现代流行病学-绪论

第一章 绪 论 1 第一章 绪 论

提要：流行病学是现代医学领域的一门十分重要的基础学科。本章重点介绍该学科的发展简史，包括学科的发展及我国流行病学的成就；不同时期流行病学的定义与研究范围，目前的定义及研究领域的突破；现代流行病学的特点及在方法学和实际应用等方面的发展趋势。

人类在与疾病作斗争中最早发展起来的是临床医学。临床医学是从个体水平去研究疾病的表现、诊断与治疗，其目的是帮助病人早日痊愈。为了解疾病表现的内在机制，其后医学向微观和宏观两个方向发展，形成了基础医学和预防医学。基础医学是从组织、细胞和分子水平去研究疾病发生的机理，而预防医学则是从群体水平研究环境与疾病及环境与健康的关系，其目的是寻求预防疾病、促进健康的策略和措施。起初，流行病学(epidemiology)是预防医学中的一门重要的学科，但随着学科的发展，目前流行病学已被认为是整个现代医学领域的一门十分重要的基础学科。它不但研究具体的防病策略和措施，而且能为其他群体医学研究提供重要的方法。现代流行病学的重要特征之一就是研究方法的日新月异。

第一节 流行病学发展简史 一、学科的发展 1、学科形成前期：流行病学是人们在不断地同疾病作斗争中发展起来的。中国最早在《史记》（2300余年前）中已用“疫”、“大疫”等来表示疾病的流行。同期，希腊著名医师Hippocrates用“流行病”来表示疾病的流行。这是关于流行病学的最初描述。中国早在唐代就设有“疠人坊”以对麻风病人进行隔离；意大利于15世纪中叶规定外来船舶需在海港停留40天以检疫；中国在宋真宗时（公元234年）已用人痘来预防天花。这是流行病学的最初阶段，此期流行病学仅限于对疾病的简单描写与记载，缺乏系统的分析。 2、学科形成期：自18世纪末至20世纪初，流行病学逐渐形成了自己的独立的学科体系。此期出现了许多堪称流行病学典范的工作。英国医师Jenner于18世纪末发明接种牛痘以预防天花。英国Budd在1837年他的家乡发生伤寒流行时，通过深入现场做细致的人群调查，明确提出“伤寒是由特殊的毒物在人体内繁殖而引起”，“毒物随粪便排出”，“通过消毒隔离措施可有效地控制流行”。而伤寒杆菌直至1880年才被发现。1844年，奥地利首都维也纳公立医院第一产房年轻的产科医生Semmelweis面对大量产妇因产褥热而死亡的情景痛苦万分，他细心观察，通过群体调查分析后，否定了当时盛行的瘴毒学说，提出了产褥热是由于做尸检的医生因未洗净粘附在手上的尸毒而将其带入产妇体内所致。该成果比李斯特的无菌术早18年，比巴斯德的消毒理论早30年。1848年，伦敦医师Snow对当时伦敦的霍乱流行进行了详细的调查研究，他应用标点地图的方法研究了伦敦的霍乱病例分布，通过对比分析，论证了当年伦敦宽街霍乱流行与水井的关系，提出霍乱病原存在于肠道，随粪便排出污染饮水，人喝被污染的水而感染发病。该结论比从粪便分离出霍乱弧菌早30年。这些是早年传染病流行病学研究的成功范例。 然而，流行病学研究并不局限于传染病。1747年，Lind对12名患坏血病的海员进行了分组的治疗试验，结果证实新鲜水果可预防坏血病。1778年，Pott根据扫烟囱工人阴囊癌发病率很高的现象证实了扫烟囱与阴囊癌发病的关系。1914～1917年Goldberger第一章 绪 论 2 在三所孤儿院、两所疗养院和一所监狱进行了糙皮病的人群干预实验，发现糙皮病并非传染病，而是由于膳食中缺乏某种营养素所致。该结果较Elvejhen鉴定出糙皮病的病因是尼克酸缺乏早20年。 流行病学虽然起源很早，但发展很慢，其主要原因是缺乏群体研究所必备的数量的概念和研究方法。17世纪中叶，伦敦医师 Graunt等人开始对社区的出生与死亡数字进行研究，并注意到急性和慢性疾病的死亡率在性别、城乡和季节分布等方面有差异；Graunt通过编制死亡周报，并进行简单统计，提出了在死亡研究中用生存概率和死亡概率来代替绝对数和死亡比的方法；Graunt在实践中还认识到了在流行病学研究中设立比较组的必要性。因此，他被认为是早期流行病学方法研究的先驱。18世纪，英国统计总监Farr用生命统计来研究种种公共卫生问题，他对“特异危险度”、“超额危险度”、“人年”、“生存概率”及“标化死亡率”等都有重要贡献。19世纪末到20世纪初，英国 Galton创立了相关系数，Pearson 提出了卡方分布， Chapin明确了二代发病率的概念。这些方法学方面的不断创新，促进了流行病学的迅速发展，并取得了许多重要成绩。 在流行病学方法研究和流行病学实践取得巨大成就的推动下，1850年，世界上首次在伦敦成立了流行病学学会，标志着流行病学学科的形成。此后，流行病学作为一门独立的学科逐步走入医学生的课堂。 3、现代发展期：1948年Doll 与Hill关于吸烟与肺癌关系的研究及1949年在美国弗明汉（Framingham）进行的心血管病危险因素的研究可认为是现代流行病学新时期的开始。 在方法学上，病例对照研究方法在20世纪上半叶得到快速发展和广泛应用；40年代末，Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究引导出了队列研究；1951年Cornfield提出了相对危险度和比值比的概念与计算方法；1959年Mantel 和Haenszel提出了著名的分层分析法；60年代Miettinen等发展了配比、偏倚、混杂及效应修饰等概念与研究技术。这些成就构成了现代流行病学方法的基本框架。方法和实践相互影响，相互促进，使现代流行病学呈现高速发展的趋势。 此期的主要特点是研究范围由传染病扩展到一切疾病和健康状况，同时表现出向整个卫生领域甚至某些非卫生领域扩展的倾向，其研究方法更趋精细和系统。

二、我国流行病学的成就 我国近代流行病学的发展可认为是起于伍连德。他领导了东北1910～1911年和1920～1921年的两次鼠疫大流行的防治工作，查清了鼠疫的传染源，在中国首次发现旱獭是鼠疫的主要储存宿主，并明确了有经呼吸道传播的肺鼠疫。他不仅对鼠疫流行病学有巨大贡献，而且还是本世纪初我国霍乱防制工作的卓越领导者和组织者。由于他的出色成绩，他不但担任了中华医学会的会长，而且在1937年成立的中华医学会公共卫生学会上当选为第一任会长。 新中国成立后，国家坚持预防为主的卫生工作方针，经过短短几年的努力，就基本消灭或控制了以血吸虫为首的五大寄生虫病，1964年宣布中国大陆消灭了性病，以后又消灭了天花和古典型霍乱，控制了人间鼠疫，其他传染病的发病率和死亡率均大幅下降。我国流行病学的发展和卫生防病工作的成绩凝集了老一辈流行病学家的毕生精力和卓越成绩。新中国流行病学的先驱者之一苏德隆教授在传染病和非传染病的防治方面均做出了重大贡献。首先他主持了全国的血吸虫病和霍乱的防治研究；1972年，他通过调查证明了上海一起不明原因的皮炎系由桑毛虫引起；晚年他将研究重点转向肝癌，提出了著名的肝癌病因的饮水学说。同时，苏德隆教授为我国流行病学学科的发展和体系的建设作出了重要贡献。新中国另一位流行病学的先驱者是何观清教授，他早年在黑热病调查第一章 绪 论 3 中发现中华白蛉是我国黑热病的传播媒介，否定了痢疾噬菌体对痢疾的预防作用，证明了鼠脑制成的乙脑疫苗可引起严重的不良反应，以后他领导了全国疾病监测网的建设。 我国流行病学在老一辈流行病学家的领导下，经过几代人的努力，不仅在预防疾病和促进健康方面取得了巨大成就，而且学科本身也得到了长足发展。

第二节 流行病学的定义与研究范围 流行病学是在人类预防疾病和促进健康的实践中发展起来的。由于在不同时期，人类面临的主要疾病和健康问题不同，该学科的发展水平和人们认识问题的深度不同，流行病学的研究范围和主要目标在不断发展，其定义也在不断发展和完善。

一、传染病防治时期 早年的流行病学被认为是研究疾病流行的科学。虽然传染病和非传染病都可以造成流行，但传染病的流行危害更为严重，特别是在20世纪上半叶及以前，鼠疫、霍乱、天花、结核和一些严重的寄生虫病（如疟疾）严重威胁着人类的健康与生命。因此，预防和控制传染病流行成为当时医学的首要任务。这一时期关于流行病学的代表性定义有： “流行病学是关于传染病的人群现象和传染病的自然史的科学„„”（Frost，1927）。 1931年，Stallybrass提出“流行病学是关于传染病的科学—它们的主要原因，传播蔓延以及预防的学科”，该定义主要强调了传染病的预防问题。 在1936年前苏联出版的《流行病学总论教程》中定义“流行病学是一门研究疾病流行的科学，它研究流行发生的原因、发展规律、熄灭条件并拟订与流行病作斗争的措施”。该定义强调了研究流行的原因、扑灭流行及与流行作斗争的问题。这些定义均说明：在这一时期，流行病学研究以传染病为主，关于传染病流行病学已有了较系统的理论和研究目标。

二、疾病防治时期 自20世纪中叶开始，一方面传染病的发病率和死亡率不断下降；另一方面，随着环境污染加重，居民生活方式改变及人均寿命增加，使心血管疾病及恶性肿瘤等非传染病的发病率上升，疾病和死亡谱发生了明显变化，许多国家的首位公共卫生问题已逐渐由传染病转向各种非传染病。在这种疾病谱转变的影响下，流行病学的定义也发生了相应的变化。如MacMahon 1970年定义流行病学为：“流行病学是研究人群中疾病频率的分布及其决定因素的科学” ；1980年，Lilienfeld定义“流行病学是研究人群中疾病发生的表型及影响这些表型的因素的科学”；同年，Last定义“流行病学是研究疾病在人群中的分布及其动态的科学”。这些定义不约而同地将流行病学的研究范围从传染病扩展到全部疾病。

三、从研究疾病扩大到研究疾病和健康 80年代后，一方面随着医学模式由生物医学模式转向生物—心理—社会医学模式；另一方面由于社会和经济的发展，人们对健康提出了新的要求。于是，如何提高健康水平及延长寿命等问题已提上了议事日程。在这种形式下，Last于1983年在其所著的《流行病学词典》中就将流行病学定义为：“流行病学是研究人群中与健康有关的状态及事件的分布及其决定因素，以及应用这些研究结果以控制健康的科学”。 国内乔树民于1984年在《中国医学百科全书.流行病学》中定义“流行病学是主要