肝癌多学科联合治疗策略与方法广东专家共识2
肝癌MDT与联合治疗策略
中山大学肿瘤防治中心肝胆科
肝癌 单病种 多学科 综合治疗政策
一、避免了单一手段的反复治疗 二、严格掌握适应症（重叠），以疗效为目的。
能切就切－－该切才切
三、开展大量的多方法联合治疗。 四、完成了多个有影响力的临床研究（8-12）
1974-88
1989-2005
复旦大学肝癌研究所（1958-2005，n=2712）
手术切除术后的辅助治疗方法
1. 辅助TACE 2. 姑息切除术后+多吉美 3. 切除术后的抗病毒治疗 4. 生物治疗 5. 化疗
介入科 肿瘤科 感染科 生物治疗科 肿瘤内科
主要内容
一、多学科MDT团队与规范化治疗 二、肝癌多学科联合治疗的策略
1968-1977
0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 生存时间（月）
复旦大学中山医院数据
尽管小肝癌切除例数增加10+倍 但近20年的5年生存率已不再提高
60
对亚临床复发
55.2%
58.0%
50
的再切除
40
33.3%
30
20
N=194
N=2515
10
0 1958-73
一、单一手段的反复治疗：各自为政、手段单一。 二、适应症过松。 三、难以进行合理的联合治疗。 四、不利于多学科的交叉研究。
各科室协作才能实现综合治疗
手术
介入
＊
多吉美
射频
治疗适应症的重叠
肝癌更加需要MDT
1、肝癌以手术切除疗效最好，但疗效已经进入平 台期，非常需要联合其它方法来提升疗效。
2、肝癌的治疗方法众多，涉及的科室最多，极需 要相互的合作与联合。
肝癌新辅助治疗中国专家共识(2023版)要点
肝癌新辅助治疗中国专家共识(2023版）要点【摘要】肝细胞癌（简称肝癌）术后复发是影响患者治疗效果改善的主要因素，新辅助治疗是降低术后复发、延长患者生存的有效治疗措施，但目前肝癌新辅助治疗尚无公认的有效方案。
近年来，随着以靶向、免疫检测点抑制剂为代表的系统抗肿瘤药物的进步，以及肝癌局部治疗方法的改进，这些治疗方案在肝癌新辅助治疗领域有了初步有效的探索。
肝癌新辅助治疗中国专家共识协作组在中国研究型医院学会消化外科专业委员会和中国抗癌协会肝癌专业委员会的组织领导下，经过多次讨论和修订，制定了《肝癌新辅助治疗中国专家共识(2023版）》，旨在结合中国肝癌诊疗特点，为术前肝癌治疗决策提供有针对性的指导由里议，同时进一步规范新辅助治疗的实施路径。
原发性肝癌是全球第六大常见癌症和第三大癌症死亡原因，2020年全球新增原发性肝癌约90万例，新增原发性肝癌相关死亡约83万例。
其中中国原发性肝癌新增病例约41万例（占比45.3%），新增死亡约39万例（占比47.1%），均居全球首位。
肝细胞癌（简称肝癌）是原发性肝癌最常见的病理学类型，在我国约占原发性肝癌病例的90%。
外科治疗是可切除肝癌患者的首选治疗方法。
近年来肝癌患者肝切除术后5年总体生存率已提高至60.0%，但肝癌术后复发率高，尤其是中国肝癌分期(CNLC)b和a 期的可切除肝癌患者，其术后1年复发率超过55%,b和a期的肝癌患者复发率达到了32.4％和45.7%。
降低术后复发风险、延长患者生存时间，是肝癌新辅助治疗的主要目标，但目前尚未形成公认的标准化治疗范式。
一、共识制定方法学二、肝癌新辅助治疗的概念、适用人群、治疗周期肝癌新辅助治疗指对千技术上可切除（可达到RO切除、余肝体积足够入Child-Pugh A级和部分B级，同时伴有高危复发因素的肝癌患者，在术前先予以系统治疗和（或）局部治疗（介入或放疗等治疗），其目的是通过术前提前干预，缩小肿瘤，提高RO切除率，并消灭亚临床病灶及远处转移灶，从而减少局部复发和全身转移的风险。
肝细胞癌免疫联合治疗多学科中国专家共识
具有同时结合两个不同靶点能力的抗体，可实现 对肝细胞癌的精准治疗，减少副作用，提高疗效 。
精准医学在肝细胞癌中应用前景
基因组学在肝细胞癌中的应用
通过基因组测序技术，深入了解肝细胞癌的基因突变谱和分子亚型，为个体化治疗提供依据。
蛋白质组学和代谢组学在肝细胞癌中的应用
分析肝细胞癌患者的蛋白质组和代谢组特征，发现新的治疗靶点和生物标志物。
免疫治疗原理
免疫治疗针对肿瘤细胞表面的特 异性抗原，通过激活T细胞等免疫 细胞，诱导产生特异性免疫反应 ，从而清除肿瘤细胞。
肝细胞癌免疫治疗靶点选择
靶点选择原则
选择具有高表达、高特异性、高敏感 性的靶点，同时考虑靶点的可及性和 安全性。
常见靶点
PD-1/PD-L1、CTLA-4等免疫检查点 抑制剂，以及CAR-T细胞疗法等。
不良事件（AE）监测
记录治疗期间发生的所有不良事件，包括其类型、严重程度、发生时间、持续时间、处 理措施及结果等。
严重不良事件（SAE）报告
对于可能导致死亡、危及生命、需要住院治疗或延长现有住院治疗时间的不良事件，应 立即报告并采取相应措施。
风险评估
根据不良事件的发生情况，对治疗方案的安全性进行定期评估，以及时发现潜在风险并 调整治疗方案。
病情评估与监测
肿瘤内科医生需定期评估患者的病情，监测治疗反应和副作用，及 时调整治疗方案。
患者教育与心理支持
向患者及其家属解释治疗方案、预期效果及可能的风险，提供必要 的心理支持。
外科医生在联合治疗中地位
手术治疗
对于符合手术指征的肝细胞癌患者，外科医生负责进行手 术切除肿瘤，为后续免疫治疗创造有利条件。
免疫联合治疗方案设计
联合治疗方案
肝细胞肝癌合并门静脉癌栓多学科团队综合治疗广东专家共识
肝细胞肝癌合并门静脉癌栓多学科团队综合治疗广东专家共识（２０１５版）原创2015-09-23李非等本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第９期原发性肝癌是全球第５大常见恶性肿瘤，占肿瘤致死原因的第２位，每年新发肝癌病例和死亡病例一半以上发生在中国［１］。
据最新中国恶性肿瘤发病和死亡分析报道结果显示：我国肿瘤登记地区肝癌发病率已居恶性肿瘤第４位，病死率居第２位［２］。
过去２０年，肝癌的治疗取得了巨大进步，但多数患者诊断肝癌时病情已为进展期，预后不理想［３－４］。
原发性肝癌以肝细胞癌（ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ，以下简称肝癌）为主，占９５％以上。
肝癌细胞易侵犯门静脉系统，形成门静脉癌栓（ｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｔｕｍｏｒｔｈｒｏｍｂｕｓ，ＰＶＴＴ）。
根据ＰＶＴＴ的发展程度（即侵犯门静脉不同部位），程树群等［４］和Ｓｈｉ等［５］将ＰＶＴＴ分为Ⅰ０～Ⅳ型。
合并ＰＶＴＴ是临床确定的肝癌预后不良因素，在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响［６－７］。
ＰＶＴＴ发生的部位及范围对患者预后有明显影响，癌栓位于门静脉主干者预后更差［６，８］。
合并ＰＶＴＴ还限制了临床治疗的选择，因此，大部分肝癌诊断与治疗指南均将合并ＰＶＴＴ视为肝移植、肝切除、ＴＡＣＥ治疗的禁忌证［９－１１］。
但对于这部分患者的治疗，不同指南仍存在很大争议。
以巴塞罗那临床肝癌（ＢａｒｃｅｌｏｎａＣｌｉｎｉｃＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒ，ＢＣＬＣ）指南为代表的欧美学界推荐索拉非尼作为这部分患者的标准治疗方式，但包括我国在内的亚洲国家，外科手术、肝动脉栓塞化疗、放疗以及联合多种治疗手段的综合治疗也获得了相当满意的疗效。
正如《肝癌多学科综合治疗团队建立———广东专家共识（１）》中提出的，肝癌的治疗极其复杂［１２］。
尤其对于合并ＰＶＴＴ患者，在治疗中需要考虑的相关因素更为复杂，个体化治疗显得尤为重要。
广东省抗癌协会肝癌专业委员会和广东省医学会肝胆胰外科学分会从现有循证医学证据出发，对目前已有的ＰＶＴＴ治疗手段以及肝癌治疗指南或规范中的相关内容进行综合分析，提出肝癌合并ＰＶＴＴ多学科团队（ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｅａｍ，ＭＤＴ）综合治疗的广东专家共识。
肝癌多学科综合治疗团队建立——广东专家共识(1)
已成为 国内外临床肿瘤治疗 的模式 和发展方 向 ， 建立肝癌多学
科 综合治疗 团队 （ ｍｕ ｌ ｔ ｉ —ｄ ｉ ｓ ｃ ｉ ｐ ｌ ｉ ｎ ａ ｙ ｒ ｔ ｅ ａ ｍ， ＭＤ Ｔ ） 有助 于实现肝
癌患者最优 的个体化治疗 。 。针对 目前 国内肝癌 ＭＤ Ｔ建设 与联合治疗 的现状 ， 广东省抗癌协会肝癌专业委员 会组织专 家 撰写和通过 了“ 肝 癌 ＭＤ Ｔ建 立 和多 学科 联 合 治疗 的专 家共 识 ”， 期 望 以此推 动我 国肝癌 ＭＤ Ｔ的建设 与多 学科 联合 治疗
的发展和进步 。 １ 肝 癌 治 疗 体 制 的现 状
逐步建 立和推 广的肝癌 Ｍ Ｄ Ｔ规范 ， 进一 步提 高肝癌 患者 的疗
效， 在保证疗效 的同时注重 治疗 手段 的安全性 和微创性 ， 避免
Ｅｓ ｔ ａ ｂ ｌ ｉ ｓ ｈｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｍ ｕｌ ｔ ｉ— － ｄｉ ｓ ｃ ｉ ｐ ｌ ｉ ｎ ａ ｒ ｙ ｔ ｅ ａ ｍ ｆ ｏ ｒ ｃ ｏ ｍ ｐｒ ｅ ｈ ｅ ｎ ｓ ｉ ｖ ｅ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ — －ｃ ｏ ｎ ｓ ｅ ｎ ｓ ｕ ｓ ｏ ｆ ｅ ｘ ｐｅ ｒ ￣ ｉ ｎ
肝癌是 临床 上最 常见的恶性 肿瘤 之一 ， 世界范 围 内， 男性
须 联合其
的肝癌发病率 和病死率分别 列恶性 肿瘤的第 ５位和第 ３位 ， 每
年新发肝癌病例 和死 亡病 例 中有一半 以上发生 在 中国… 。据
２ ０ １ ２中 国肿 瘤 登 记 年 报 报 道 ， 肝 癌 已居 全 国 肿 瘤 登 记 地 区 恶
Ｇｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ（ １ ）
肝癌的综合治疗与多学科协作
肝癌的综合治疗与多学科协作肝癌作为一种常见的恶性肿瘤，给患者的健康带来了巨大的威胁。
肝癌的综合治疗和多学科协作已经成为当前治疗肝癌的重要策略。
本文将探讨肝癌的综合治疗和多学科协作的意义，以及如何实施这一治疗方案。
一、肝癌综合治疗的意义肝癌的综合治疗是指将手术治疗、肝脏移植、肝动脉化疗栓塞、放疗以及分子靶向治疗等多种治疗手段结合起来，针对患者的具体病情来制定灵活的治疗方案。
与单一治疗相比，综合治疗可以最大程度地提高治疗的效果，减少复发率，延长患者的生存期。
首先，综合治疗可以通过手术切除肿瘤来治疗早期的肝癌。
手术切除是目前治疗肝癌的主要手段之一，可以有效地控制病情，提高患者的生存率。
但是，对于晚期的肝癌患者，单纯的手术治疗效果较差。
这时就需要综合运用其他治疗手段。
其次，肝脏移植是治疗晚期肝癌患者的有效手段之一。
肝脏移植可以通过替换肝脏来治疗患者的疾病，但是由于供体的限制和手术难度较大，肝脏移植并不适用于所有患者。
因此，在肝脏移植之外，我们还需要综合运用其他治疗手段。
最后，肝动脉化疗栓塞和放疗是综合治疗的重要组成部分。
肝动脉化疗栓塞通过堵塞肿瘤的血液供应，从而达到治疗的效果。
放疗则是利用放射线杀死肿瘤细胞，进而抑制肿瘤的生长。
这两种治疗手段都可以有效地控制肝癌的病情，提高患者的生存率。
二、多学科协作的重要性肝癌的综合治疗需要多学科的专家共同参与，协作配合，方能取得最好的效果。
多学科协作包括肝外科、肿瘤科、放射科、病理科等。
不同科室的专家可以根据自己的专业知识和经验，为患者制定个体化的治疗方案。
首先，肝外科医生负责进行手术切除肿瘤。
他们需要根据患者的肿瘤大小、位置等因素，决定肝癌的切除范围和手术方式。
肝外科医生在手术过程中要与麻醉科医生、护士等人紧密合作，确保手术的顺利进行。
其次，肿瘤科医生负责制定肿瘤的药物治疗方案。
他们需要评估患者的病情，包括肿瘤的分期、组织学类型等因素，然后选择合适的化疗药物进行治疗。
肝癌多学科联合治疗策略与方法(1)
人共同管理。MDT 的运行及管理应遵从“三要三不要”原 则。三要：要以病人为中心；要以疗效为目的；要以循证医 学为依据。三不要：不要以自己一技之长决定病人的治疗 方案；不要过多的单一治疗；不要由经济利益来决定治疗 方案。
我国大多数肝癌病人多合并肝炎、肝硬化，医生在治疗 肝癌过程中既要考虑如何杀灭肿瘤，也要关注肝功能的保 护和抗病毒治疗。影响肝癌预后因素多且治疗手段多样 化，致使肝癌的临床分期和治疗指南难以合理系统地制订 和施行。因此，充分考虑个体因素的肝癌规范化治疗非常
中国实用外科杂志 2014 年 8 月 第 34 卷 第 8 期
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重要，而肝癌 MDT 的建立与管理模式的推行，既是肿瘤治 疗的国际发展趋势，更是有效实行肝癌规范化治疗和多学 科联合治疗的重要保证［8］。
3 肝癌 MDT 建立方式与方法 根据国内外 MDT 设立的模式和我国肝癌临床治疗的
现状，目前我国肝癌 MDT 有两种模式可供参考，一是“联邦 制”模式，即将各种肝癌治疗手段集中于同一科室或同一 中心的集中型结构；二是“邦联制”模式，即肝癌的各个治 疗方式归属于相应的不同学科，通过建立 MDT 制度，成立 MDT 的分散型结构。 3.1 “联邦制”模式 适用于肿瘤专科医院或具备相应条 件及一定 MDT 基础的医院，建立以病种为主线的综合型肝 胆肿瘤治疗科室，其中同时配备外科、介入、消融、肿瘤科 （含放疗、化疗）专业的医生，或由多名经培训后同时具备 外科、放射或介入技术等上岗证的医生组成。MDT 病例讨 论是该类团队的常态工作模式，可以参与会诊及讨论的病 人例数多，该模式有利于病人联合序贯治疗方案的制定及 跟进，也可较好的保证病人的依从性，便于总结及临床研 究的开展。但该模式的建立需要配备相应的人员及场地、 设施等，需要医院在体制上的大力支持。 3.2 “邦联制”模式 适用于综合性医院或 MDT 模式组建 初期的医院，一般由肝胆外科医生或单病种首席专家担任 召集人，同时邀请介入、消融、肿瘤学、影像学、病理学等相 关专业的专家组成相对稳定的 MDT，定期召开 MDT 会诊及 病例讨论，对各个学科所收集的较为复杂、疑难的病例进 行集中分析讨论，形成初步诊疗建议，然后由首诊医生负 责联系相关科室，协调安排病人的后续治疗。优点是组建 容易，缺点是组织相对分散，可直接参加 MDT 会诊的病人 例数有限，且病人管理及依从性较难保证。
中国肝癌多学科综合治疗专家共识
中国肝癌多学科综合治疗专家共识中国抗癌协会肝癌专业委员会通信作者：陈敏山 E-mail ：******************.cn1 背景肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1]。
根据世界卫生组织（World Health Organization ，WHO ）估算，2018年全球肝癌新发病例约为84.1万例，我国肝癌发病人数占全球病例的46.7%[2,3]。
不同于西方国家和地区，我国肝癌患者多数存在乙型肝炎病毒感染和由此引起的肝硬化背景，且大多数患者在诊断时已属中晚期，病情复杂，预后差，目前我国肝癌患者5年总体生存率不足15%[4]。
近年来肝癌的外科治疗、介入治疗、药物治疗、放疗等均取得了显著的进步，但单一的治疗方法已出现“天花板效应”，难以进一步大幅度提高疗效，亟需联合和应用多学科治疗方法来提高疗效。
随着靶向药物、免疫检查点抑制剂在肝癌治疗中不断取得突破，系统性药物治疗对肝癌各种传统的局部治疗手段及其联合治疗模式产生了巨大影响。
肝癌综合治疗新策略的涌现，也要求不同学科的医务工作者必须熟悉和掌握肝癌综合诊疗的新动态、新模式。
自2011年以来，原国家卫生部组织全国专家编写并发布了《原发性肝癌诊疗规范》，并及时根据国内外肝癌领域的研究进展，分别于2017年、2019年[5]对该规范进行了更新。
此外，国内多个学术机构和团体也相继编写了多部肝癌诊疗相关指南或共识[6-8]，这些规范、指南或共识对我国原发性肝癌的规范化诊治和综合治疗模式的推广发挥了积极的作用。
然而，这些规范、指南或共识往往更侧重从单一治疗角度展开阐述，对于诊疗路径中各分期推荐的不同治疗方法如何选择最佳适应人群未做具体阐释，对于何种情况的患者更需要多学科联合治疗，以及如何组织和开展多学科综合治疗叙述较少，难以为临床尤其是基层医院提供简便和全面的指导。
基于以上状况，中国抗癌协会肝癌专业委员会组织全国肝癌领域不同专业的知名专家共同撰写了《中国肝癌多学科综合治疗专家共识》（以下简称本共识），本共识在《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》的基本框架下，旨在整合其他共识、指南在肝癌联合治疗策略中的最新进展，重点在于如何建立多学科诊疗团队（mult i d isciplinary team ，MDT ）和对不同分期肝癌如何开展多学科综合治疗操作进行细化、更新和补充，为临床一线提供一部更全面、实操性强、符合中国国情的肝癌多学科综合治疗共识。
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关键词：肝肿瘤；肿瘤治疗方案；指南
中图分类号：Ｒ735． 7
文献标志码：B
文章编号：1001 － 5256（2014）11 － 1116 － 04
Strategy and method of multi － disciplinary comprehensive treatment of liver cancer － consensus of experts in Guangdong，China （2） Society of Liver Cancer，Guangdong Provincial Anti － cancer Association． （ Department of Hepatobiliary Oncology，Cancer Center of Sun Yat － sen University，Guangzhou 510060，China） Key words：liver neoplasms； antineoplastic protocols； guidebooks
近年来的临床总结发现，即使是疗效最好、符合根治性治 疗标准的手术切除也已经不能进一步提高肝癌的生存率，单一 手术切除在提高肝癌临床疗效方面到达了瓶颈阶段，而且术后 复发率较高。由此可见，多个学科治疗手段的联合势在必行， 肝癌联合治疗实际上是综合治疗的重要组成部分，是由以往单 一治疗转变为多学科综合治疗的最主要模式，联合治疗是期望 通过联合不同机理以及针对不同部位的治疗，达到互相增强， 互相补充的治疗模式，以弥补单一治疗的不足。
肝癌的发生发展均经历从早期局部病变、肝内播散、然后 转移至全身 其 他 器 官 等 过 程。 因 此，肝 癌 的 病 变 范 围 可 以 分 为：局部病变、全肝（ 区域） 病变和全身病变，相应地根据不同 治疗方法的作用部位将肝癌的治疗方法分类：局部治疗、全肝 治疗和全身治疗。（1） 局部治疗：肝切除术、消融治疗 （ 包括 ＲFA、MWA、激光、冷冻、瘤内无水酒精注射） 、放射治疗（ 包括
联合术后 TACE、TACE 联合放疗、姑息切除联合靶向治疗、TACE 联合靶向治疗等。 1． 3 晚期肝癌 晚期肝癌已经出现肝外远处转移，其治疗目的 仍然是力争有效地祛除或杀灭肝内和转移的局部肿瘤，控制肿 瘤细胞的生长和转移，以延长生存期，提高生存质量。对于晚期 肝癌患者，联合治疗策略应该在有效地祛除或局部杀灭肝内和 转移肿瘤细胞的同时，联合有效的全身性药物治疗。目前临床 应用较多或经循证医学证实的联合治疗方法有：姑息切除后联 合靶向治疗、TACE 联合靶向和特殊位置病灶的放射治疗等。
临床实践证明肝癌需要多种方法联合治疗才能进一步提 高临床治疗效果，2011 年我国卫生部颁布的肝癌临床治疗指 南及国外多个组织（ AASLD、BCLC、EASL、NCCN 等） 的肝癌治 疗指南都提出了联合治疗的建议，但均没有对联合治疗方法提 出具体的方案。因此，执行规范和系统的联合治疗尚缺乏一个 有效指引［10］。
1118
临床肝胆病杂志第 30 卷第 11 期 2014 年 11 月 J Clin Hepatol，Vol． 30 No． 11，Nov． 2014
移、肿瘤多发、肉眼或者镜下癌栓、术后 AFP 未降至正常范围 等） ，在患者充分知情的情况下，可以推荐行靶向药物如索拉 非尼辅助治疗（3a，C） 。 2． 4 抗病毒治疗 对于合并有 HBV 感染的 HCC 患者，应按照 《中国慢性乙型肝炎防治指南》及早进行抗病毒治疗（1a，A）。 2． 5 干扰素治疗 干扰素治疗在部分患者中可以降低、延缓 复发，但是副作用较大，可以选择使用［17 － 18］（2a，B） 。 2． 6 免疫治疗 有少量证据证明免疫制剂（ 胸腺肽等） 对降 低术后复发，延长生存时间有一定帮助（2b，C） ；细胞过继治疗 目前仍在临床研究探索阶段（3a，C） 。 3 TACE 后续治疗方式的选择
广东省抗癌协会肝癌专业委员会． 肝癌多学科联合治疗策略与方法 ———广东专家共识（2）
1117
临床分期
A期 B和C 期 D期
病变范围 局部 全肝 全身
表 1 BCLC 分期的肝癌病变范围及治疗策略
治疗方法
联合治疗策略
辅助治疗方法
手术切除、局部消融、放射治疗 TACE
靶向药物、化疗
局部 + 局部；局部 + 全肝 抗病毒、抗炎、护肝、免疫、中医药 全肝 + 局部；全肝 + 全身 全身 + 局部；全身 + 全肝；
肝癌的临床治疗手段众多，以肝切除术为代表的外科治疗 仍是肝癌首选治 疗 方 法［1］，多 项 大 型 回 顾 性 研 究 及 荟 萃 分 析 显示，部分肝切除术后肝癌患者的 5 年生存率可达 40% ；对于 肝功能较好及早期肝癌患者，肝切除术患者的 5 年生存率可达 60%［2］。然而，患者手术切除后 5 年的复发率也超过 70%［3］， 而且目前国际上仍没有公认的能够有效地预防术后复发的治 疗方案。肝移植是早期肝癌的一种根治性治疗手段，满足米兰 标准的患者行肝移植治疗，5 年总生存率可达到 75% ，但受供 体的限制，肝移植难以广泛应用，另外，肝移植术后的复发转移 问题也不容小觑，即使是按照米兰标准的肝移植，术后患者仍 有 29% 的复发率［4］。局部消融术是在影像技术的引导下，采 用物理或化学的方法使肿瘤组织直接坏死的一类治疗手段。 包括射频消融 （ radiofrequency ablation，ＲFA） 、微波消融 （ microwave ablation，MWA） 、冷冻治疗（ cryoablation） 、高强度超声 聚焦消融（ high － intensity focused ultrasound，HIFU） 以及无水 乙醇注射治疗（ percutaneous ethanol injection，PEI） 等，常用的 影像引 导 技 术 有 超 声 和 计 算 机 断 层 扫 描 （ computed tomography，CT） 。目前局部消融术主要适用于单个肿瘤最大直径 ≤5 cm；或肿瘤病灶≤3 个，且最大直径≤3 cm；无血管、胆管、 邻近 器 官 侵 犯 及 无 远 处 转 移，肝 功 能 储 备 较 好 的 早 期 患 者 （ Child － Pugh A 或 B 级）［5］。ＲFA 是肝癌微创治疗最常用的 热消融手段，具有安全性高、不良反应轻等优点［6］。
由于我国大多数 HCC 伴有 HBV 或 HCV 感染，使肝癌患 者均合并不同程度的肝硬化。肝炎肝硬化的存在和发展，制约 了对肝癌患者的抗肿瘤治疗，同时亦是肝癌患者主要的致死原 因之一。因此，在肝癌治疗的整个过程中，特别强调肝功能的 保护，同时进行必要的抗病毒、抗炎和护肝治疗。对于 Child C 期和部分 Child B 期（ Child － Pugh 评分 8 ～ 9 分） 的患者，肝衰 竭是最主要的死亡原因，不推荐进行任何有损害肝功能的抗癌 治疗，可进行抗病毒、抗炎和护肝治疗，对于尚属肿瘤早期的、 符合肝移植标准的、应推荐肝移植。 2 以外科为核心的联合治疗方案的专家建议 2． 1 术前 TACE 对于能够行根治性切除的 HCC 患者，术前 TACE 不能提高手术切除的疗效，不推荐行术前 TACE 治疗［11］ ［参照 UK Cochrane 中心证据分级（2001） 和美国预防医学工作 组（ U． S Preventive Services Task Force 的 推 荐 评 价 标 准 （ 下 同） ： 1a，A］；但对于肝内多发病灶或者合并门静脉癌栓可姑 息切除的 HCC 患者，术前 TACE 治疗有协助诊断和治疗的作 用，并能够对是否适合手术切除有筛选作用［12］ （2b，B） ；对于 初诊不能够手术切除的患者，可以采用 TACE 联合其他治疗方 法，降期后再行二期手术［13］（2a，B） 。 2． 2 术后 TACE 术后辅助性 TACE 并不能预防或者降低术 后复发，不推荐作为常规的治疗［14］ （2a，B） ；但是对于合并有 高危复发因素的 患 者［包 括 合 并 癌 栓、肿 瘤 多 发、手 术 为 姑 息 性切除、术后甲胎蛋白（ AFP） 升高等］，可在术后 1 个月左右行 辅助性 TACE 治 疗，疗 程 以 1 ～ 3 次 为 宜［15 － 16］ （ 3a，C） ； 术 后 TACE 发现复发的患者，可根据肿瘤及患者的情况结合 ＲFA、 分子靶向治疗、立 体 定 位 放 疗 等 多 种 治 疗 方 法 多 学 科 综 合 治 疗［3］（2a，B） 。 2． 3 术后靶向药物治疗 对于非根治性切除术后的 HCC 患 者（ 包括肿瘤破裂或者侵犯临近器官、切缘阳性、有淋巴结转
1116
临床肝胆病杂志第 30 卷第 11 期 2014 年 11 月 J Clin Hepatol，Vol． 30 No． 11，Nov． 2014
肝癌多学科联合治疗策略与方法 ——— 广 东 专 家 共 识 （ 2 ）
广东省抗癌协会肝癌专业委员会
（ 中山大学肿瘤防治中心 肝胆科，广州 510060）
全身 + 局部 + 全肝
外照射和粒子植入） 、高 聚 集 超 声； （ 2 ） 全 肝 治 疗： 肝 移 植 和 TACE（ 超选择置管时 TACE 可考虑为局部治疗） ；（3） 全身治 疗：化疗、靶向药物、免疫生物治疗和中医药治疗。
另外，由于我国大多数 HCC 伴有 HBV 体内复制、不同程 度的肝硬化以及免疫功能低下等情况，在肝癌治疗的整个过程 中，需要注意保护肝功能，同时进行必要的抗病毒、抗炎、护肝 和免疫治疗。
不同临床分期的肝癌其临床治疗策略及联合治疗策略有 所不同（表 1）。 1． 1 早期肝癌 如对 BCLC A 期，或者肝内单个病灶、无癌栓 及远处转移、肝功能 Child A 级的肝癌，其治疗目的在于迅速 有效地祛除或完全杀灭局部肿瘤细胞，达到肿瘤根治性治疗， 这是早期肝癌综合治疗中最关键的首要步骤。肝癌外科切除 是最早应用、远期疗效最好的肝癌根治性治疗的标准，应优先 采用。近年，各类肿瘤局部消融治疗和新型的放射治疗方法能 够对早期小肝癌进行完全灭活，效果接近外科手术。但是手术 切除对残肝内或局部消融对肿瘤周边潜在的浸润及转移灶往 往难以奏效，这些潜在的微转移灶是治疗后复发的主要原因， 因此联合治疗策略则更多地把着眼点放在肝脏原位肿瘤治疗 后局部转移扩散的治疗上，主要是针对肝癌周边潜在的浸润及 转移灶进行治疗。在这种情况下，手术切除和局部消融等局部 治疗手段常常与 TACE 相结合，以期达到局部与全肝治疗相结 合的联合治疗目的。目前在临床应用较多或经循证医学证实 的联合治疗方法有：ＲFA 联合 PEI、手术切除后的 TACE 辅助 治疗、ＲFA 联合 TACE 等。