贫困户家庭成员自然增加情况表(最新版)
家庭成员情况表的范本
母亲身体不好，需要定期吃药。
家庭成员 失业状 无 况：
家庭欠债 情况及原 因病致贫，向亲戚借款。 因：
其他情 况：
无
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人原因承担相应后果。
学生签名
监护人签名 年
经办人签 字
学生所在地乡镇或街道民政部
门确认
联系电话
年
月
日
单位名称（公章）
月
日
农民
母亲 王xx 家庭主要 成员情况
弟弟 李xx
53
零工
家政
13
学生
学生
家庭年收入
28000 元。
民族
年收入 （元）
健康情况
16000
▉健康 □不健康
12000
□健康 ▉不健康
0
▉健康 □不健康
□健康 □不健康
□健康 □不健康
学生本学 院已获资 一等奖学金
助情况
家庭遭受
家庭有关 信息
突发意外 事件：
家庭成 员情况 表的范 本
学校：
院（系）：
专业：
班级：
姓名 身份证号码
性别
出生年月
户口 □农村 □城镇
高中学校
学生基本 家庭类型 □单亲 □孤儿 □低保家庭 □建档贫困户
情况
□烈士或优抚对象子女
□其他
家庭通讯地址
邮编
联系电话 本人联系方式
与学生关 系
姓名
年龄
工作（学习）单位 职业
父亲 李xx
54
务农
(贫困户)农户信息采集表 范本
4安置地（单选）：□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
5搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
调查综合评定意见：
填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日
是否有实体产业（经工商登记并实际开展经营活动）
√否□是
是否有轿车、客运车、货运车、工程车、大型机动车（价格3万元以上的机动车）
√□否□是（类型
购置价格）
是否有现任“村三委”干部成员（村总支书记、副书记，村主任、副主任，村务监督委员会主任）
√无□有（任职时间年月）
是否有现任村民小组长成员
√无□有（任职时间年月）
√无□有
实际参加养老保险人数
2
义务教育阶段外学生费用支出（原则上为：学费+书费+学杂费+生活费－助学金－社会资助）
元
三、其他信息
是否有家庭成员在岗在编财政供养人员
□无√有
是否参加企业职工养老保险
√否□是
全家外出打工半年以上
√否□是
户籍不在本村的家庭
√否□是
是否在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房
□有√□无
农户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：县镇（乡）村大坪地村民小组（自然村）
是否是：□低保户□五保户享受人数：人
□建档立卡贫困户
户主姓名：民族：彝族户籍人口：4人家庭常住人口：4人
证件类型：√身份证□残疾证证件号码：联系电话：
家庭成员中是否有残疾人：√无□有（残疾家庭成员姓名：残疾证号：）
家庭成员中是否有患病成员：√无□有(□患大病□长期慢性病患病成员姓名：病种（患病名称)，就医是否有保障□无□有
贫困户入户调查表完整
贫困户入户调查表(优质文档，可直接使用，可编辑，欢迎下载）填报日期：年月日质量体系调查表贫困户申请书___________村委会：我家住______组,家庭人口_____人，其中有劳动能力_____人。
因_________________________________________________________ ___________________________________________________________ ,2021年家庭人均纯收入______________元.特申请为贫困户。
申请人(签字):_________________年______月______日_______村村民代表大会民主评议会议记录时间：__________________地点：__________________参会人数：__________________主持人：__________________记录人:_____________________内容：_____________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 参会人员签字：______村村民代表大会民主评议统计表_____村贫困户初选名单公示根据农户自愿申请，我村于_____年_____月____日召开村民代表大会（参会人数______人,占全村人口比例_____％），民主评议评选出贫困户______户______人。
贫困户务工补贴申请表
贫困户务工补贴申请表一、个人基本信息姓名：性别：出生年月：身份证号码：联系电话：户口所在地：现居住地址：二、家庭情况家庭成员人数：与申请人关系：家庭主要经济来源：家庭年收入：是否享受其他补贴：是否有就业情况：三、申请补贴的原因请在下面简要描述您申请贫困户务工补贴的原因，并填写具体情况：四、个人劳动就业情况就业单位名称：单位所在地：担任职务：职务工资：工作时间：工作内容：五、申请补贴的金额和用途申请补贴金额：补贴用途：六、申请人承诺本人承诺所填写的所有信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应责任。
申请人签名：日期：贫困户务工补贴是为了帮助贫困户解决就业问题，提高其生活质量和经济收入的一项政策措施。
申请贫困户务工补贴需要填写一份申请表，以下是该申请表的详细内容。
在填写申请表时，首先需要提供个人的基本信息，包括姓名、性别、出生年月、身份证号码、联系电话、户口所在地和现居住地址等。
这些信息是申请人身份的基本证明，也方便相关部门与申请人联系。
接下来，申请人需要填写家庭情况，包括家庭成员人数、与申请人的关系、家庭主要经济来源、家庭年收入以及是否享受其他补贴等。
这些信息可以帮助相关部门了解申请人的家庭情况和经济状况，以更准确地评估是否符合贫困户务工补贴的条件。
在申请补贴的原因一栏，申请人需要简要描述申请贫困户务工补贴的原因，并填写具体情况。
这一部分可以让申请人对自身的情况进行简要说明，让相关部门更好地了解申请人的需求和困境。
接下来是个人劳动就业情况的填写，包括就业单位名称、单位所在地、担任职务、职务工资、工作时间和工作内容等。
这些信息可以帮助相关部门了解申请人的工作情况和劳动收入，从而更准确地评估是否符合申请贫困户务工补贴的条件。
最后是申请补贴的金额和用途的填写。
申请人需要填写所申请的补贴金额和补贴的具体用途，以便相关部门进行资金安排和使用监督。
在申请表的最后，申请人需要签署承诺，承诺所填写的所有信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应责任。
家庭情况调查表【范本模板】
高等学校学生及家庭情况调查表学校：_____ 院（系）：____ 专业：____ 年级：______注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用.可复印.请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
大学生家庭情况调查表学校：--—-—-————————院（系)：-————-—--——-——专业：——--——————-—--年级：———---————-—-—贫困生申请表格范例学校：附件2：高等学校学生及家庭情况调查表学校: 院（系）: 专业：年级：授权人（以下简称“授权人”):身份证号码:被授权人(以下简称“被授权人”）：身份证号码：授权事项：授权人兹依照中华人民共和国的相关法律法规授予被授权人代表授权人办理与国家开发银行生源地信用助学贷款有关的全部事宜（国家开发银行及其分行要求必须由授权人亲自办理的除外），包括但不限于：1. 按照国家开发银行及其分行的要求签署、续签、修改《国家开发银行生源地信用助学贷款借款合同》（以下简称“借款合同"）及国家开发银行及其分行要求的其他相关文件;和2。
经国家开发银行及其分行事先书面许可,依照借款合同及相关文件的约定及要求履行相关义务。
授权期限:本授权委托书有效期为五年，自授权人、被授权人及见证人签署本授权委托书之日起生效。
声明及保证:授权人特此声明及保证未经国家开发银行及其分行事先书面许可,不再向被授权人之外的其他任何人授权办理本授权委托书中约定的授权事项。
任何与本授权委托书内容不一致的其他授权委托书的效力均不得对抗本授权委托书。
签署：授权人（签字、捺印）:被授权人（签字、捺印):见证人: 重庆市酉阳县学生资助管理中心（签字、盖章）：日期：年月日附件4：生源地信用助学贷款相关知识一、什么是生源地信用助学贷款(简称生源地贷款）？指由国家开发银行向符合条件的、入学前户籍在我县的家庭经济困难普通高校新生和在校生发放的助学贷款。
贫困户家庭收支情况表
医疗报销金额
9
医疗救助
收益金额 收益金额 收益金额
总金额 种粮补贴 生态林补贴 临时救济金 老党员补贴
优抚金 其他补贴
医疗救助金额
个人自筹金额
姓名
投入金额（针对购买新农保）
领取金额（针对60岁以上老人金）
10 养老保险
11 转移性支出 12 转移性收入
个人所得税： 生产经营性支出： 亲友赠送（姓名、电话、金额）
户码 家庭人口
1
产业扶贫 （务农种养）
年
户主姓名 家庭总收入 项目名称
镇 情况表
规模
村贫困户家庭收支
致贫原因 人均可支配收入
年成本（元）
年收入（元）
2
就业扶贫 （务工）
姓名
单位及电话
岗位
年收入（元）
项目
3
资产扶贫
项目
项目
4
慰问金 单位： 元；村委会： 元
高龄老人补贴
政策性补贴 5 （填写金额即
可）
残疾人生活津贴 重试残疾人护理补助 严重精神障碍患者监护人补助 自然灾害生活补助款
孤儿及事实无人抚养生活保障金
6
低保金
人口： 人；总金额： 元（备注： ）
7
五保金 金额： 元/月/人， 元/年/人。
8
医疗保险 人口： 人；标准： 元，金额： 元/年。
姓名
医疗总费用（元）
赡养抚养支出（姓名、金额） 赡养抚养收入（资金来源姓名、金额）
13
住房改造（住 建部门认定）
面积（平方米）
Байду номын сангаас
自筹资金（元）
财政补贴资金（元）
14 教育扶贫
姓名
贫困户信息对照采集表样表
在校生 健康状 劳动技
系
民族 政治面貌 文化程度 情况 况 能
务工地点
是否参 加大病 务工时间 是否现 医疗保 是否享 务工企业 (单位:月) 役军人 险 受低保 名称 联系电话
1
2
3
4
5
6
主要致贫原因（单选）： 其他致贫原因（最多选两项）：
主要致贫原因（单选）： 其他致贫原因（最多选两项）：
因病 自身发展动力不足
主要燃料类型 是否加入农民专业合作社 有无卫生厕所 是否危房户 危房等级
主要燃料类型 是否加入农民专业合作社 有无卫生厕所 是否危房户 危房等级
帮扶开始时间 帮扶结束时间 是否第一书记
帮扶开始时间
是否第一书
帮扶结束时间
记
联系电话 联系电话
户主签字：
填表时间：
年
月
日
联系电话：
________________
开户银行（选填）：
________________________
银行账号（选填）：
____________
识别标准(单选)：
国家标准 省定标准 市定标准
贫困户属性（单选）：
一般贫困户 低保贫困户 五保贫困户 一般农户 低保户 五保户
脱贫年度:
序号 姓名 性别
序号 1 2 3
填表人：
姓名 姓名
隶属关系 隶属关系
联系电话：
计划生育金（元） 低保金（元） 五保金（元） 养老保险金（元）
四、收入情况 2016年底
2017年底
计划生育金（元）
低保金（元）
五保金（元）
养老保险金（元）
五、生产生活条件 2016年底
是否通生产用电 与村主干路距离（公里） 入户路类型 住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难 饮水是否安全
建档立卡贫困户调查登记表格模板
调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表
<本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写,需单独签字认定
农户编号：〔 - - - 户主__
户主签字〔按手印
若户主不在：则其他成员签字〔按手印
若农户全家不在县域内：则实地走访后,通过形式访谈农户,由第三方证明人签字〔按手印
具体情况说明：
为享受扶贫支持故意分户、并户,不符合贫困对象识别的
具体情况说明：
优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况,隐瞒家庭真实生产生活条件,故意转移家庭财产的
具体情况说明：
本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的
具体情况说明：
家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的〔嫁出、上门女婿〔出、其他识别不精准的非本户家庭成员
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
土地流转情况
林地流转情况
其他生产经营活动
〔简述
其他生产经营活动总收入： 元/年
土地流转面积
流转时间
流转金额
收入
林地流转面积
流转时间
流转金额
收入
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
帮扶人
姓名
调查登记人签字