而不强求动作的次数。

（九）护理

护理内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调控与护理、并发症的调理与护理等。

三、疗效评价

（一）评价标准

1、中医证候学评价：通过《中风病辩证诊断标准》动态观察中医征候的改变。

2、疾病病情评价：通过Glasgow昏迷表（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价病残程度。

3、神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短神经状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水实验评价吞咽障碍等。

评价方法

可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。

1、入院当天；可选用《中风病辩证诊断标准》、GCS量表、NIHSS 量表进行评价。

2、入院15-20天：可选用《中风病辩证诊断标准》、NIHSS量表进行评价、Barthel指数等评价。