基本公共卫生服务慢性病人规范管理
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基本公共卫生服务慢病管理
基本公共卫生服务慢病管理基本公共卫生服务慢病管理是指通过公共卫生服务体系，对慢性疾病患者进行全面的预防、治疗和管理，以提高患者的生活质量和健康水平。
慢性疾病是指病程较长、病情较稳定并且对患者生活产生持久影响的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
基本公共卫生服务慢病管理的目标是通过科学、系统、全面的发展方式，综合运用预防、治疗、健康教育和康复等手段，全面提高慢性病患者的健康水平和生活质量。
实施基本公共卫生服务慢病管理的重点是以初级卫生保健机构为基础，通过家庭医生签约、健康档案建立、慢病管理信息系统等方式，建立起包括早期干预、规范诊疗、药物管理、健康教育和康复服务在内的全面慢病管理体系。
基本公共卫生服务慢病管理的关键是早期干预。
早期干预是指在慢性病患者出现病情恶化前，通过合理的健康检查和生活干预措施，提高患者的生活方式，预防和延缓疾病的发展。
早期干预的核心是建立慢病患者健康档案，通过定期开展健康体检和个别的指导，及时掌握慢病患者的健康状况，及时进行干预和治疗，以避免疾病的进一步发展。
基本公共卫生服务慢病管理的另一个重要环节是规范诊疗。
慢性疾病的治疗是一个系统性工程，需要通过多学科、多专业的合作来实施。
规范诊疗的关键是建立健全的诊疗指南和操作规范，确保患者能够得到标准化的诊疗服务。
此外，慢病管理也要充分尊重患者的知情权和选择权，充分听取患者的需求和意见，为患者提供个性化的诊疗方案。
基本公共卫生服务慢病管理的第三个重要环节是药物管理。
慢病患者通常需要长期服药，并且服用的药物种类和剂量较多。
药物管理的关键是确保患者合理、正确地使用药物，并建立起患者药物管理的系统。
可以通过药店和社区医疗机构之间的合作，实现对慢病药物的统一配送和监管，避免药物浪费和滥用，提高患者对药物的使用合规率。
基本公共卫生服务慢病管理的最后一个重要环节是健康教育和康复服务。
健康教育是指向患者提供健康知识和技能，帮助患者改变不良生活方式，提高患者自我管理的能力。
国家基本公共卫生服务项目-慢性病服务规范
三、慢性病患者健康管理 服务规范解读
国家基本公共卫生服务规范结构
一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程
– 方便基层医疗卫生机构进行操作
四、服务要求
– 保证服务得到开展的辅助条件及要求
五、考核指标
– 直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标
六、附件
– 与相关服务记录做为健康档案内容，避免重复填写
• 健全绩效考核机制，完善考核方案，细化 考核内容，合理设定考核指标，开展基本 公共卫生服务项目考核，并将考核结果与 人员管理和资金分配挂钩。鼓励探索实行 第三方考核。
• 要加强服务工作量数据上报和管理，建立 数据月报或季报制度，并以适当形式公布 。要坚决制止虚报浮夸行为，一经发现， 要通过通报批评、取消服务资格、扣减经 费补助等方式予以严肃处理。
患者健康管理技术体系
-高血压患者健康管理服务规范（1）
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者 二、服务内容
–筛查 • 辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。
• 发现异常，复查或转诊。 • 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式
指导。
–原发性高血压患者健康管理 • 每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。 • 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。 –空腹血糖、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等
为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构 作为补充。
关于做好2013年国家基本公共卫生服务 项目工作的通知 卫计生发〔2013〕26号
• 提高慢性病管理率和控制率。通过日常门诊、健康 体检、建立健康档案等途径，加大高血压、糖尿病 患者筛查和发现力度，准确掌握患病情况，提高知 晓率。要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范 提供服务，2013年，以县（区、市）为单位，高血 压和糖尿病患者健康管理率要分别达到35%和20%以 上，全国管理人数分别达到7000万人和2000万人以 上。要将慢性病随访工作与基层医疗卫生机构门诊 服务相结合，根据患者病情，加强生活方式和用药 指导，提高患者依从性和血压、血糖控制率。
国家基本公共卫生服务项目慢病管理
糖尿病患者健康管理服务考核方法
三、评分标准（满分5分） ①抽查糖尿病患者规范管理：4分； 得分=（抽查的规范管理率/80%×4分）－（不真 实档案数×1分）； 抽查的规范管理率≥80%，得分=4分－（不真实档 案数×1分）； 有4（2）份及以上不真实档案，得分为0分。 ②抽查患者血糖控制：1分； 得分=抽查的患者血糖控制率/50%×1分； 抽查的血糖控制率≥50%，得分=1分；
糖尿病患者健康管理服务考核方法
一、指标说明：
核实基层医疗卫生机构对管理的2型糖尿病患 者按2011年国家规范提供健康管理服务的情况和 血糖控制情况。 ①抽查的糖尿病患者规范管理率=抽查的真实档 案中按照规范要求进行糖尿病患者健康管理的人 数/抽查的真实的年内管理糖尿病患者人数 ×100%。
②抽查的患者血糖控制率=抽查的真实档案中最近 一次年内随访空腹血糖达标人数/抽查的真实的年 内已管理糖尿病患者人数×100%。
空腹血糖控制达标值为≤7.0mmol/L。
二、督导情况
慢病患者的管理情况
分别抽取90例高血压及90例糖尿病未失访患 者（各社区卫生服务中心管理的高血压病人10例 ，糖尿病病人10例），参照《国家基本公共卫生 服务》慢病患者健康管理核查表进行电话核实。 患者健康管理档案的真实性高血压为42.3%，糖 尿病为43.3%；在真实的管理档案中规范化管理 率高血压为68.4%，糖尿病0%（均不规范管理） ，均未达到80%以上的要求。在真实的管理档案 中时点控制率高血压为81.6%，糖尿病为69.2% ，达到≥50%的要求。
血压控制达标值为<140/90mmHg。
糖尿病患者健康管理率
一、计算方式： 糖尿病病人估算数=常住人口数×58%(35周
岁以上人口数在全人口中的比例）×6.5% 糖尿病健康管理率=年内累计管理的糖尿病病
基本公共卫生服务慢病管理
对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒
措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 告知或预约下一次健康管理服务
的时间。
精品课件
老年人健康管理服务记录表
健康体检表健康体检表Microsoft Word 文档.doc 包含：辅助检查报告粘贴单
老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力 评估表Microsoft Word 文档.doc
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
精品课件
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
对所有居民： 1、告知健康体
检结果 2、进行健康教
育
· 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间
健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相 应的慢性病患者健康管理。
精品课件
注意事项
3、健康体检与健康指导并重。 4、健康体检必须有生化、心电图等指标，是慢病病
人筛查的主要途径。 5、健康指导要有针对性。
精品课件
慢性病患者健康管理
精品课件
慢性病患者健康管理
服务对象：35岁以上常住居民 常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民 服务内容
高血压/糖尿病筛查---管理率 每年4次随访---规范管理率、控制率 每年1次全面健康检查---控制率
基本公共卫生服务项目
（老年人、慢性病、严重精神障碍患 者健康管理规范）
剑川县弥沙卫生院 公卫科 颜焯坤
2015.4 精品课件
主要内容
65岁及以上老年人健康管理 慢性病（高血压 糖尿病）健康管理 严重精神障碍患者健康管理
措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 告知或预约下一次健康管理服务
的时间。
精品课件
老年人健康管理服务记录表
健康体检表健康体检表Microsoft Word 文档.doc 包含：辅助检查报告粘贴单
老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力 评估表Microsoft Word 文档.doc
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
精品课件
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
对所有居民： 1、告知健康体
检结果 2、进行健康教
育
· 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间
健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相 应的慢性病患者健康管理。
精品课件
注意事项
3、健康体检与健康指导并重。 4、健康体检必须有生化、心电图等指标，是慢病病
人筛查的主要途径。 5、健康指导要有针对性。
精品课件
慢性病患者健康管理
精品课件
慢性病患者健康管理
服务对象：35岁以上常住居民 常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民 服务内容
高血压/糖尿病筛查---管理率 每年4次随访---规范管理率、控制率 每年1次全面健康检查---控制率
基本公共卫生服务项目
（老年人、慢性病、严重精神障碍患 者健康管理规范）
剑川县弥沙卫生院 公卫科 颜焯坤
2015.4 精品课件
主要内容
65岁及以上老年人健康管理 慢性病（高血压 糖尿病）健康管理 严重精神障碍患者健康管理
基本公共卫生服务慢性病患者管理规范
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
4、分类干预
血糖控制满意、 无药物不良反应、 无新发并发症或原有 并发症无加重的患者
预约进行下一次随访
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责 （二）高血压患者健康管理服务规范 （三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标 三、实施中存在主要问题
参考技术资料
《中国高血压防治指南》2009年基层版 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
1、对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
2、筛查
高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压
2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、 眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧
基本公共卫生服务规范
(3.5mg/mmol)
并存的临床情况
·脑血管病 缺血性卒中, 脑出血，短暂性脑缺血发 作
· 心脏疾病 心肌梗死史, 心绞痛，冠状动脉血运重 建，充血性心力衰竭
·肾脏疾病 糖尿病肾病，肾功能受损 血肌酐男性＞133μmol/L(1.5mg/dL)
女性＞124μmol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿(＞300mg/24h)
常见规范性问题
06 药物治疗不规范
单药治疗、联合用药不合理（同类药物联用）、剂量不足、用法不正确、 未及时调整用药等
07 危险因素和综合控制不到位
随访未询问症状、并发症/合并症，未按要求监测体重和腰围 未提供有效的戒烟、限酒、运动和饮食指导：把干农活当运动、日主食量
/摄盐量估计不准确或填写统一值、指导建议千篇一律、未注意禁忌症、 目标值不合理（如盐摄入量、腰围短期内下降目标过大、BMI正常者建议 增重）等
·年龄 男性＞55岁，女性＞65岁
·吸烟 ·血脂异常 TC ≥ 5.7mmol/L(220mg/dL)或 LDL-C＞3.3mmol/L(130mg/dL) 或HDL-C ＜1.0mmol/L (40mg/dL) ·早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄男性＜55岁， 女性＜65岁 ·腹型肥胖或肥胖 腰围男性≥90cm，女性≥85cm BMI≥28kg/m2
如大部分患者日摄盐量记录为轻
日摄盐量评估
家庭消耗量法：一个月食盐的使用量，计算每人每天的摄入量（在盐袋上或容器上标注开袋日期）。 如一家4口人，每天2人在家吃3餐饭,2人在家吃1 餐饭，一个月吃2包盐（400克/包）人均盐摄入量 =800/30/（2人日+2人日/3）=10克/日 调味品折算法：其他调味品等量折算， 1克盐 = 8克酱油 = 5克味精 = 2克鸡精 粗略估计法：根据当地平均水平粗略估。全省抽样调查24小时尿钠估算日摄盐量平均约10克，自评口 味适中即采用该数值，若偏清淡或偏咸适当加减2克，很清淡或很咸适当加减4克，建议将口味偏咸人 群纳入高血压高危人群管理
并存的临床情况
·脑血管病 缺血性卒中, 脑出血，短暂性脑缺血发 作
· 心脏疾病 心肌梗死史, 心绞痛，冠状动脉血运重 建，充血性心力衰竭
·肾脏疾病 糖尿病肾病，肾功能受损 血肌酐男性＞133μmol/L(1.5mg/dL)
女性＞124μmol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿(＞300mg/24h)
常见规范性问题
06 药物治疗不规范
单药治疗、联合用药不合理（同类药物联用）、剂量不足、用法不正确、 未及时调整用药等
07 危险因素和综合控制不到位
随访未询问症状、并发症/合并症，未按要求监测体重和腰围 未提供有效的戒烟、限酒、运动和饮食指导：把干农活当运动、日主食量
/摄盐量估计不准确或填写统一值、指导建议千篇一律、未注意禁忌症、 目标值不合理（如盐摄入量、腰围短期内下降目标过大、BMI正常者建议 增重）等
·年龄 男性＞55岁，女性＞65岁
·吸烟 ·血脂异常 TC ≥ 5.7mmol/L(220mg/dL)或 LDL-C＞3.3mmol/L(130mg/dL) 或HDL-C ＜1.0mmol/L (40mg/dL) ·早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄男性＜55岁， 女性＜65岁 ·腹型肥胖或肥胖 腰围男性≥90cm，女性≥85cm BMI≥28kg/m2
如大部分患者日摄盐量记录为轻
日摄盐量评估
家庭消耗量法：一个月食盐的使用量，计算每人每天的摄入量（在盐袋上或容器上标注开袋日期）。 如一家4口人，每天2人在家吃3餐饭,2人在家吃1 餐饭，一个月吃2包盐（400克/包）人均盐摄入量 =800/30/（2人日+2人日/3）=10克/日 调味品折算法：其他调味品等量折算， 1克盐 = 8克酱油 = 5克味精 = 2克鸡精 粗略估计法：根据当地平均水平粗略估。全省抽样调查24小时尿钠估算日摄盐量平均约10克，自评口 味适中即采用该数值，若偏清淡或偏咸适当加减2克，很清淡或很咸适当加减4克，建议将口味偏咸人 群纳入高血压高危人群管理
基本公共卫生服务慢病管理
慢病的特点
多种危险因素导致，包括吸烟、饮酒、不健康饮食、缺乏运 动等；多数无法治愈，需要长期甚至终身治疗和管理；致残 率和致死率高。
慢病现状与挑战
全球慢病现状
慢病是全球主要疾病负担，导致大量患者长期残疾和死亡，给社会和家庭带来巨大经济负担。
中国慢病现状
慢病在我国也呈高发态势，且发病年龄呈现年轻化趋势，防控形势严峻。
05
慢病康复与照护
康复评定与方案制定
康复评定
包括身体状态、心理状态、社会适应能力等方面，以及生命体征监测、常规检查 等。
方案制定
根据康复评定结果，针对不同患者的实际情况，制定个性化的康复方案。
康复技术应用与推广
01
02
03
传统康复技术
如针灸、推拿、拔罐、中 药敷贴等。
现代康复技术
如运动疗法、作业疗法、 言语疗法、心理疗法等。
详细描述
在这种模式下，医生或专业医务人员与患者建立长期的合作关系，提供全面的医 疗服务和健康指导，同时鼓励患者积极参与自己的健康管理计划，提高慢病管理 的效果和患者的满意度。
以健康为导向的慢病管理案例
总结词
以健康为导向的慢病管理案例，注重预防和健康促进，通过 提供健康体检、健康教育、健康咨询等服务，提高公众的健 康意识和健康素养，预防慢病的发生。
高危人群筛查与干预
高危人群定义
根据危险因素和患病风险，确 定高危人群的范围和特点。
筛查方法
通过调查、体检等手段，对高 危人群进行筛查，及时发现潜
在的慢病患者。
干预措施
针对高危人群采取预防和控制 措施，如改善饮食、增加运动
量、提醒定期检查等。
患者管理与教育
患者登记
定期随访
多种危险因素导致，包括吸烟、饮酒、不健康饮食、缺乏运 动等；多数无法治愈，需要长期甚至终身治疗和管理；致残 率和致死率高。
慢病现状与挑战
全球慢病现状
慢病是全球主要疾病负担，导致大量患者长期残疾和死亡，给社会和家庭带来巨大经济负担。
中国慢病现状
慢病在我国也呈高发态势，且发病年龄呈现年轻化趋势，防控形势严峻。
05
慢病康复与照护
康复评定与方案制定
康复评定
包括身体状态、心理状态、社会适应能力等方面，以及生命体征监测、常规检查 等。
方案制定
根据康复评定结果，针对不同患者的实际情况，制定个性化的康复方案。
康复技术应用与推广
01
02
03
传统康复技术
如针灸、推拿、拔罐、中 药敷贴等。
现代康复技术
如运动疗法、作业疗法、 言语疗法、心理疗法等。
详细描述
在这种模式下，医生或专业医务人员与患者建立长期的合作关系，提供全面的医 疗服务和健康指导，同时鼓励患者积极参与自己的健康管理计划，提高慢病管理 的效果和患者的满意度。
以健康为导向的慢病管理案例
总结词
以健康为导向的慢病管理案例，注重预防和健康促进，通过 提供健康体检、健康教育、健康咨询等服务，提高公众的健 康意识和健康素养，预防慢病的发生。
高危人群筛查与干预
高危人群定义
根据危险因素和患病风险，确 定高危人群的范围和特点。
筛查方法
通过调查、体检等手段，对高 危人群进行筛查，及时发现潜
在的慢病患者。
干预措施
针对高危人群采取预防和控制 措施，如改善饮食、增加运动
量、提醒定期检查等。
患者管理与教育
患者登记
定期随访
基本公共卫生服务-慢性病人规范管理
规范管理可以控制病情，降低医疗风险，减轻医疗负担。
节约医疗资源
规范管理可以控制病情，减少医疗资源的浪费，提高资源利用效率。
慢性病人规范管理的目标和原则
目标
• 促进健康 • 控制疾病 • 提高生活质量
原则
• 个体化 • 规范化 • 综合化
慢性病人规范管理的步骤和流程
1
评估与诊断
根据患者基本情况，进行病史采集、体格检查和辅助义
慢性病是指病程长、发展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病等。
2 分类
根据慢性病的发病机制和病理生理特征，可将慢性病分为代谢性疾病、免疫性疾病、神 经退行性疾病等几类。
慢性病人规范管理的重要性
提高患者生活质量
规范管理可以有效控制病情，避免病情恶化，提高患者生活质量。
减轻医疗负担
基本公共卫生服务-慢性 病人规范管理
本次演讲将为大家介绍基本公共卫生服务的重要性，并重点探讨慢性病人规 范管理的内容和实施，让我们一起了解这一领域的发展和前景。
基本公共卫生服务介绍
服务覆盖面
公共卫生服务是指以政府为主导，面向全社会提供 的公共卫生服务，旨在维护和提升人民身体健康水 平。
服务内容
公共卫生服务内容包括个人基本医疗卫生服务、公 共场所卫生和职业卫生等，主要通过健康促进、疾 病预防和健康管理等方式来实现。
电子病历
使用电子病历，方便医务人员查 阅患者信息，评估患者病情，开 展规范管理。
社区资源
充分利用社区资源，开展康复训 练、健康宣传、健康促进等活动， 提高患者自我管理能力。
慢性病人规范管理的成效和前景
控制病情 减轻医疗负担 患者满意度提高
降低医疗风险 节约医疗资源 未来发展前景广阔
提高生活质量 降低医疗费用 医疗卫生服务水平提高
节约医疗资源
规范管理可以控制病情，减少医疗资源的浪费，提高资源利用效率。
慢性病人规范管理的目标和原则
目标
• 促进健康 • 控制疾病 • 提高生活质量
原则
• 个体化 • 规范化 • 综合化
慢性病人规范管理的步骤和流程
1
评估与诊断
根据患者基本情况，进行病史采集、体格检查和辅助义
慢性病是指病程长、发展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病等。
2 分类
根据慢性病的发病机制和病理生理特征，可将慢性病分为代谢性疾病、免疫性疾病、神 经退行性疾病等几类。
慢性病人规范管理的重要性
提高患者生活质量
规范管理可以有效控制病情，避免病情恶化，提高患者生活质量。
减轻医疗负担
基本公共卫生服务-慢性 病人规范管理
本次演讲将为大家介绍基本公共卫生服务的重要性，并重点探讨慢性病人规 范管理的内容和实施，让我们一起了解这一领域的发展和前景。
基本公共卫生服务介绍
服务覆盖面
公共卫生服务是指以政府为主导，面向全社会提供 的公共卫生服务，旨在维护和提升人民身体健康水 平。
服务内容
公共卫生服务内容包括个人基本医疗卫生服务、公 共场所卫生和职业卫生等，主要通过健康促进、疾 病预防和健康管理等方式来实现。
电子病历
使用电子病历，方便医务人员查 阅患者信息，评估患者病情，开 展规范管理。
社区资源
充分利用社区资源，开展康复训 练、健康宣传、健康促进等活动， 提高患者自我管理能力。
慢性病人规范管理的成效和前景
控制病情 减轻医疗负担 患者满意度提高
降低医疗风险 节约医疗资源 未来发展前景广阔
提高生活质量 降低医疗费用 医疗卫生服务水平提高
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基本公共卫生服务慢 性病人规范管理
主要内容
• 社区卫生服务在慢性病防治中的重要作用 • 慢性病管理和治疗过程中医患沟通技巧 • 高血压患者的规范管理 • 糖尿病患者的规范管理 • 重症精神病患者的规范管理
一、社区卫生服务在慢性病防治中的 重要作用
➢社区和社区卫生服务的概念 ➢社区卫生服务的发展背景 ➢社区卫生服务的内容和形式 ➢社区卫生服务在慢性病防治中的重要作用
健康
疾病
健康管理
不
处于
进入
发生
出现
疾病
同
低危险
疾病危险
早期
临床
的
状态
状态
改变
症状
预 后
疾病管理
一级预防
二级预防
三级预防
我国慢病社区综合防治的策略
• 关口前移—控制危险因素为本的策略 • 重心下移—坚持以社区为平台的策略 • 防治结合的策略：健康管理与疾病管理 • 干预措施科学性和可行性并重策略 • 多部门协同作战策略 • 人人参与策略
Hospital 医院
慢性病防控体系
• 为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制 改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于印发 医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的 通知》（国发〔2009〕12号）和《中共江苏省委江苏省 人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（苏发 ﹝2009﹞7号）精神，根据卫生部、财政部、国家人口计 生委《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》 （卫妇社〔2009〕70号）规定
慢性病是生活方式疾病，这类疾病主 要是由于长期紧张疲劳、不良生活习惯、 有害的饮食习惯、环境污染暴露，忽视自 我保健和心理应变平衡逐渐累积而发生的 疾病。
（美国CDC)
慢性病的特点
• 慢病是非传染性疾病 • 发病潜伏期长，一旦得病，不能自愈，且
很难治愈
• 1991-2000年中国慢性病死亡占总死亡的比例 呈持续上升趋势，已经由1991年的73.8%上升 到2000年的80.9%，死亡数将近600万。
以病人为中心的服务内容
认识疾病 治疗疾病 预防疾病
手段
理解病人 服务于病人 满足病人需要
前提
尊重和理解病人
病人的需要：
• 生理需要：饥饿、性欲、疲劳、睡眠、生育、母性 • 安全的需要：焦虑、恐惧等情绪反应－－疏导 • 爱与归属的需要：失落、孤独、抑郁、烦闷、愤怒
需要关心、体贴、帮助、照料 • 尊重的需要：作为弱者－－自我评价降低 • 自我实现的需要：康复期病人－－看到未来的希望
➢ 城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院建立35岁以 上人群门诊首诊测血压制度；35岁以上人群门诊 首诊测血压的比例≥95％。
重性精神疾病管理
• 辖区重性精神疾病病人登记率≥60% • 城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院在专
科机构指导下治疗管理居家的重性精神病 人，并进行康复指导
国家基本公共卫生服务规范
• 英国的国家经营模式：全民免费。 经费来源－－国家税收
• 德、加、日、澳等国的国家计划管理及私人提供 服务相结合的管理模式：社会医疗保险为主
费用来源－－国家、单位、个人共同承担
• 美国以私营为主体的运行模式：商业医疗保险
借鉴和启示
➢ 社区卫生服务的发展需要卫生制度和政策的保障
➢ 政府对社区卫生服务的投入越来越取向于对需方 的投入，为居民购买卫生服务，既体现了政府的 职能，又促使社区卫生服务组织改善服务质量， 提高服务效率。
日本“过劳死”预防协会提示的十大危险信号
• 1、将军肚早现。 • 2、脱发、斑秃、早秃。 • 3、频频去卫生间。 • 4、性能力下降。 • 5、记忆力减退。 • 6、心算能力越来越差。 • 7、做事经常后悔，易怒、烦躁、悲观，难以控制自己的
情绪。 • 8、注意力和精力越来越差。 • 9、睡觉时间越来越短，醒来后也难以解乏。 • 10、经常头疼、耳鸣、目眩，检查也没有结果。
江苏省2002年居民营养与健康调查结 果
• 15岁以上人群高血压患病率25.1% 标化患病率19.3%
• 18岁以上人群超重或肥胖29.0% • 糖耐量异常2.5% • 糖尿病患病率3.7% • 血脂异常率20.3%
不可修饰的 危险因素
• 年龄 • 性别 • 基因
行为危险因素
• 吸烟 • 膳食 • 酗酒 • 运动
WHO 2002年发表了饮食、体 力活动和健康关系的报告，指出不健 康饮食和静坐生活方式是冠心病、脑 卒中、高血压、2型糖尿病、某些肿 瘤和肥胖的主要危险因素。
生活方式
• 据世界卫生组织（WHO）估计，全球60%的死亡 主要归因于不良行为和生活方式。
• 我国人群死亡前十位疾病的病因和疾病危险因素中， 行为生活方式因素占37.73%，生物学因素占 31.43%，环境因素占20.04%，医疗卫生保健因素 占10.08%。
随着我国城市化进程及我国卫生服务 改革与发展的步伐不断加快，以及医学模 式的转变，社区卫生服务将在慢性非传染 性疾病的防治中发挥重要作用。
慢性非传染性疾病（noncommunicable disease, NCD）
指以生活方式、环境危险因素为主引起的 肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺 疾患等为代表的一组疾病
社区卫生服务的定位与任务
• 定位
健康教育、预防、保健、医疗、康复、计划生育
• 任务
– 常见病、多发病和诊断明确的慢性病治疗和康复 – 满足基本卫生需求
社区卫生服务的特点
➢ 综合性 ➢ 公平性 ➢ 可及性：价格、地理 ➢ 可接受性：服务方式等 ➢ 连续性 ➢ 注重预防 ➢ 多方参与
国外社区卫生服务的概况
➢《规范》主要作为乡镇卫生院、村卫生室 和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医 疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生 服务项目的参考依据，其他医疗卫生机构 提供国家基本公共卫生服务可参照执行。
➢地方各级卫生行政部门可根据本《规范》 的基本要求，结合当地实际情况制订本地 区的基本公共卫生服务规范。
➢《规范》也可作为各级卫生行政部门开展 基本公共卫生服务绩效考核的依据。
• 2009年10月卫生部下发了《国家基本公共卫生服 务规范》（2009年版），对国家基本公共卫生服 务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指 标及服务记录表单等作出了规定。
• 《规范》分为10个类别，即：城乡居民健康档案 管理、健康教育、0～36个月儿童健康管理、孕 产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传 染病报告和处理、高血压患者健康管理、2型糖尿 病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。
什么是社代引入 社区（community）
一定数量的社会群体组成的生活共同体，这个群体 具有：
• 共同的意愿 • 相近的习俗 • 相同的规范
家庭是社区的单位、社区是宏观社会的缩影
• WHO对城市社区的描述：一个有代表性的社区， 其人口大约在10万-30万，面积在0.5-5万平方公 里
• 慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因， 城市和农村慢性病死亡的比例高达85.3%和 79.5%。即使在贫困地区，慢性病的死亡也是 不容忽视的，许多贫困县也已达到60%。
中国慢性病报告2006
• 《中国心血管病报告2007》指出：我国心血管 病患者已达2.3亿，医疗费用1300亿元，在 2006～2015年间，心脏病、中风和糖尿病将造 成5580亿美元的损失。我国现有高血压患者2亿， 脑卒中700万，心肌梗死200万，心力衰竭420 万，每年心脏性猝死54万，为全球之首。每10 个成年人中应有2个是心脏病，每10.5秒就有1人 死于心血管病。
社会 经济 文化 环境
过渡性危险因素
• 血压 • 血糖 • 超重/肥胖 • 血脂
结局
• 冠心病 • 脑卒中 • 周围血管疾病 • 数种肿瘤 • COPD、肺气肿
多数地区的最主要危险因素
Inactivity 体力活动不足
Unhealthy Diet 不健康饮食
Alcohol 饮酒
Tobacco 烟草使用
我国农村社区是指：乡镇、村
社区的社会作用
• 是人们从事生产和日常生活的基本环境 • 具有管理和制约的作用 • 具有凝聚作用 • 是最基层的政权单位
社区卫生服务
• 社区卫生服务（community health service， CHS） 是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参 与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体， 全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，按 照全科医学的理论，以人的健康为中心、家庭为单位、 社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、 慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点的基层卫 生服务。
• 2009年7月29日江苏省卫生厅、财政厅和人口计生委下发 《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见 》
• 基本公共卫生服务项目包括九大项二十二条服务内容
工作目标
通过实施基本公共卫生服务项目和重大 公共卫生服务项目，对影响居民健康的主 要卫生问题实施干预，减少主要健康危险 因素，有效预防和控制主要传染病及慢性 病，使城乡居民逐步享有均等化的公共卫 生服务。
病人的人格尊严
• 医－医关系： 医生是权威和决定者的角色 病人产生自卑、弱小、无能的感觉
• 医－人关系： 医生与病人平等的交往、沟通 病人主动参与到医疗过程中
了解病人的背景资料
全科医生面对一个病人，要全面了解病人 病人的背景概况 ➢社会背景：文化修养、职业、宗教信仰、政治地位、经
济状况、人际关系、社会支持网络、社会适应、价值观念 等
二、慢性病管理和治疗过程中医 患沟通技巧
• 对高血压、糖尿病等慢性病的有效管理是社 区全科医生的重要工作内容，也是一项比较 困难的工作。
• 慢病病人的随访管理需要病人的长期配合， 病人依从性要好，通过医患之间的有效沟通， 能够改变病人对疾病的认识误区，唤起病人 对康复的信心，增加病人对医生的信任，从 而实现病人由被动接受治疗到主动参与健康 管理的角色转换。
主要内容
• 社区卫生服务在慢性病防治中的重要作用 • 慢性病管理和治疗过程中医患沟通技巧 • 高血压患者的规范管理 • 糖尿病患者的规范管理 • 重症精神病患者的规范管理
一、社区卫生服务在慢性病防治中的 重要作用
➢社区和社区卫生服务的概念 ➢社区卫生服务的发展背景 ➢社区卫生服务的内容和形式 ➢社区卫生服务在慢性病防治中的重要作用
健康
疾病
健康管理
不
处于
进入
发生
出现
疾病
同
低危险
疾病危险
早期
临床
的
状态
状态
改变
症状
预 后
疾病管理
一级预防
二级预防
三级预防
我国慢病社区综合防治的策略
• 关口前移—控制危险因素为本的策略 • 重心下移—坚持以社区为平台的策略 • 防治结合的策略：健康管理与疾病管理 • 干预措施科学性和可行性并重策略 • 多部门协同作战策略 • 人人参与策略
Hospital 医院
慢性病防控体系
• 为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制 改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于印发 医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的 通知》（国发〔2009〕12号）和《中共江苏省委江苏省 人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（苏发 ﹝2009﹞7号）精神，根据卫生部、财政部、国家人口计 生委《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》 （卫妇社〔2009〕70号）规定
慢性病是生活方式疾病，这类疾病主 要是由于长期紧张疲劳、不良生活习惯、 有害的饮食习惯、环境污染暴露，忽视自 我保健和心理应变平衡逐渐累积而发生的 疾病。
（美国CDC)
慢性病的特点
• 慢病是非传染性疾病 • 发病潜伏期长，一旦得病，不能自愈，且
很难治愈
• 1991-2000年中国慢性病死亡占总死亡的比例 呈持续上升趋势，已经由1991年的73.8%上升 到2000年的80.9%，死亡数将近600万。
以病人为中心的服务内容
认识疾病 治疗疾病 预防疾病
手段
理解病人 服务于病人 满足病人需要
前提
尊重和理解病人
病人的需要：
• 生理需要：饥饿、性欲、疲劳、睡眠、生育、母性 • 安全的需要：焦虑、恐惧等情绪反应－－疏导 • 爱与归属的需要：失落、孤独、抑郁、烦闷、愤怒
需要关心、体贴、帮助、照料 • 尊重的需要：作为弱者－－自我评价降低 • 自我实现的需要：康复期病人－－看到未来的希望
➢ 城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院建立35岁以 上人群门诊首诊测血压制度；35岁以上人群门诊 首诊测血压的比例≥95％。
重性精神疾病管理
• 辖区重性精神疾病病人登记率≥60% • 城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院在专
科机构指导下治疗管理居家的重性精神病 人，并进行康复指导
国家基本公共卫生服务规范
• 英国的国家经营模式：全民免费。 经费来源－－国家税收
• 德、加、日、澳等国的国家计划管理及私人提供 服务相结合的管理模式：社会医疗保险为主
费用来源－－国家、单位、个人共同承担
• 美国以私营为主体的运行模式：商业医疗保险
借鉴和启示
➢ 社区卫生服务的发展需要卫生制度和政策的保障
➢ 政府对社区卫生服务的投入越来越取向于对需方 的投入，为居民购买卫生服务，既体现了政府的 职能，又促使社区卫生服务组织改善服务质量， 提高服务效率。
日本“过劳死”预防协会提示的十大危险信号
• 1、将军肚早现。 • 2、脱发、斑秃、早秃。 • 3、频频去卫生间。 • 4、性能力下降。 • 5、记忆力减退。 • 6、心算能力越来越差。 • 7、做事经常后悔，易怒、烦躁、悲观，难以控制自己的
情绪。 • 8、注意力和精力越来越差。 • 9、睡觉时间越来越短，醒来后也难以解乏。 • 10、经常头疼、耳鸣、目眩，检查也没有结果。
江苏省2002年居民营养与健康调查结 果
• 15岁以上人群高血压患病率25.1% 标化患病率19.3%
• 18岁以上人群超重或肥胖29.0% • 糖耐量异常2.5% • 糖尿病患病率3.7% • 血脂异常率20.3%
不可修饰的 危险因素
• 年龄 • 性别 • 基因
行为危险因素
• 吸烟 • 膳食 • 酗酒 • 运动
WHO 2002年发表了饮食、体 力活动和健康关系的报告，指出不健 康饮食和静坐生活方式是冠心病、脑 卒中、高血压、2型糖尿病、某些肿 瘤和肥胖的主要危险因素。
生活方式
• 据世界卫生组织（WHO）估计，全球60%的死亡 主要归因于不良行为和生活方式。
• 我国人群死亡前十位疾病的病因和疾病危险因素中， 行为生活方式因素占37.73%，生物学因素占 31.43%，环境因素占20.04%，医疗卫生保健因素 占10.08%。
随着我国城市化进程及我国卫生服务 改革与发展的步伐不断加快，以及医学模 式的转变，社区卫生服务将在慢性非传染 性疾病的防治中发挥重要作用。
慢性非传染性疾病（noncommunicable disease, NCD）
指以生活方式、环境危险因素为主引起的 肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺 疾患等为代表的一组疾病
社区卫生服务的定位与任务
• 定位
健康教育、预防、保健、医疗、康复、计划生育
• 任务
– 常见病、多发病和诊断明确的慢性病治疗和康复 – 满足基本卫生需求
社区卫生服务的特点
➢ 综合性 ➢ 公平性 ➢ 可及性：价格、地理 ➢ 可接受性：服务方式等 ➢ 连续性 ➢ 注重预防 ➢ 多方参与
国外社区卫生服务的概况
➢《规范》主要作为乡镇卫生院、村卫生室 和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医 疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生 服务项目的参考依据，其他医疗卫生机构 提供国家基本公共卫生服务可参照执行。
➢地方各级卫生行政部门可根据本《规范》 的基本要求，结合当地实际情况制订本地 区的基本公共卫生服务规范。
➢《规范》也可作为各级卫生行政部门开展 基本公共卫生服务绩效考核的依据。
• 2009年10月卫生部下发了《国家基本公共卫生服 务规范》（2009年版），对国家基本公共卫生服 务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指 标及服务记录表单等作出了规定。
• 《规范》分为10个类别，即：城乡居民健康档案 管理、健康教育、0～36个月儿童健康管理、孕 产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传 染病报告和处理、高血压患者健康管理、2型糖尿 病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。
什么是社代引入 社区（community）
一定数量的社会群体组成的生活共同体，这个群体 具有：
• 共同的意愿 • 相近的习俗 • 相同的规范
家庭是社区的单位、社区是宏观社会的缩影
• WHO对城市社区的描述：一个有代表性的社区， 其人口大约在10万-30万，面积在0.5-5万平方公 里
• 慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因， 城市和农村慢性病死亡的比例高达85.3%和 79.5%。即使在贫困地区，慢性病的死亡也是 不容忽视的，许多贫困县也已达到60%。
中国慢性病报告2006
• 《中国心血管病报告2007》指出：我国心血管 病患者已达2.3亿，医疗费用1300亿元，在 2006～2015年间，心脏病、中风和糖尿病将造 成5580亿美元的损失。我国现有高血压患者2亿， 脑卒中700万，心肌梗死200万，心力衰竭420 万，每年心脏性猝死54万，为全球之首。每10 个成年人中应有2个是心脏病，每10.5秒就有1人 死于心血管病。
社会 经济 文化 环境
过渡性危险因素
• 血压 • 血糖 • 超重/肥胖 • 血脂
结局
• 冠心病 • 脑卒中 • 周围血管疾病 • 数种肿瘤 • COPD、肺气肿
多数地区的最主要危险因素
Inactivity 体力活动不足
Unhealthy Diet 不健康饮食
Alcohol 饮酒
Tobacco 烟草使用
我国农村社区是指：乡镇、村
社区的社会作用
• 是人们从事生产和日常生活的基本环境 • 具有管理和制约的作用 • 具有凝聚作用 • 是最基层的政权单位
社区卫生服务
• 社区卫生服务（community health service， CHS） 是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参 与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体， 全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，按 照全科医学的理论，以人的健康为中心、家庭为单位、 社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、 慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点的基层卫 生服务。
• 2009年7月29日江苏省卫生厅、财政厅和人口计生委下发 《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见 》
• 基本公共卫生服务项目包括九大项二十二条服务内容
工作目标
通过实施基本公共卫生服务项目和重大 公共卫生服务项目，对影响居民健康的主 要卫生问题实施干预，减少主要健康危险 因素，有效预防和控制主要传染病及慢性 病，使城乡居民逐步享有均等化的公共卫 生服务。
病人的人格尊严
• 医－医关系： 医生是权威和决定者的角色 病人产生自卑、弱小、无能的感觉
• 医－人关系： 医生与病人平等的交往、沟通 病人主动参与到医疗过程中
了解病人的背景资料
全科医生面对一个病人，要全面了解病人 病人的背景概况 ➢社会背景：文化修养、职业、宗教信仰、政治地位、经
济状况、人际关系、社会支持网络、社会适应、价值观念 等
二、慢性病管理和治疗过程中医 患沟通技巧
• 对高血压、糖尿病等慢性病的有效管理是社 区全科医生的重要工作内容，也是一项比较 困难的工作。
• 慢病病人的随访管理需要病人的长期配合， 病人依从性要好，通过医患之间的有效沟通， 能够改变病人对疾病的认识误区，唤起病人 对康复的信心，增加病人对医生的信任，从 而实现病人由被动接受治疗到主动参与健康 管理的角色转换。