脓毒症新指南Sepsis 3.0解读(1)
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脓毒症3.0-2016新定义新治疗
Sepsis 与SIRS的关系
Sepsis 1.0的不足
SIRS标准的特异性实在是比较低。 一个患了扁桃体炎的男孩绕着操场跑一圈，心率 100+，呼吸25次，完全―符合‖脓毒症的SIRS诊断 标准，难道应该直接把他抬进ICU，按照脓毒症 治疗指南，全身插满管子进行治疗？显然，这就 是过度医疗了。 另外，临床上也有将近35%的重症感染患者并不 符合SIRS标准，导致认识及治疗上的偏差或者延 误，未能挽救其生命。
越来越多的研究显示，脓毒症患者的预后和器官衰竭程
度有直接关系，而许多新发的、现有病情不能解释的器 官衰竭通常都可能存在隐匿的感染。 于是专家组意识到，过去涉及器官衰竭的“重症脓毒 症”或许才是脓毒症的本来面目。也就是说，脓毒症 应该是感染和器官衰竭并存的，孰先孰后都不重要。
但是我们现在还不可能彻底认识脓毒症，它只是不完全
理解下的一个广义术语，我们现在的理解只能说更近了 一步。
目前为止，还没有简单明确的生物学、影像学、实验室
检查等指标可以作为鉴别脓毒症患者的唯一指标。
因此，以现在对于脓毒症的理解，哪些指标是简单易得
，并且较为精准地诊断脓毒症？显然，SIRS标准并不满 足他们的要求。
既然脓毒症与器官衰竭有关，那么评估患者器官衰竭的
1991年定义：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无
法逆转的持续低血压。
2001年定义：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后
仍无法纠正的持续性低血压，强调一种急性循环衰竭 的状态。这已经认识到脓毒症休克应该较单纯的脓毒 症更能反映疾病的严重性和更高死亡风险，并认识到 细胞异常情况的重要性。
2、Septic Shock 3.0
间> 60 s )
脓毒症新指南Sepsis 3.0解读
2016/7/25
脓毒症是宿主对感染的反应失调， 产生危及生命的器官功能损害。
旧
SIRS可能仅仅反映 适当的宿主反应，
新
强调了感染导致宿 主产生内稳态失衡，
而不是失调的反应
存在潜在致命风险
病理机制为感染及
其伴随的炎症反应
脓毒症可引起器官 功能障碍，提示其 病理机制更为复杂
9
B.脓毒症诊断标准 （Sepsis 3.0）
细菌、病毒、支原体引起 的机体反应和器官损害特点 是不一样的
15
C.小结
2016/7/25
• 新的脓毒症定义 • 新的脓毒性休克定义 • 去除重症脓毒症定义 • 新的脓毒症诊断标准 • 脓毒症的快速筛查qSOFA • 新的脓毒性休克标准
16
2016/7/25
Thank you for your attention !
缺乏敏感性
• 有研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符 合SIRS诊断标准
7
A.脓毒性休克定义不统一
2016/7/25
血管加压药使用
不同高乳酸血症水平 并发新的器官功能障碍 液体复苏量目标 不同收缩压或平均血压的界值
选择的临床 变量缺乏统 一标准
研究间产生明显的异质性
8
B.脓毒症新定义（Sepsis 3.0）
呼吸频率
22次/分以上
以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后
12
C.脓毒性休克新定义 （Sepsis 3.0）
脓毒症的一种形式，其明显的循环 和细胞代谢异常显著增加病死率
顽固低血压
2016/7/25
三 个 变 量
持续使用血管升压药 （维持平均动脉压6565mmHg以上）
Sepsis3.0解读未加工文字版
确定脓毒症及脓毒性休 克的流程
小结
• 新的脓毒症定义更强调了感染引起的失调的宿 主反应及导致的致命性器官功能障碍。
• 而过去的定义仅强调了感染引起的炎症反应， 这种反应可能是适应性的反应，不一定引起器 官功能障碍，不能从普通感染患者中将这些危 及生命的感染患者筛选出来。 • 新的定义排除了重症脓毒症定义的必要性 • 新的脓毒性休克定义指出脓毒性休克不仅仅是 循环功能衰竭袁还包括了细胞、代谢异常。
第三次脓毒症和脓毒性休克定 义国际共识解读
目录
• 认识过程 • 脓毒症（Sepsis 3.0） • 脓毒性休克（ Sepsis 3.0）
认识过程
• 经历3个阶段 • 1991年Sepsis 1.0:
SIRS: 非特异性损伤引起的临床反应，满足 2条标准: 体温：T> 38C or < 36C 心率： > 90 bpm 呼吸： > 20 bpm 白细胞计数： > 12,000/mm3 或 < 4,000/mm3或 幼稚杆状核粒细胞> 10%
• • • • 快速SOFA（qSOFA） 格拉斯哥评分13分以下 收缩压100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下 呼吸频率22次/分以上
• 以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。 • 提供了简单快速床旁判断成人感染患者可能有不良 预后的标准， 虽然ICU内qSOFA不如SOFA评分有效力， 但它不需实验检查，可快速评价及重复评价。
• 缺乏特异性 SIRS不止由感染引起（创伤、应激等），许多住院患者符合SIRS 标准，包括那些没有感染或不良预后的患者 近年有研究显示，依据1991年欧美联席会议提出的诊断标准， 2003-2011年脓毒症的诊断率提高了170%，而同期肺炎的诊断 率却下降了22%，这提示并非所有被诊断的患者都是脓毒症。
脓毒血症指南解读
精品课件
脓毒症休克？
是脓毒血症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常，显著增加病死率
顽固性低血压
持续使用血管升压药
维持平均动脉压≥65mmHg以上
三个变量
符合这一标准 临床升高
治疗
☆ EGDT（早期目标导向治疗） ☆ SSC推荐的集束化治疗意见
☆ 何为EGDT ？ （early goal-directed therapy） ☆ 何为集束化治疗？
缩血管药物如何应用？
1
推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP≥65mmHg
2
可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）或者肾上腺素以达到MAP
3
对所有需要应用缩血管药物的患者，建议条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压
精品课件
正兴肌力药物 如何应用？
在充分的液体复苏及使用血管活性药物之后，如果仍然存在持续的低灌注 建议使用多巴酚丁胺
2
对于脓毒血症相关的贫血，不推荐使用催促红细胞生成素
3
在没有出血或者计划侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常
对于血小板计数＜10u/l而无明显出血征象，或者＜20u/l而存在出血高风险，
4
建议预防性输注血小板，对于活动性出血、外科手术或者侵入性操作，
血小板计数需要≥50u/l
精品课件
低血压对目标复苏效果差立即予以升压药
白金6h
脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续 低血压，需立即测量CVP 和 ScvO2
初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸
精品课件
如何液体复苏？
何时补？ 1
3 如何补液？
补多少？ 2
4 补液终点？
对于休克，补液是关键
脓毒症3.0指南解读[详尽整齐]
![脓毒症3.0指南解读[详尽整齐]](https://img.taocdn.com/s3/m/8bea913b767f5acfa0c7cd77.png)
呼吸频率 22次/分以上
以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后
18
睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不能睁眼
记分 4 3 2 1
优质医学
格拉斯哥昏迷分级评分法
答应反应
记分
运动反应
回答正确
5
遵医嘱活动
回答错误 语无伦次 只能发声 不能发声
4
血流动力学指标 低血压[收缩压(SBP)<90 mm Hg，MAP<70 mm Hg，或SBP下降超 过年龄校正后正常值的2倍标准差以上]
器官功能障碍指标 动脉低氧血症[氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mmHg] 急性少尿(足量液体复苏，但尿量<0.5 ml/kg超过2小时) 肌酐增加>44.2μmol/L(0.5 mg/dL) 凝 血 功 能 异 常 [ 国 际 标 准 化 比 值 (INR)>1.5 或 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 (APTT)>60 s] 肠梗阻(肠鸣音消失) 血小板减少[血小板计数(PLT)<100×109/L] 高胆红素血症[血浆总胆红素>70 μmol/L(>4mg/dL)]
刺痛定位
3
躲避刺痛
2
刺痛肢屈
1
刺痛肢伸
不能活动
记分 6 5 4 3 2 1
一般指标 发热(>38.3℃) 低体温(体内核心温度<36℃) 心率>90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上 呼吸急促 意识改变 严重水肿或液体正平衡(24 h内>20 ml/kg) 高血糖[血糖>7.7 mmol/L(>140 mg/dl，无糖尿病)]
脓毒症3.0的定义和诊断标准
脓毒症 3.0 定义及诊断标准脓毒症 3.0 定义及诊断标准是在 2016 年 2 月由美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM）联合发布的。
脓毒症（sepsis）是感染、烧创伤、休克等急危重患者的严重并发症。
脓毒症 3.0 的定义和诊断标准旨在进一步提高患者生存率，降低病死率。
一、脓毒症定义脓毒症是指感染、创伤、烧伤、休克等导致的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。
SIRS 是一种严重的生理紊乱，表现为全身炎症反应失控，导致多个器官功能障碍甚至衰竭。
二、脓毒症诊断标准脓毒症 3.0 诊断标准摒弃了过去常用的 SIRS 诊断标准，而采用更为严格的诊断标准，包括感染、炎症反应、器官障碍、血流动力学、组织灌注等 21 个指标及参数。
诊断脓毒症需满足以下条件：1. 感染：体内有感染灶，如呼吸道、泌尿道、肠道等。
2. 炎症反应：全身炎症标志物（如白细胞介素 -6、肿瘤坏死因子-α等）水平升高。
3. 器官障碍：两个或更多器官功能受损，如呼吸、心血管、肾脏、肝脏等。
4. 血流动力学：氧输送能力下降，乳酸水平升高。
5. 组织灌注：毛细血管楔压（PCWP）降低，全身血管阻力（SVR）升高。
6. 其他：如年龄、性别、慢性疾病等因素。
三、脓毒性休克诊断标准脓毒性休克是脓毒症的一种严重类型，表现为循环衰竭、组织低灌注和器官功能障碍。
脓毒性休克的诊断需满足以下条件：1. 脓毒症症状和体征。
2. 低血压：收缩压≤100mmHg，或平均动脉压（MAP）≤70mmHg。
3. 组织低灌注：毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg，或混合静脉氧饱和度（SvO2）≤0.7。
4. 器官功能障碍：两个或更多器官功能受损。
5. 全身炎症标志物升高。
及早识别、诊断脓毒症并给予有效防治，是降低患者病死率的关键。
脓毒症 3.0 定义及诊断标准为临床医生提供了更准确的诊断依据，有助于及时救治患者。
sepsis 3.0解读
qSOFA
• 在其他更可靠评估存在的情况下，qSOFA评分 并不打算独立对脓毒症或器官功能衰竭进行判 定。 • 以qSOFA评分为基础，对器官功能衰竭作出进 一步检查，开始恰当地治疗，判断是否需要对 患者进行重症监护或者增加各项指标的检测频 率。
• 适用于院前、急诊室和普通病房
• 在定义OD时，专家组认为SOFA是现在普遍 被大家接受，也是反映患者严重程度上相 对精确的量表，SOFA评分的优势在于被广 泛认可，并且与死亡率之间存在良好的相 关性。 • 专家组建议当SOFA评分≥2时，可以认为患 者出现OD，也就是说Sepsis 3.0=感染 +SOFA≥2。
• 降低病死率
谢谢
Sepsis 3.0
• 两个定义+两个评分+1个流程
Sepsis 3.0之sepsis
定义：机体对于感染的 失控反应所导致可以威胁 生命的OD。 SIRS+未出现OD的感染 Sepsis。 Infection+OD=sepsis
SOFA是定义OD更加准确的标准
• 专家组将Sepsis 2.0中的21条诊断指标进行数据 分析，从而筛选出预测Sepsis患者不良预后最 有效的指标，结果有3个指标脱颖而出：呼吸 频率（RR）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、收 缩压（SBP）。这3个指标被专家组命名为 Quick SOFA[qSOFA。 • 将qSOFA、SIRS、SOFA进行大数据分析，分析 哪种指标能更精确地预测Sepsis患者预后，结 果qSOFA优于其他两者，而且qSOFA是重症监 护中非常容易获取的数据。
新的时代（Sepsis3.0）
由16名来自美、欧、澳3地的顶尖学者组成了特别小组，以大数据分析 为主要工具完成这项工作，旨在为Sepsis患者的诊疗和管理提供参考。 Sepsis定义的修订主要基于： • 在各地区研究中更可靠(大数据） • 对Sepsis的认识逐渐深入
脓毒症30指南解读
脓毒症: SIRS+可疑或明确的感 染（缺乏特异性和敏感 性！不能反应器官功能 障碍！）
Severe Sepsis Septic Shock
脓毒性休克: 严重感染导致的循环衰竭， 表现为经充分液体复苏仍 不能纠正的组织低灌注和 低血压。
A.2001年Sepsis 2.0
明确或怀疑的感染，加上以下部分指标
15
2020/1/26
感染
器官功能 障碍
脓毒症
SOFA ≥2分
B.序贯性器官功能衰竭评 估（SOFA）
16
2020/1/26
SOFA评分2分或以上代表器官障碍 普通医院疑似感染患者SOFA≥2时，病死率可达10%
B.脓毒症的筛查
17
2020/1/26
快速SOFA（qSOFA）
格拉斯哥评分 13分以下
一般指标 发热(>38.3℃) 低体温(体内核心温度<36℃) 心率>90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上 呼吸急促 意识改变 严重水肿或液体正平衡(24 h内>20 ml/kg) 高血糖[血糖>7.7 mmol/L(>140 mg/dl，无糖尿病)]
炎症指标 白细胞增多[白细胞计数(WBC)>12×109/L] 白细胞减少(WBC<4×109/L) WBC正常但未成熟细胞>10％ C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上 血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上
采用SIRS概念。
13
2020/1/26
脓毒症发病机制研究 一直以来，有关脓毒症其发病机制复
杂，涉及机体多脏器功能改变。对其发 病机制的探索一直是全世界研究的热点。 以下将国内外对脓毒症发病机制的研究 进展汇总并分类叙述，以便大家及时了 解相关动态。
Severe Sepsis Septic Shock
脓毒性休克: 严重感染导致的循环衰竭， 表现为经充分液体复苏仍 不能纠正的组织低灌注和 低血压。
A.2001年Sepsis 2.0
明确或怀疑的感染，加上以下部分指标
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2020/1/26
感染
器官功能 障碍
脓毒症
SOFA ≥2分
B.序贯性器官功能衰竭评 估（SOFA）
16
2020/1/26
SOFA评分2分或以上代表器官障碍 普通医院疑似感染患者SOFA≥2时，病死率可达10%
B.脓毒症的筛查
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2020/1/26
快速SOFA（qSOFA）
格拉斯哥评分 13分以下
一般指标 发热(>38.3℃) 低体温(体内核心温度<36℃) 心率>90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上 呼吸急促 意识改变 严重水肿或液体正平衡(24 h内>20 ml/kg) 高血糖[血糖>7.7 mmol/L(>140 mg/dl，无糖尿病)]
炎症指标 白细胞增多[白细胞计数(WBC)>12×109/L] 白细胞减少(WBC<4×109/L) WBC正常但未成熟细胞>10％ C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上 血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上
采用SIRS概念。
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2020/1/26
脓毒症发病机制研究 一直以来，有关脓毒症其发病机制复
杂，涉及机体多脏器功能改变。对其发 病机制的探索一直是全世界研究的热点。 以下将国内外对脓毒症发病机制的研究 进展汇总并分类叙述，以便大家及时了 解相关动态。
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B.脓毒症诊断标准 （Sepsis 3.0）
感染
器官功 能障碍
脓毒症
SOFA ≥2分
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B.序贯性器官功能衰竭评估 （SOFA）
SOFA评分2分或以上代表器官障碍 普通医院疑似感染患者SOFA≥2时，病死率可达10%
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B.脓毒症的筛查
快速SOFA（qSOFA）
格拉斯哥评分
13分以下
收缩压100 mmHg以下 (1 mmHg=0.133 kPa)
重症脓毒症: 脓毒症患者出现器官功能障 碍
SIRS
Sepsis
Severe Sepsis
Septic Shock
脓毒症: 可疑或明确的感染引起 的SIRS
脓毒性休克: 严重感染的基础上伴有循环衰 竭，表现为经充分液体复苏仍 不能纠正的组织低灌注和低血 压。
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A.1991年Sepsis 1.0
• 该定义的重要贡献是，提出了SIRS的概念。随后， 脓毒症的研究重点转移到机体促炎/抑炎反应，机 体炎症情况被绘制出多种炎症模式图。 • 脓毒症1.0诊断标准的缺陷是敏感度高，特异度低。 这既可能造成脓毒症的过度诊断，也将漏诊部分 免疫抑制患者。
未提出新的定义，在 sepsis1.0的基础上扩 展了21条诊断标准， 因过于复杂而未得到 广泛应用
8
A.基于SIRS的脓毒症诊断标准 的局限性
对脓毒症病生理学机制认识不足
• SIRS反应机体对感染产生的适度炎症反应，不具有损伤性
• 脓毒症强调宿主对感染的反应失调，产生器官功能损害
缺乏特异性
• SIRS不止由感染引起（创伤、应激等）
• 在脓毒症3.0的定义框架下，如何在临床快速诊断脓 毒症呢？为此，Seymour等对美国宾夕法尼亚州西南 地区12家医院共筛查了130万份电子健康记录，对其 中的148 907例疑似感染患者进行统计分析。结果表 明，脓毒症相关的序贯器官衰竭评分 [sequential （sepsis-related） organ failure assessment，SOFA] 对ICU疑似感染患者住院死亡率 的预测效能与逻辑器官功能障碍系统评分（logistic organ dysfunction system score，LODSS）相当。
脓毒症是机体对感染的反应失调， 产生危及生命的器官功能损害。
旧
SIRS可能仅仅反映 适当的宿主反应，
新
强调了感染导致宿 主产生内稳态失衡，
而不是失调的反应
存在潜在致命风险
病理机制为感染及
其伴随的炎症反应
脓毒症可引起器官 功能障碍，提示其 病理机制更为复杂
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B.脓毒症诊断标准 （Sepsis 3.0）
呼吸频率
22次/分以上
以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后
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C.脓毒性休克新定义 （Sepsis 3.0）
脓毒症的一种形式，其明显的循环 和细胞代谢异常显著增加病死率
顽固低血压
三 个 变 量
持续使用血管升压药 （维持MAP 65mmHg以上）
缺乏敏感性
• 有研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符 合SIRS诊断标准
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A.脓毒性休克定义不统一
选择的临床 变量缺乏统 一标准
血管加压药使用
不同高乳酸血症水平 并发新的器官功能障碍 液体复苏量目标 不同收缩压或平均血压的界值
研究间产生明显的异质性
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B.脓毒症新定义（Sepsis 3.0）
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脓毒症和脓毒性休克定义解读
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目录
A.认识过程
B.脓毒症（Sepsis 3.0）
C.脓毒性休克（Sepsis 3.0）
3
A.认识过程
1991年Sepsis 1.0 2001年Sepsis 2.0 2016年Sepsis 3.0
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A.1991年Sepsis 1.0
严重的非特异性损伤引起的临床反应， 满足 2条标准: 体温：T> 38C or < 36C 心率： > 90 bpm 呼吸： > 20 bpm 白细胞计数： > 12,000/mm3 或 < 4,000/mm3或 幼稚杆状核粒细 胞> 10%
细菌、病毒、支原体引起 的机体反应和器官损害特点 是不一样的
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C.小结
• 新的脓毒症定义 • 新的脓毒性休克定义 • 去除重症脓毒症定义 • 新的脓毒症诊断标准 • 脓毒症的快速筛查qSOFA • 新的脓毒性休克标准
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2017/2/14
Thank you for your attention !
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A.2001年Sepsis 2.0
明确或怀疑的感染，加上以下部分指标
一般指标 发热(>38.3℃) 低体温(体内核心温度<36℃) 心率>90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上 呼吸急促 意识改变 严重水肿或液体正平衡(24 h内>20 ml/kg) 高血糖[血糖>7.7 mmol/L(>140 mg/dl，无糖尿病)] 炎症指标 白细胞增多[白细胞计数(WBC)>12×109/L] 白细胞减少(WBC<4× 109/L) WBC正常但未成熟细胞>10％ C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上 血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上 血流动力学指标 低血压[收缩压(SBP)<90 mm Hg，MAP<70 mm Hg，或SBP下降超过 年龄校正后正常值的2倍标准差以上] 器官功能障碍指标 动脉低氧血症[氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mmHg] 急性少尿(足量液体复苏，但尿量<0.5 ml/kg超过2小时) 肌酐增加>44.2μmol/L(0.5 mg/dL) 凝 血 功 能 异 常 [ 国 际 标 准 化 比 值 (INR)>1.5 或 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 (APTT)>60 s] 肠梗阻(肠鸣音消失) 血小板减少[血小板计数(PLT)<100×109/L] 高胆红素血症[血浆总胆红素>70 μmol/L(>4mg/dL)] 组织灌注指标 高乳酸血症(血乳酸>1 mmol/L) 毛细血管充盈受损或皮肤花斑
符合这一标准临床 病死率超过40%。
血乳酸升高
（2mmol/L以上）
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C.确定脓毒症及脓毒性休克的 流程
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C.新标准的缺陷
不能反应 失调的宿 主反应 回避了 病原学 的作用 主要仍针 对成人
对于感染本身引起的某个局 部器官功能障碍不能与脓毒症 引起的器官功能障碍区别 （如重症肺炎ห้องสมุดไป่ตู้起的呼吸衰竭）
6
A.2001年Sepsis 2.0
• 2001年12月，SCCM、ESICM等5个学术组织在 美国华盛顿召开联席会议，对脓毒症及相关术语 和诊断标准达成了新的共识文件。其中，脓毒症、 严重脓毒症、脓毒性休克的概念与1991年相同。 鉴于SIRS过于敏感并缺乏特异性，从而提出更为 严格的诊断标准，包括感染、炎症反应、器官障 碍、血流动力学、组织灌注等21个指标及参数， 以帮助医师临床诊断。