成都市生育保险待遇审批表
生育保险待遇申请表
年月日
备注：本表一式一份，由医保经办机构留存。
生育保险待遇申请表
职工姓名
社会保障号码
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
联系人姓名
联系电话
支付账户信息
（单位或个人）
开户银行
户名
银行账号
生育时间
是否符合法定条件生育或者计划生育：是（）否（）
生育类别
□平产□手术助产□剖宫产
□4个月以下流产口4个月以上（含）一7个月以下流产口宫外孕手术
□上环口取环口结扎
口其他
胎儿数
孩次
结果送达方式（勾选）
口自取
口网上自助查询
□短信送达（请填写手机号码：）
口邮寄送达（填写邮上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
职工签字：
年月日
单位意见
本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
（盖章）
年月日
医保经办机构核定意见
成都市生育保险费用报销须知
关于参加成都市社会保险人员生育保险费用报销须知一、参加成都市社会保险人员（人事代理制和年薪制人员、城镇户籍学校临时聘用人员）生育费用报销须符合下列条件：1、符合计划生育政策、婚姻法等法律法规；2、初次参加生育保险的人员从办理之月起连续不间断参保缴费满12个月生育的，已参加生育保险的人员连续缴费不间断满12个月（不含补缴）后生育的；3、在生育、流产施行前应持有计划生育部门批准的生育指标。
二、各类生育费用报销所需资料（所有证件均为有效原件及复印件）：1、女职工生育津贴、生育医疗费：《成都市生育保险待遇审批表》一式两份（加盖学校行政公章）、劳动合同书、本人身份证、财政部门制作或监制的医疗服务收费票据、出院证明书、生育指标、婴儿出生证或其他医学证明、婚姻证明。
2、男职工生育医疗费补贴：《成都市生育保险待遇审批表》一式两份（加盖学校行政公章）、劳动合同书、本人身份证、财政部门制作或监制的医疗服务收费票据、出院证明书、生育指标、婴儿出生证或其他医学证明、婚姻证明、配偶户籍证明、配偶社会保险关系证明或配偶的失业证。
3、计划生育手术费：《成都市生育保险待遇审批表》一式两份（加盖学校行政公章）、手术费收费票据、病情证明书、劳动合同书、本人身份证、婚姻证明。
4、生育、计划生育手术并发症医疗费：《成都市生育、计划生育手术并发症住院医疗费审批表》一式两份（加盖学校行政公章）、财政部门制作或监制的医疗服务收费票据、住院费用清单、复式处方、单位证明、出院证明书、婚姻证明、社会保险卡、本人身份证。
三、办理程序：参保人员本人到市社保局（三楼4区工作台）审核材料—→已审核《成都市生育保险待遇审批表》和企业职工生育保险待遇拨付单交学校人事部—→学校人事部到财务处开具收据—→学校人事部依据拨付单和收据到市社保局办理划款手续—→社保局划款到学校财务处—→参保人员依据学校人事部校内通知单到财务处取款四、办理时限：生育、施行计划生育手术之日起90日内到成都市社保局办理生育待遇拨付手续，逾期未申报的按文件规定作为自动放弃处理。
生育保险待遇申请表
本次办理业务பைடு நூலகம்其他承诺与告知内容陈述如下：
温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
断为准）
口取环口放环口输卵管结扎或复通□输精管结扎或复通
口产前检查
就诊时间就诊医院
分娩或施行计划生育手术时间
申请项目信息（同时申请医疗费报销与津贴的在职职工可多选）
口生育保险医疗待遇口生育津贴
□个人账户口单位账户（涂改无效）
账号
开户行（具体支行）
开户名
银行行号
单位/个人意见（必填）
□本单位己知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，未享受相关待遇，符合办理业务条件。
生育保险待遇申请表
参保职工姓名
身份证号码
联系电话（可多填）
代办人姓名
单位社保编号
享受待遇人员情况（必填项，请按实际情况勾选）
口未就业配偶信息
姓名
国籍
证件类型
证件号码
结婚日期
结婚证号
□生育情况
□顺产□难产（含剖腹产、会阴HI度破裂）孕周
口吸引产、钳产、臀位牵引产胎儿数个
□计生手术情况
口流产时孕周（注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊
□本人口代办人
签名（按捺指印）：单位名称（盖章）：填表日期：
参保职工生育津贴审批表
参保单位职工生育津贴审批表
单位编号
单位名称
第二联用人单位存
职工姓名
身份证号
职工编号
胎次
胎儿数
计划生育手册或生育证编号
出生医学证明编号
生育类别
（打“√”选择）
顺产
难产
ห้องสมุดไป่ตู้剖宫产
4个月以上流、引产
3-4个月流产
2-3个月流产
2个月以下流产
生育或流、引产时间
年月日
职工农业银行帐号
经办人
联系电话
单位意见：
3、办理生育津贴需携带的材料：职工本人社保卡、身份证、计划生育服务手册（或生育证）、出生医学证明、本人在本市农业银行开设的个人结算户存折或阶级扣款附银行业务回单、经办人身份证件、计划内流、引产的持医疗机构证明（注明妊娠月份）。
6、办理时间：出院结算后次月1—10日。
7、此表一式两联，社会保险经办机构及用人单位各留存一份。
年月日
说明：
1、参保女职工享受生育津贴待遇对应的天数：计划内生育90天，晚育增加60天，剖宫产、难产的增加15天；多胞胎每增加一胎增加15天；妊娠4个月以上流、引产42天，妊娠3-4个月流产30天，妊娠2-3个月流产20天，妊娠2个月以下流产15天。
2、生育津贴以本人当年生育保险个人缴费月工资基数除以30，作为一天应计发的生育津贴，按对应享有的天数计发。生育津贴按月拨付，拨付期间单位欠缴生育保险费的，生育津贴暂停拨付。
第一联社会保险经办机构存
职工姓名
身份证号
职工编号
胎次
胎儿数
计划生育手册或生育证编号
出生医学证明编号
生育类别
（打“√”选择）
顺产
难产
版全部表格格成都市生育保险报销相关表格格
版全部表格格成都市生育保险报销相关表格格文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]附件1成都市用人单位生育津贴拨付申请表生育津贴申请人次合计：生育津贴申请金额合计：单位经办人：申请时间：年月日医保经办人：经办时间：年月日备注：本表一式两份（用人单位、医保经办机构各留存一份），生育津贴最终拨付明细和金额由医保经办机构盖章确认，如有变动，以医保经办机构打印的《成都市生育津贴拨付表》为准。
附件2成都市生育津贴拨付申请表单位经办人：申请时间：年月日生育津贴拨付申请注意事项①本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算，而未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。
②申领生育津贴待遇时间为参保人员生育医疗费在定点医疗机构刷卡联网结算次月20日后，申领时限为参保人员生育或施行计划生育手术后12个月内。
③单位参保职工应由用人单位经办人为其办理，个体参保人员由本人或委托他人办理。
④填报该申请表时，应按参保人员生育或施行计划生育手术时间的先后顺序进行填写，同时须提供生育人员出生证明原件及复印件。
⑤申请表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产。
⑥本表格可根据实际情况进行增加，一式两份，电脑填写，A4纸打印。
⑦生育保险具体规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询，网址为：附件3成都市生育、计划生育手术医疗费审批表单位名称:单位编码：填表说明：①婴儿死亡的不填写出生证明编号；②审批表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产；③配偶社保编码可以不填写；④生育多胞胎的，出生医学证编号对应填写多个号；⑤此表一式两份，电脑填写，A4纸打印。
附件4成都市生育、计划生育手术并发症医疗费审批表附件5异地生育医疗机构基本情况表年月日附件6情况说明XXX医保经办机构：本人姓名XXX，身份证号XXXXXX，户籍所在地XXXXXX，生育前12个月在成都市及户籍所属地无任何工作单位（或于X年X月X日从单位辞职待业在家至今）。
育保险待遇申报审批表(2012.4.1后生育的)
申办生育保险待遇须知
二、生育保险待遇审批时间生育待遇领申报时间为每月11—20日，其它时段不受理,申报当月的下个月月底前完成生育保险待遇的审批、支付手续,生育保险待遇转到企业账号后请到社保中心领取已
审批的审批表一份.
三、符合条件参保职工生育后9个月内由企业经办人办理待遇申报手续(咨询电话
2311095)
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附件：男职工申办生育保险待遇时所附证明范本（女方的）(证明按A4纸规格)
证 明
兹有我村（居）委员会的＊＊＊同志，在家待业， 未享受生育待遇。
特此证明!
＊＊＊＊村（居）委员会（公章）
＊＊＊＊年＊＊月＊＊日
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
申报条件:生育时还在企业，并且生育前连续在企业缴
纳养老保险费和生育保险费一年以上的填写此表格
四、上交时申报材料时，以上材料的整理顺序，请有心的人做一下，这样我也会缩短受理时间
1、待遇申报审批表 （一式叁份）
2、出院发票原件及复印件 （1份）
3、汇总清单复印件 （1份）
4、《准生证》复印件 （1份）
5、《婴儿出生证》复印件 （1份）
6、《父母光荣证》复印件--如果有 （1份）
7、疾病证明书 复印件（1份）
8、出院小结 复印件（1份）
9、结婚证书 复印件（1份） 10、身份证 复印件（1份）。
《成都市生育保险办法》实施细则(成劳社发〔2006〕91号)
《成都市生育保险办法》实施细则第一条根据《成都市生育保险办法》（成都市人民政府令第126号，以下简称《办法》）第二十二条的规定，制定本实施细则。
第二条《办法》第二条规定范围的用人单位和人员（不含离退休人员），应按照《办法》的规定参加生育保险。
在《办法》实施前，已按《成都市企业职工生育保险暂行办法》参加了生育保险的单位和人员，从2006年10月1日起按《办法》规定继续缴纳生育保险费；未参加生育保险的单位和人员，在基本医疗保险关系所在地按《办法》的规定参加生育保险。
第三条用人单位和人员参加生育保险时应提供下列资料的原件及复印件：（一）用人单位：1.营业执照、批准成立证件或其它核准执业证件；2.国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；3.《成都市职工参加社会保险申报表》;4.《成都市社会保险人员增加表》;5.劳动合同；6.省、市社会保险经办机构规定的其它有关证件、资料。
（二）没有雇工的城镇个体工商户和自由职业者：1、身份证；2、户口薄；3、个人结算性存折；4、参保所在地社会保险经办机构规定的其它证件、资料。
第四条生育保险实行“全市统筹、分级管理、以支定收、收支平衡”的原则筹集资金。
生育保险基金全市调剂使用。
第五条生育保险费按以下方式征收：（一）基本医疗保险关系在本市统筹范围内的用人单位，以单位职工基本医疗保险缴费工资总额作为基数，为其职工缴纳生育保险费。
用人单位生育保险缴费计算公式为：单位职工本人缴费工资总额×0.6%。
用人单位职工本人缴费工资低于本市上一年职工平均工资60%的，以本市上一年职工平均工资的60%作为生育保险缴费基数。
（二）没有雇工的城镇个体工商户和自由职业者按本市上一年职工平均工资作为生育保险缴费基数。
生育保险缴费计算公式为: 本市上一年职工平均工资×0.6%。
（三）参保单位和没有雇工的城镇个体工商户、自由职业者的生育保险费与基本医疗保险费一并征收。
职工办理退休或没有雇工的城镇个体工商户和城镇自由职业者领取基本养老金后不再缴纳生育保险费，同时终止生育保险关系。
成都市生育,计划生育手术医疗费审批表
④ 生 社 会 保 障 网 查 询
育多
年月日 申领生育保险待遇注意事项
年月日
① 应 符 合 计 划 生 育 法 律 、 法 规 ； 生 育 、 计 划 生 育 手 术 之 月 前 12 个 月
② 单 位 职 工 由 单 位 经 办 人 办 理 ， 个 体 人 员 由 本 人 或 委 托 人 办 理 ， 时
③ 须 提 供 身 份 证 、 住 院 费 用 原 始 票 据 、 出 院 证 、 生 育 指 标 、 婴 儿 出
社保编码
生育证 编 号
出生医学 证编号
年 月 日 婴儿出生 日期
年月日
医院等级
胞数
(个)
元×
天=
元
元
男职工配偶生 医疗费补贴
育
计划生育 手术日期
年 月 日 计划生育 手术费
（小写） 拨付金额 合计
元 元 （大写）
单位经办人此处签名 ：
医保经办机构审批签字：
（此处加盖单位公章）
（章）
备注
填表说明：
①婴 儿 ④死 生
成都市生育,计划生育手术医疗费审批表
单 申报人 姓名
配偶姓名 用 人 生育证签 单 发机关 位 医院 名 填称 写
入院日期
住院费用 总额
女职工生 社 育津贴 保 女职工生 机 育医疗费 构 计划生育 填 手术项目 写 拨付金额
合计
性别
身份证号
单位编 社保编码
性别
身份证号
年 月 日 出院日期 生产方式
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填报单位(行政公章)：单位编码：
参保人员
姓名
性别
女
配
偶
姓名
性别
男
社保个人编码
年龄
社保个人编码
年龄
身份证号码
身份证号码
生育证
签发机关
生育证
编号
婴儿出生、流产或死亡医学证明签发机构
出生日期
医学证明
编号
女
职
工
生育津贴
元×天=元
生育医疗费
元
男职工配偶生育医疗补贴
元
计划生育手术项目
计划生育手术时间
年月日
计划生育
手术费
元
拨付金额
合计
人民币（小写）
人民币（大写）
拾万仟佰拾元角整
经办人签名：
年月日
社保经办机构审批人签名：
年月日
备注
注：1、参保连续不间断缴费须满12个月（不含补缴）。
2、从婴儿出生、施行计划生育手术之日起90日内到社保局办理待遇支付手续。