电子医嘱修改申请单
(完整版)住院医生站操作手册
住院医生站电子医嘱操作流程手册一、住院医生站医嘱系统的登录1．医生用自己的工号登录系统后，点击如下图所示的“医生工作站”菜单2．点击第3个子菜单“住院医生站 4.5”后出现如下图所示界面图一点击此可以退去此界面以上显示的是该医生的当前病区“妇科病区”，如果该医生又管“产前病区”或其它病区只要点击上面菜单条上的相应病区名前的小圆点即可进入相应的病区界面。
3.用鼠标点击界面上的一个病人后，点击鼠标右键如下图所示：点击右键后出现一个下拉菜单，选中“医嘱”后出现“医嘱录入”菜单，通过此菜单可以进图二点击此可以发送消息图三入录医嘱界面。
医生也可以点击图片左框的“医嘱录入”菜单进入录医嘱界面。
4. 进入录医嘱界面后，点击如下图片上的“增加医嘱”按钮就可以录医嘱了图四二、药品、项目、文字医嘱的录入5.点击下面图片下的“项目”处或按F3键或点击图片下面的“新医嘱”按钮，就可以录药品或其它医嘱：图五在录药品或项目时只要打药品或项目的首拼或五笔的第一个字根就可以把药品或项目调出来。
如开“生理盐水”，用首拼只要打slys四个字母了，如果用五笔字根就只需打“tgfi”即可，输其它药品和项目方法同上，如下图六所示图六6．在录医嘱的时候，很多时候要录入许多“文字医嘱”即不收费的医嘱，如“普食”、“侧卧位”、“按妇科常规护理”、“流食”等。
在录以上文字医嘱时首先按“F12”键调出文字医嘱信息，再在项目框中打汉字输入以上文字信息，汉字打完后再按F5键，文字医嘱即可跳上去，如（图五）所示。
三、医嘱输入或操作错误的修改即医嘱的插入、删除如果在输医嘱或文字输错时可用鼠标点中双击该医嘱或点鼠标右键，在弹出的菜单中选中“修改当前医嘱”，如下图七所示，修改完后点“确定”按钮或按F5键即可。
如果要删除一条医嘱，用鼠标点中该医嘱，点鼠标右键选中“删除当前医嘱”或点击面版上的“删除”按钮即可。
图七如果在上图医嘱的“普食”前插入一条“Ⅱ级护理”医嘱，先用鼠标选中上面的“普食”医嘱，再在项目框处输入“ejhl”调出Ⅱ级护理后，点击图片下面的“插入”按钮即可将“Ⅱ级护理”这条医嘱插入到“普食”的前面如下图八所示，其它药品或项目的插入，操作方法同上。
电子处方(医嘱)管理
由于医师的水平参差不齐，手写处方的差错也非 常多，经常开错药品规格、单位、用法、用量、 给药途径等与患者安全用药息息相关的信息，容
易造成药害事件。实行了信息化管理与操作模式， 原先医生手写的处方，被无纸化的“电子处方” 所替代。缺点怀疑医院开电子处方是为了防止患 者外购而设置的障碍 同时医师工作站还可以提供患者以前的用药情况， 方便医师查询，作为医师用药的重要参考。 处方内容清晰、规范:以往手写处方存在医生字迹 潦草的弊病。医生的字迹千差万别，容易造成配 药差错。采用电脑打印的处方字迹清晰．格式规 范，且电子处方全部采用中文，大大减少了差错 的发生。
十、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的
《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载， 可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成 药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。 十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单 位：重量以克（g)、毫克（mg)、 微克（µg)、纳克（ng）为单位；容 量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU)、单位(U)计算。 片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以 支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、 盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应注明含量；饮片以剂或付为单位。 十二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师 必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、 放射性药品 的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有 病历记录。 十三、医师利用计算机开具处方后，药剂人员需打印纸质处方，其格 式与手写处方一致，具备医师签名者方有效。核发药品时，必须核对 打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。
电子医嘱修改制度
X X X X X医院有关信息系统中医嘱修改的规定
一、总则
1、原则上护士已经审核通过的医嘱不允许修改，但一些特殊（如停电等）因素造成医嘱错误的情况，为了不影响病人的报销，对临床医务人员要求后台修改电子医嘱的行为进行规范，确保医疗质量和医疗安全，特制定本规定。
2、本规定只适用于护士已经审核通过的电子医嘱。
3、不修改原始医嘱内容，只修改打印预览中的医嘱内容。
打印后，如果重新生成医嘱，修改了的电子医嘱变回原始医嘱内容。
二、可修改医嘱条件
1、由各种原因造成的医嘱停止时间需要修改的。
2、文字医嘱中出现错误的。
3、打印标志点选错误的。
4、如有其它方面的电子医嘱需要修改的，联系信息科，信息科给出解决方案后按规定流程进行修改。
三、修改流程
1、临床医务人员电话联系信息科（3114），信息科给出解决方案。
2、确需要修改医嘱，临床医务人员填写《电子医嘱修改申请单》。
3、临床医务人员持《电子医嘱修改申请单》到信息科，由信息科管人员进行修改。
4、修改后，双方在《医嘱修改记录单》上签字。
XXXX医院
电子医嘱修改申请单
申请
单履
行完
毕后
留信
息科
进行
存档
XXXX医院电子医嘱修改记录单。
护士站使用电子系统处理医嘱的规定
护士站使用电子系统处理医嘱的规定
JXXYYHLB-GZZD-200901003-201310-02
一、医生录入、确认医嘱，开具医嘱后及时通知护士。
医嘱护士及时审核、分解、生成医嘱，并及时打印医嘱执行单，交责任护士执行。
对有疑问的医嘱必须向开具医嘱的医生询问清楚后，方可执行。
二、护士根据医嘱情况及时准确录入治疗护理费用。
三、已打印的医嘱停止后应在医嘱执行单相应条目处注明“停止”并签全名。
四、停止后的医嘱如需退药、护士提交退药申请后，将药品退送至药房确认。
五、停止后的医嘱如需退费，应开具退费单，由主任、护士长及相关科室签字后及时退费。
六、医嘱护士分解当日医嘱后，由药房打印出摆药单，领药后领发药双方核查后签字。
七、领取毒、麻、及特殊药品时，护士应执毒麻药处方领药。
八、护士及时打印化验单LIS条码，并按规定贴于化验单上。
九、打印出的医嘱执行单核查无误后方可执行。
十、每班护士对当日医嘱要进行查对，签全名。
十一、每周必须总查对医嘱二次，在医嘱核对本上记录核对情况并签名。
十二、见转科和出院医嘱，核查费用后，及时为患者办理转科和出院手续。
当日转科或出院患者必须当日完成转科或出院医嘱处理，并下达转科或出院通知。
十三、患者在转科之前要完成领药和退药处理。
十四、护士负责核对医嘱系统中患者信息，遵医嘱及时变更新床号、主管医生等动态数据。
十五、护士可以利用医嘱处理系统查询患者基本信息、医疗信息、和费用信息等。
十六、护士使用医嘱处理完毕及时关闭操作界面。
电子打印病历、电子医嘱管理制度
（3）医疗机构应积极参与国际合作，引进和借鉴先进的电子病历和电子医嘱管理经验。
2.技术创新
（1）医疗机构应积极探索新技术在电子病历和电子医嘱管理中的应用，如大数据分析、人工智能等。
（2）鼓励医务人员参与技术创新，提高电子病历和电子医嘱管理的智能化水平。
（3）医疗机构间应签订信息共享协议，明确数据共享的范围、方式、责任与权益。
2.互联互通平台
（1）医疗机构应接入区域医疗信息互联互通平台，实现电子病历和电子医嘱的跨机构查询和利用。
（2）互联互通平台应具备数据安全保护措施，确保患者隐私不受侵犯。
（3）医疗机构应积极参与互联互通平台的建设和优化，提高医疗服务的协同性和连续性。
（2）审核内容包括病历的完整性、准确性、合理性和规范性。
（3）审核合格后，由审核人签字确认，并承担相应责任。
3.电子病历打印
（1）患者或其授权人可申请打印电子病历。
（2）打印的电子病历应包含完整病历内容，并由医疗机构加盖公章。
（3）打印的电子病历具有同等法律效力。
二、电子医嘱管理
1.电子医嘱开具
（1）医务人员应按照规定为患者开具电子医嘱。
十一、电子病历和电子医嘱的伦理与道德考量
1.伦理原则
（1）医疗机构在电子病历和电子医嘱管理中应遵循医学伦理原则，尊重患者权益。
（2）医务人员应保护患者隐私，不得在未经授权的情况下泄露患者信息。
（3）医疗机构应建立健全伦理审查机制，对涉及电子病历和电子医嘱对医务人员进行道德教育，强化其职业道德和责任意识。
（3）医疗机构间应加强协作，推动电子病历和电子医嘱标准化工作的实施。
2.质量控制措施
修改医嘱的申请书模板
尊敬的医疗机构领导：您好！我是患者XXX，因疾病需要，特此向贵机构申请修改我的医嘱。
现将具体情况说明如下：一、病情概述我于近期感到身体不适，出现了一系列症状，如XXX。
为了明确诊断，我在贵机构进行了相关检查，结果显示为XXX。
根据医生的诊断，我患有XXX疾病。
在治疗过程中，医生为我制定了相应的治疗方案，并开具了医嘱。
二、医嘱内容及申请修改原因根据医生的建议，我需服用XXX药物进行治疗。
然而，在服用该药物一段时间后，我发现自己的身体出现了不良反应，如XXX。
经过咨询医生，了解到这是药物的常见副作用。
尽管如此，我还是担心这些副作用对我的身体健康造成不良影响。
在充分了解我的病情和担忧后，医生建议可以尝试调整用药方案，将原医嘱中的XXX药物替换为XXX药物。
新的药物方案既能有效治疗我的疾病，又能降低不良反应的风险。
在医生的指导下，我已经服用新药物一段时间，身体状况有了明显改善。
三、申请修改医嘱的请求基于以上原因，我恳请贵机构同意修改我的医嘱，将原医嘱中的XXX药物替换为XXX药物。
我深知这样的修改需要经过严格的审核，但我相信在新的药物方案下，我的病情将得到更好的控制。
同时，我承诺按照新的医嘱要求，认真服药，定期复查，并与医生保持密切沟通。
如有任何问题，我将及时向贵机构反馈。
四、申请人承诺作为一名理智的患者，我深知修改医嘱是一项严肃的工作。
在此，我郑重承诺：1. 提供的病情信息和申请内容真实可靠；2. 遵循新的医嘱，认真服药，积极配合治疗；3. 如有病情变化，及时与医生沟通，并按医嘱调整治疗方案。
希望贵机构能够同意我的申请，为我提供更好的医疗服务。
在此，我再次表示衷心的感谢！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
住院检查电子申请单开具方法
住院检查电子申请单开具方法一、开检查申请单（医生）二、提交（医生）医嘱状态为‘新增’三、医嘱确认（护士）医嘱状态己确认四、护士生成执行单医嘱状态五、护士在老医嘱系统生成费用生成费用细目六、护士可在医嘱计价系统中查阅医嘱生成的费用细目注意4个关键问题：1、两个生成（1）海泰生成，作用是产生申请单和执行单，修改医嘱状态。
（2）老医嘱系统生成，作用是产生费用信息，以便于医技科室计费2、申请单要求填写：（1）病情摘要（2）检查目的及要求（3）检查部位3、检查科室登记不了处理方法：A．医生太忙，未录入检查医嘱。
解决方法：护士提醒医生要及时录入检查医嘱。
B、录入医嘱有误，医生要录入前面有【检查】、【检验】标志的医嘱，这样的医嘱包含有电子申请单c．护士太忙，未确认。
解决方法：护士立即确认、生成即可。
绝大多数就是这种情况d．护士确认成功，但是未生成。
解决方法：护士补生成即可e．护士生成成功后，如病区录入生成手术、转科、出院等全排医嘱，则此前未确认的电子申请单会被取消（状态为拒绝），解决方法：重新录入，确认，生成即可f．护工报错住院号。
解决方法：以病人腕带上的住院号为准。
g．以上几点都无问题，请提醒检查科室工作人员用医技计价程序检查申请单状态：已确认、未确认、已拒绝，如医技人员无法判断，则让医技人员与信息资源部联系。
4、出现“检查科室看不见电子申请单”问题后建议病区护士按以下流程检查原因：1、核实病人的住院号是否报错；2、医生是否已开医嘱3、医生开医嘱是否正确4、进护士站医嘱计价程序检查医嘱是否已确认和生成成功5、看电子申请单的医嘱后续医嘱中是否有“全排医嘱”，是否已生成“全排医嘱”。
信息资源部2014-08-05。
医嘱开立相关
到放射科分诊处将检查状态设置为急诊，否则诊断医生无法识别，不能作为急诊优 先处理
临时医嘱开立-检查
开立的电子申请单保存后，护士审核医嘱。该项目进入PACS自动分 诊系统进行分诊，分诊后状态变为已预约待打印状态，即可在 PACS条码打印程序中打印预约条码。打印后状态变为已打印。
医嘱管理-小时类医嘱的开立
如：吸氧
--长期医嘱开立吸氧起止时间，护士在审核、分解时调整每天实际吸氧的小 时数，进行收费。
--短期医嘱开立吸氧，总量x小时，仅限于当天一次医嘱，吸氧小时数为收费 总量
--附加嘱托医嘱，描述吸氧的流量，如：“低流量低浓度间断吸氧，1L/min”
会诊医嘱的开立：选择临时医嘱，类别选择会诊，医嘱名称院内会 诊自动弹出会诊申请单，内容填写完整即可。
• 提示：需要使用人工对比剂或其他检查相关药剂时，若因患方原 因导致检查未完成、不合格、失败，检查费可退、上述药剂费不 可退
• 如：冠脉CT，患者心率未达标、图像质量不符合诊断标准
医嘱管理--试敏医嘱的开立
青霉素、头孢菌素原液、盐水均可以开立试敏，流程相同。 方法： 一、医生开立： 青霉素皮试剂、头孢菌素药品、盐水等，用法选择“皮试”保存即可 二、护士第一次审核 1、护士站医嘱管理 2、皮试审核 3、输入患者住院号或门诊号----将所有皮试医嘱列出 4、双击皮试医嘱，弹出录入结果窗，选中正确结果，确定保存完成第一次录入 三、护士第二次审核 1、护士站医嘱管理 2、皮试审核 3、输入患者住院号或门诊号----将所有皮试医嘱列出 4、双击皮试医嘱，弹出录入结果窗，选中正确结果，确定保存完成第一次录入 医生可以在试敏医嘱查询到结果：(+)为红色，阴性为黑色（—）