打击非法行医专项行动检查表
(完整版)医疗卫生专项检查表
(完整版)医疗卫生专项检查表---一、基本情况1. 检查机构：2. 检查对象：3. 检查日期：4. 检查人员：---二、现场检查类1. 是否存在职工卫生保护措施不到位的情况？2. 是否存在非法经营医疗卫生活动的情况？3. 是否存在不合格或过期的医疗器械和药品？4. 是否存在不符合卫生标准的食品供应？5. 是否存在卫生防疫制度不完善或不执行的情况？6. 是否存在危险废物处理不规范的情况？7. 是否存在医疗废物分类、分流和处置不符合相关要求的情况？8. 是否存在突发公共卫生事件应急响应不及时或不规范的情况？9. 是否存在其他现场卫生问题或隐患？---三、文件资料查1. 是否存在单位卫生监督管理制度和工作计划等文件的编制和执行情况？2. 是否存在从业人员健康证明和卫生防护培训情况的档案和台账？3. 是否存在医疗废物管理台账的规范填写和保存情况？4. 是否存在职业暴露人员健康监测和随访情况的记录和资料？5. 是否存在突发公共卫生事件应急演练的记录和总结情况？6. 是否存在其他重要文件资料缺失或不完善的情况？---四、卫生监督检查类1. 是否存在排污许可证和环评文件等法定资质的合规情况？2. 是否存在医疗机构、医务人员及技术设备的合法执业和注册情况？3. 是否存在医疗机构的经营许可证和健康批文等证照的齐全和合规情况？4. 是否存在医疗机构执业区域、场所、布局和设施的合理性和符合性？5. 是否存在医疗机构卫生标准、环境清洁、消毒和杀菌等措施的执行情况？6. 是否存在医疗机构医疗废物收集、运输、处置和监管等措施的合规性和可行性？7. 是否存在医疗机构对职工和患者的职业暴露保护措施及应急处理措施的合规性和效果？8. 是否存在医疗机构的突发公共卫生事件应急预案和应急物资储备的规范性和有效性？9. 是否存在其他卫生监督检查类问题或隐患？---五、总结与建议1. 检查结果总结：2. 存在问题及原因：3. 改进措施和建议：---六、整改情况汇报1. 整改要求：2. 整改期限：3. 整改措施：---以上为医疗卫生专项检查表的完整版。
打击非法行医调查表
磁县中医院《打击非法行医专项治理》自查自纠调查表姓名性别年龄科室职称毕业学校毕业时间1、有否私自出去：A、会诊B、出诊C、做手术D、麻醉E、接生。
（）2、有否在外座堂行医：（）3、有否私开诊所：（）4、有否和别人联手开诊所或承包科室：（）5、对这次“打击非法行医”的认识和看法。
6、自己的决心和保证。
保证书为认真贯彻落实省2006年打击非法行医专项会议精神，按照市、县统一部署，扎实搞好打击非法行医工作，我保证做到以下各条：1、保证不在院外私自开设诊所。
2、保证不到黑诊所坐诊行医。
3、保证不与他人联手非法开设诊所，非法到他院及乡村所做手术、麻醉、接生、检查等。
4、保证不私自非法出诊、会诊、义诊、高体检。
5、保证不超执业范围行医。
以上各条如有违犯，自愿接受有关法律、法规、制度的处罚。
保证人：2006年6月5日磁县中医院打击非法行医实施方案2006年4月为认真贯彻落实省2006年打击非法行医专项行动会议精神，按照市、县统一部署，扎实开展我院的打击非法行医行动专项行动，特制定以下放案。
一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大宣传教育力度，严格执行医疗法律、法规各项要求，切实履行职责，强化管理机制，打击非法行医，净化医疗服务市场，确保医疗安全。
使医疗机构设置达到规范，医务人员执业行为合法，无超范围执业行医，出租，承包或变相承包、聘用，使用非卫生技术人员，无非法外出会诊、义诊、坐诊等违法违规行为。
二、组织领导为切实加强打击非法行医专项行动，依照局文件精神，我院也要成立相应打击非法行医专项活动领导小组。
组长由王惜民院长担任，副组长由张学军（书记）、邱金才（副院长）、索用文（副院长）、苗树开（副院长）担任，成员由王福有、赵宏波担任。
三、实施步骤这次打击非法行医共分三个阶段第一阶段宣传动员自查自纠（5月10日——6月10日）重点将做好以下几个方面工作：一是要开好医院全体干部职工参加的宣传动员会，安排部署，重点治理对象参加的时限整改、培训教育会，进行自查自纠、自报，把打击非法行医的时间、重点内容传达到每个人。
非法行医和非法采供血巡查表（5篇模版）
非法行医和非法采供血巡查表（5篇模版）第一篇：非法行医和非法采供血巡查表非法行医和非法采供血巡查表被巡查单位名称：是否持有医疗机构执业许可证；是（），否（）。
从业人员是否持有执业医师或执业助理医院师资格证；是（），否（）。
该单位是否有打针、输液等诊疗行为；是（），否（）。
是否有非法行医宣传活动；是（），否（）。
是否有采供血行为：是（）否（）有无采供血许可证：有（）否（）采供血人员是否具有个人资质：是（）否（0）巡查机构：巡查人员：巡查时间：第二篇：城南打击非法行医和采血计划城南社区卫生服务中心二〇一二年非法行医和非法采供血信息报告工作计划为进一步加强打击非法行医和非法采供血工作，切实维护辖区内人民群众健康权益和医疗服务市场的正常秩序，根据省卫生厅《关于印发2012年江苏省卫生监督重点检查计划的通知》及扬州市卫生局《打击无证行医和非法采供血重点监督检查计划》的要求，结合我滨江新城实际，制订了城南社区卫生服务中心工非法行医和非法采供血信息报告工作计划：一、检查内容（一）打击非法行医1.未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的行为。
2.医疗机构聘用非卫生技术人员行医、超出登记范围开展诊疗活动的行为。
3.无证诊疗场所或无证行医人员利用B超非法鉴定胎儿性别或选择性别的终止妊娠手术的行为（以下简称“两非”行为）。
（二）打击非法采供血1.医疗机构擅自采集、供应临床用血的违法行为。
2.非法采集、供应血液的犯罪行为和非法组织他人卖血或以暴力和威胁方式强迫他人卖血的犯罪活动。
二、加强打击非法行医工作管理体系建设：1、建立辖区内个体诊所、村卫生室设置、人员等基本情况一览表和被监管单位医疗废弃物处置、传染病报告基本情况统计表。
2、每季度对辖区个体诊所、村卫生室的医疗废弃物处置和传染病报告等进行监督检查；3、经常对辖区非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向县卫生监督机构报告（每月提供可立案处罚非法行医信息不低于1件）；4、对非法行医流动摊点给予现场处罚每月不低于2件；每季度组织个体诊所、村卫生室进行相关卫生法律法规、消毒技术规范及医疗废弃物处置等专业知识培训。
5.1、中医药服务涉嫌非法行医监督(经营活动国)[中医药服务监督检查表]
![5.1、中医药服务涉嫌非法行医监督(经营活动国)[中医药服务监督检查表]](https://img.taocdn.com/s3/m/8b0a1beec850ad02df80414a.png)
1. 《 医 疗 机 构 管理条例》第 二十四条 2. 《 国 家 中 医 药管理局办公 室、国家卫生 和计划生育委 员会办公厅关 于打击非法行 医专项行动中 有关中医监督 问题的批复》
入情况等。询问开展人员和患
者证实未取得相关资质开展执
业活动的违法事实。
处理内容
1.《医疗机构管理条例》第四十四条：违反 本条例第二十四条规定，未取得《医疗机构 执业许可证》擅自执业的，由县级以上人民 政府卫生行政部门责令其停止执业活动，没 收非法所得和药品、器械，并可以根据情节 处以 1 万元以下的罚款。 2.《医疗机构管理条例实施细则》第七十七 条：对未取得《医疗机构执业许可证》擅自 执业的，责令其停止执业活动，没收非法所 得和药品、器械，并处以三千元以下的罚款； 有下列情形之一的，责令其停止执业活动， 没收非法所得的药品、器械，处以三千元以 上一万元以下的罚款: (一)因擅自执业曾受过卫生计生行政部门处 罚； (二)擅自执业的人员为非卫生技术专业人 员； (三)擅自执业时间在三个月以上； (四)给患者造成伤害； (五)使用假药、劣药蒙骗患者； (六)以行医为名骗取患者钱物； (七)省、自治区、直辖市卫生计生行政部门 规定的其他情形。
中医药特色监督检查用表
中医药服务涉嫌非法行医监督(经营活动)
检查 检查 检查 大类 中类 小类
中
医
药
服
务 涉 嫌 非 法
经 营 活 动
诊 疗
行
医
监
督
检查内容
养生保健机构等场所 是构开展医疗 活动 2.机构未取得医 疗机构执业资质
监督与取证要点
违反条款
通过部门移交、投诉举报等渠
备注 ※
2
注：备注栏内标注“※”，为涉及行政处罚的条款；备注栏内标注“△”，为涉及移交其他相关部门的条款。
医疗守法执业专项执法行动检查表
医疗机构暗访检查情况登记表况填写百分数，分母为检查的医护总人数，分子为有医护资格证书人数；执业范围情况中机构里填写正常（执业）或超范围（并将超范围项目直接标注在备注栏），人员里填写百分数，分母为检查的医护人数，分子为在执业范围内执业人数（超范围执业人员情况直接标注在备注栏）；医护师资质公示情况填写百分数，分母为检查的医护总人数，分子为公示的人数；日常监管情况通过询问医护人员和检查当年的监督意见书或处罚决定书的方法检查一份以上，直接填写合格或者不合格；假劣药品、消毒隔离和垃圾处理情况直接填写合格和不合格，不合格原因填写在备注栏，如备注栏不够用可以在本页背面书写。
县医院为必查单位，其他单位根据工作情况尽量选择多种类型如中医、口腔、民营、社区（村所）等，数量五家，结合实际情况可以适当增加。
检查为暗访，发现无证的严重违法情况可以直接与当地卫生监督机构联系并交由当地处理，必要时可以督办或直接查办。
医疗机构检查情况登记表况填写百分数，分母为检查的医护总人数，分子为有医护资格证书人数；执业范围情况中机构里填写正常（执业）或超范围（并将超范围项目直接标注在备注栏），人员里填写百分数，分母为检查的医护人数，分子为在执业范围内执业人数（超范围执业人员情况直接标注在备注栏）；医护师资质公示情况填写百分数，分母为检查的医护总人数，分子为公示的人数；日常监管情况通过询问医护人员和检查当年的监督意见书或处罚决定书的方法检查一份以上，直接填写合格或者不合格；假劣药品、消毒隔离和垃圾处理情况直接填写合格和不合格，不合格原因填写在备注栏，如备注栏不够用可以在本页背面书写。
在市本级检查为抽查，由当地卫生监督机构陪同，检查单位要包括市医院、中医院、美容整形类医疗机构、民营个体医疗各机构，之外再任选一家医疗机构。
发现无证的严重违法情况可以直接交由当地处理，必要时可以督办或直接查办。
餐饮具集中消毒单位现场监督检查表单位名称：工商营业执照注册号：工商注册地址：实际生产地址：法定代表人负责人：餐饮具集中消毒单位现场监督检查表单位名称：工商营业执照注册号：工商注册地址：实际生产地址：法定代表人负责人：医疗专项执法行动及相关工作开展情况检查登记表医疗机构守法执业专项执法行动及相关工作检查评估分组及人员名单各市州卫生监督处（科）室联系电话单。
医院整治“两非”专项行动自查表
三、建立、 完善相关工 作机制以及 执行相关管 理制度的情 况
10.规范出生实名登记和信息管理：产妇住院分娩，是否提供 合法有效身份证明，《计划生育服务手册》或《生育证》， 并登记孕妇的公民身份证号码和详细地址 12.在规范出生实名登记和信息管理和规范出生医学证明的办 （二） 理时，如婴儿的父母不能提供有效证件，是否在两个工作人 日向计生部门通报 13.对妊娠14周以上终止妊娠孕妇，是否有查验有效的身份证 件和计生部门出具的证件，并且把证明复印件粘贴在病历上 14.凡非婚怀孕14周以上需终止妊娠的，是否持有效身份证明 、未婚证明 15.对妊娠14周以上孕妇因医学需要终止妊娠，是否持有本人 合法有效身份证明，并经市妇幼保健院鉴定，出具医学意见 16.药剂科是否建立终止妊娠药物专用购进和出库记录
1
（三）
17.终止妊娠药物是否有专人保管，并由妇产科执业医生指导 监督使用 18.是否禁止非妇产科执业医生开具终止妊娠药品处方、是否 禁止药品外借、转让和违规使用
三、建立、 《B超机使用管理制度》 完善相关工 作机制以及 《妊娠14周以上B超检查实名登记制度》 执行相关管 理制度的情 19.是否有相 《终止妊娠药物管理制度》 况 （四） 关制度上墙 《怀孕14周以上终止妊娠手术管理制度》 《出生医学证明管理制度》 《出生实名登记制度》 诊室 20.是否张贴 B超室 “两非”警示 （一） 收费 标识和温馨提 四、集中整 示、举报电话 治“两非” 产科 专项行动宣 出生实名制登记办公室 传倡导情况 （二） 21.是否有整治“两非”活动宣传专栏 （三） 22.医院领导和妇产科、B超室和工作人员是否了解国家有关 禁止“两非”的法律法规和相关政策
五、整改措 施
说明：已落实的项目打“√”，未落实的项目打“×”。。
非法行医及医疗美容巡查表
联系方式
具体医疗美容行为
备注
备注：医疗美容行为：纹身、洗纹身、纹绣、纹眉、纹唇、打耳洞、隆鼻、微整形、肉毒毒素美容注射、玻尿酸注射、眼皮重塑、激光治疗、抽吸脂肪
去斑去痘、牙齿美容修复、针灸技术、水光针等。
打击非法行医巡查情况记录表
单位：
序号
单位名称
详细地址
姓名
是否存在非法行医行为
药品经营许可证号
非法行医行为具体情况
备注
备注：1、范围：药店、药品零售商店及非法行医人员2、详细地址填写到门牌号，无单位名称不填，无药品经营许可证不填。
医疗美容信息排查表
单位：
序号
单位名称
详细地址
姓名
性别
打击两非专项检查表
打击两非专项检查表打击“两非”专项行动检查表一被检查单位（医疗机构）：检查日期：项目检查内容检查方法检查结果附注现场查阅证件，与否存有未获得、未按时所持有效率《医疗机构执业许可证》校验、采用过期《医疗机构执业许可证》积极开展用药活动。
一、机构资质所持有效率《母婴保健技术服务执业许可证》母婴保健技术服务许可项目与实际积极开展项目合乎医护人员获得有关资格证及执业证二、人员资质现场查阅证件，与否存有未获得、未按时校验、采用过期《母婴保健技术服务执业许可证》积极开展用药活动。
现场查阅有关记录，与否存有未经许可擅自超范围积极开展项目。
现场查阅人员的医师执业证书或护士执业证书等，与否存有采用非卫生技术人员专门从事医疗卫生技术工作。
专门从事母婴保健技术服务的人员挑现场查阅证件，与否存有采用并无《母婴李道彦《母婴保健技术考核合格证书》俊技术考核合格证书》积极开展该项服务。
医护人员的《母婴保健技术考核合格证书》许可项目与其实际积极开展的技术服务吻合现场查阅医疗广告，门诊备案，收费备案，与否存有逊于许可母婴保健技术服务项目范围。
现场查阅b超室与否张贴存有显眼的警告标志三、压制“两非”超音波医学用药工作场所设置“严禁非医学须要的胎儿性别鉴别”的警告标志。
b超使用许可现场查看医疗机构是否执行b超机备案登记制度。
《医疗机构执业许可证》许可项目上是否注明32医学影像科或32.05超声诊断专业。
b超诊断人员必须具有执业医师资格，注册执业范围为医学影像和放射治疗专业。
实地查看检查记录，询问或暗访2―5名就诊或工作人员查看人员资质，查看近一年门诊或住院终止妊娠的记录，询问或暗访2―5名就诊或工作人员现场检查医疗机构是否严格执行使用终止妊娠药品等的管理制度，其对终止妊娠药品的进、验、存、用等是否规范；非法利用b超和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定非法选择性别终止妊娠（引产）的行为规范使用终止妊娠药物、促排卵药物压制“两非”专项行动检查表二被检查单位（药品批发、零售企业）：检查日期：序号检查内容检查方法1药品的批发企业是否为合法终止妊娠药品经营企业现场查看有效的《药品经营许可证》（批发）检查结果备注2药品的批发企业是否从合法渠道购进终止妊娠药品现场查看合法供货企业资质证明材料；查看合法的药品购进票据3药品的批发企业是否将终止现场查看合法购货单位资质证明材料；查看终止妊妊娠药品销售给合法的机构娠药品销售票据4药品零售企业是否非法销售终止妊娠药品。
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进一步整顿医疗秩序打击非法行医专项行动检查表
被检查单位名称：负责人姓名：
地
址：
1．是否取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动是（）否（）黑诊所（）游医假医（）城市生活美容机构（）零售药店（）
2．《医疗机构执业许可证》是否按期校验是（）否（）
3．是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）
未取得《医师执业证书》名
已取得《医师执业证书》但未注册名，未变更名
未取得《护士执业证书》名，未注册名
其他未取得相应资质卫生技术人员名
4.《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目：
实际开展的诊疗科目：
是否超范围执业是（）否（）超出科目：
5．是否出租承包科室是（）否（）出租科室：
6．是否存在以传统医学、养生为名开展非法诊疗活动是（）否（）7．是否存在以疾病研究院（所）为幌子开展非法诊疗活动是（）否（）
8．是否存在打着中医中药旗号开展非法诊疗活动是（）否（）9．是否地方单位假冒军队医疗机构开展诊疗活动是（）否（）10．是否地方人员假冒军队医务人员开展诊疗活动是（）否（）
11．是否存在雇佣“依托”欺骗患者是（）否（）
12．是否存在非法发布广告、制作节目欺骗患者是（）否（）13．违法违规线索是否投诉举报是（）否（）
实名举报（）匿名举报（）
14．是否存在“两非”行为是（）否（）
15．是否违规销售终止妊娠药品是（）否（）
16．其他存在问题：
检查人员签名: 检查时间：年月日
被检查单位负责人签名(盖章）检查时间：年月日。