试生产备案表
建设项目试生产备案表
建设项目投入(tóurù)试生产备案表备案号：备注：此表一式三份，一份交当地环保(huánbǎo)分局（所），一份交XX市环保局，一份(yī fèn)企业存档。
填表说明(shuōmíng)：1、试生产情形(qíng xing)：勾选本次试生产情形，分别为首次试生产、延期试生产、暂停(zàn tínɡ)试生产、恢复试生产。
2、试生产期限(qīxiàn)：按照(ànzhào)×年×月×日至(rì zhì)×年×月×日的格式填写，首次备案试生产期限不超过三个月，在本次试生产期限前五个工作日内，进行第二次备案，两次备案试生产期限最长不超过一年。
3、项目基本情况：填写产品、主要生产工艺和主要生产设备。
延期试生产、暂停试生产、恢复试生产备案时，写明原因。
4、污染治理设施情况：按类别（水、气、声渣、其他）填写，环评报告和批复意见要求一栏按照环评批复内容列举1、2、3、4……，实际建设情况一栏按照实际情况对照环评批复要求列举1、2、3、4……，具体写清建设的现状情况。
5、环境应急：填写①应急设施现状；②应急预案是否已向属地环保局备案；③将于何时组织开展应急演练。
6、企业承诺：承诺人为企业法定代表人，如法定代表人委托他人填报，需同时提供委托书；延期备案时，企业要承诺验收时间。
7、监理单位确认意见：如环评批复里无环境监理要求，此栏无需填写。
8、备案时间：由备案环保部门填写。
9、企业盖章：建设单位、企业承诺处盖章，两页纸盖骑缝章。
内容总结（1）建设项目投入试生产备案表备案号：备注：此表一式三份，一份交当地环保分局（所），一份交XX市环保局，一份企业存档（2）建设项目投入试生产备案表备案号：备注：此表一式三份，一份交当地环保分局（所），一份交XX市环保局，一份企业存档（3）3、项目基本情况：填写产品、主要生产工艺和主要生产设备（4），实际建设情况一栏按照实际情况对照环评批复要求列举1、2、3、4。
试生产方案备案申请表
□试生产（使用）方案；
□设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见；
□专家对试生产（使用）方案的审查意见；
□安全设施设计重大变更情况的报告；
□施工过程中安全设施设计落实情况的报告；
□组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告；
□建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；
□建设项目质量监督手续（复制件）；
□主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单；
□从业人员安全教育、培训合格的证明材料；
□劳动防护用品配备情况说明；
□安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单；
负责人签字：
（加盖公章处）
年 Байду номын сангаас 日
施工单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系电话
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：
负责人签字：
（加盖公章处）
年 月 日
□设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。
青山埋白骨，绿水吊忠魂。
（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表
建设单位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系电话
传真电话
法定代表人
安全生产负责人
企业登记注册机关名称
对建设项目投入试生产（使用）的意见：
(建设项目名称)试生产(使用)方案备案申请表.doc
（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表建设单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人企业登记注册机关名称对建设项目投入试生产（使用）的意见：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目所在单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话主要负责人安全生产负责人企业登记注册机关名称申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日设计单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日施工单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日监理单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：□试生产（使用）方案备案表；□试生产（使用）方案；□设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见；□专家对试生产（使用）方案的审查意见；□安全设施设计重大变更情况的报告；□施工过程中安全设施设计落实情况的报告；□组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告；□建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；□建设项目质量监督手续（复制件）；□主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单；□从业人员安全教育、培训合格的证明材料；□劳动防护用品配备情况说明；□安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单；□设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。
试生产方案备案申请表
监理单位
单位名称
通讯地址
经ห้องสมุดไป่ตู้类型
联系
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：
负责人：（签字） （加盖公章处）
年 月 日
申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选 ）：
（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表
建设单位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系
法定代表人
安全生产负责人
企业登记注册机关名称
对建设项目投入试生产（使用）的意见：
负责人：（签字） （加盖公章处）
年 月 日
建设项目所在单位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系
主要负责人
安全生产负责人
□安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单；
□设置安全生产管理机构与配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。
二、安徽省安监局皖安监化〔2012〕34号文规定的文件材料：
□消防验收意见书
□特种设备检测合格材料
□市、县（市、区）安监局现场核查监管意见
市、县（市、区）安全监管局现场核查监管意见
县（市、区）安全监管局意见
负责人（签字）： 承办机关（盖章）
年 月 日
市安全监管局意见
负责人（签字）： 承办机关（盖章）
年 月 日
注：市、县（市、区）安全监管局接收企业申请后，应到现场核实是否具备试生产（使用）条件，并将监管意见如实填入本表内，如填写不下，可另附页。
AQ-07-03-04危险化学品建设项目试生产(使用)方案备案表
安全设施设计单位
单位名称
法定代表人
通讯地址
联系电话
项目负责人
资质级别
证书编号
认可意见：
该建设项目安全设施的施工符合原设计文件要求。
（加盖公章处）
负责人：（签字） 年 月 日
安全设施施工单位
单位名称
联系电话
通讯地址
资质级别
经营范围
证书编号
法定代表人
项目负责人
认可意见：
该建设项目安全设施的施工符合设计文件和施工技术标准、规范的要求。
申请日期：申请编号：
受理日期：受理编号：
危险化学品建设项目
试生产(使用)方案备案表
（试行）
项目名称
申请单位
经办人
联系电话
填写日期年 月日
苏州市安全生产监督管理局
单位名称
注册地址
邮政编码
营业执照号
成立日期
经济类型
联系电话
主要负责人
分管安全负责人
项目名称
项目类型
□新建□改建□扩建□生产装置□储存装置
项目地址
（加盖公章处）
负责人：（签字） 年 月 日
监理单位
单位名称
法定代表人
通讯地址
联系电话
项目负责人
资质级别
证书编号
认可意见：
该建设项目安全设施的施工符合设计文件和施工技术标准、规范的要求。
（加盖公章处）
负责人：（签字） 年 月 日
项目负责人பைடு நூலகம்
联系电话
项目总投资
安全投资
开工时间
竣工时间
项目设立安全
审查意见书编号
许可部门及许可日期
安全设施设计
试生产方案备案申请表
建
设 单 位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系电话
传真电话
法定代表人
安全生产负责人
企业登记注册机关名称
对建设项目投入试生产（使用）的意见：
负责人：（签字）（加盖公章处）
年月日
建 设 项 目 所 在 单 位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的 落实情况报告；
□建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；
□建设项目质量监督手续（复制件）；
□主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制 件），以及特种作业人员名单；
□从业人员安全教育、培训合格的证明材料；
□劳动防护用品配备情况说明；
一、国家安监总局第45号令第25条规定的文件材料（14项）： □试生产（使用）方案备案表；
□试生产（使用）方案；
□设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产 （使用）条件的意见；
□专家对试生产（使用）方案的审查意见；
□安全设施设计重大变更情况的报告；
□施工过程中安全设施设计落实情况的报告；
传真电话
主要负责人
安全生产负责人
企业登记注册机关名称
申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况：
主要负责人：（签字）（加盖公章处）
年月日
单位名称
通讯地址
经济类型
联系电话
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定弋表人
项目负责人
设 计 单 位
对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设 计全部内容完成施工；是否冋意建设项目具备试生产（使用）条 件等）:
3试生产(使用)方案备案表
危险化学品建设项目 试生产（使用）方案备案表
项目名称 备案单位 经 办 人 联系电话 填写日期 年 月 日
单位名称 建 设 单 位 基 本 情 况 注册地址 成立日期 经济类型 法定代表人 现有产品 及生产能力 已取得的相关 安全生产许可 项目名称 建 设 项 目 基 本 情 况 项目性质 项目地址 项目内容 安全条件审查 意见书编号 安全设施设计审查 意见书编号 张吴麟
南通市隆润化工有限公司
邮政编码 联系电话 安全生产负责人
□新建 □改建 年
1
（加盖公章） 月 日
设计单位名称 项目负责人 设 计 单 位 承担的主要任务 资质证书编号 对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见： 法定代表人
负责人： （签字）
负责人： （签字）
（加盖公章处） 年 月 日
(建设项目分别由多个设计、施工、监理单位承担的，续表分别填写)
2
企业组织专家审查的审查意见：
年 专 单 位 家 名 职 称 单
月
日
本人签名
3
（加盖公章处） 年 月 日
施工单位名称 项目负责人 施 工 单 位 承担的主要任务 资质证书编号 对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见： 法定代表人
负责人： （签字）
（加盖公章处） 年 月 日
监理单位名称 项目负责人 监 理 单 位 承担的主要任务 对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见： 法定代表人
14危险化学品建设项目试生产方案备案申请表
14危险化学品建设项目试生产方案备案申请表
准确，涵盖各项内容，在案例中主要讲述该申请表的制定，运用的是
技术框架的内容，文档中要求具体运用，并以此服务于项目建设方案的制定。
首先，本文档将着重介绍该项目的建设基本概况，总体目标，现有的
技术条件，管理、文件和检测等方面的情况，并对这些方面进行全面梳理，其次，本文档将讨论该项目建设过程中需要考虑的技术路径，包括安全技术、环保技术以及设备设施等相关技术的研究、分析及调整等等。
此外，
本文档还将讨论该项目使用的安全管理制度，如安全防护设施、安全生产
管理要求、安全应急措施、事故应急处理等等，以及项目建设过程中对于
质量标准、检验、监督等方面的要求内容。
最后，本文档将以此为基础，
做出合理的、完整的、有效的方案，以供该项目试生产（使用）备案申请
的参考。
一、项目建设基本情况介绍
1、项目名称：XX危险化学品建设项目
2、项目概述：本项目计划在XX县XX区建设一家XX危险化学品生产
基地，主要生产XX类危险化学品，产品类型以及产量具体情况按照立项
文件中指定。
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建设项目试生产（使用）方案备案表
企业名称
注册地址
项目建设地址
企业类型邮政编码法定代表人联系电话移动电话联系人联系电话移动电话
建设项目生
产、储存危险
化学品种类及
危险危害因素
安全评价预评价单位报告编号报告时间验收评价单位报告编号报告时间
安全专篇设计单位报告编号报告时间建项目监理单位监理结论
试生产（使用）方案编制单位
操作规程和制度制
定情况（数量）
试生产起
止日期
应急救援预案和安
全培训教育（人次）
单位意见
本单位郑重承诺：我单位所提供资料真实有效,并承担相应法律责任。
法定代表人(单位负责人)签字：年月日（单位盖章）
备
案
单
位
意
见年月日（章）注：试生产（使用）方案另附。
（建设项目名称）试生产（使用）方案认可表
安全设施设计单位单位名称
通讯地址
经济类型联系电话邮政编码
资质级别经营范围证书编号
法定代表人项目负责人
意见：
（加盖公章处）负责人：（签字）年月日
安全设施施工单位单位名称
通讯地址
经济类型联系电话邮政编码
资质级别经营范围证书编号
法定代表人项目负责人
意见：
（加盖公章处）负责人：（签字）年月日
监理单位单位名称
通讯地址
经济类型联系电话邮政编码
资质级别经营范围证书编号
法定代表人项目负责人
意见：
（加盖公章处）负责人：（签字）年月日
建设项目试生产（使用）方案备案申报表项目名称：
建设单位单位名称
通讯地址邮政编码
电子邮箱经济类型
联系电话传真电话
法定代表人安全生产负责人
企业登记注册机关名称
意见：
负责人：（签字）（加盖公章处）
年月日
建设项目所在单位单位名称
通讯地址邮政编码
电子邮箱经济类型
联系电话传真电话
主要负责人安全生产负责人
企业登记注册机关名称
意见：
主要负责人：（签字）（加盖公章处）
年月日
试生产方案及现场设施专家审查意见表项目名称
专家姓名工作单位职称/职务签名专家综合评审意见：
专家组组长：
年月日
危险化学品建设项目试生产(使用)方案备案申请受理通知书
舟安监危化项目备受字〔2007〕号
（建设单位名称）：
你单位XXXX年XX月XX日提交的（建设项目名称）项目试生产(使用)方案备案申请文件、资料收悉。
经审核，申请文件、资料符合《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（安全监管总局令第8号）和《浙江省危险化学品建设项目安全许可实施细则》（浙安监管危化〔2007〕41号）的规定。
根据《中华人民共和国行政许可法》（中华人民共和国主席令第7号）第三十二条规定，兹受理你单位提出的（建设项目名称）项目试生产(使用)方案备案申请，受理编号为07000X。
特此通知。
受理人：联系电话：
（承办机构盖章）
年月日
（一式三份，实施部门、建设单位、县（区）安监局各一份）
危险化学品建设项目试生产（使用）方案备案告知书
舟安监危化项目备字[2007] 号
（申请单位名称）：
你单位XXXX年XX月XX日提交的《（建设项目名称）试生产（使用）方案》收悉。
经审查，《（建设项目名称）试生产（使用）方案》存在以下问题：
请按照《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（安全监管总局令第8号）规定和要求，认真研究解决上述问题，并按照《危险化学品建设项目安全许可实施办法》第二十条第二款规定，将修改后的《（建设项目名称）试生产（使用）方案》分别向县（市、区）、市和我局备案。
在《（建设项目名称）试生产（使用）方案》未予以备案前，不得组织试生产（使用）活动。
年月日
抄送：县（区）安监局
危险化学品建设项目试生产（使用）方案备案告知书
舟安监危化项目备字[年份] 号
（申请单位名称）：
你单位XXXX年XX月XX日提交的《（建设项目名称）试生产（使用）方案》收悉。
经审查，《（建设项目名称）试生产（使用）方案》符合《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（安全监管总局令第8号）规定和要求，现予以备案。
请严格按照《（建设项目名称）试生产（使用）方案》组织（建设项目名称）的试生产（使用）。
若在试生产（使用）过程中，发现所采取的安全生产措施存在着难以保证安全生产的缺陷和问题时，请立即停止试生产（使用），及时修改和完善安全试生产（使用）方案，并按照《危险化学品建设项目安全许可实施办法》第二十条第二款规定，将修改后的安全试生产（使用）方案分别向县（市、区）、市和我局备案。
请在规定时间内提出（建设项目名称）竣工验收申请。
年月日
抄送：县（区）安监局。