肠内营养液的配置和肠内营养的临床监测
肠内营养的操作流程及评分标准
肠内营养的操作流程及评分标准近年来，肠内营养在医学领域得到广泛应用，特别是在肠道功能障碍或不能通过正常进食摄入足够营养的患者中。
肠内营养的操作流程及评分标准就成为了非常重要的内容。
本文将详细介绍肠内营养的操作流程及其评分标准。
一、操作流程1. 评估与选择患者：在决定进行肠内营养前，医生需要全面评估患者的肠道功能、营养状态以及适应症等因素。
只有对患者进行详细而全面的评估，才能选择适合的肠内营养方式。
2. 导管插入：在选择肠内营养方式后，需要进行肠内导管的插入。
一般常用的插管方法有内镜下插管、经皮内镜下插管和腹腔镜辅助下插管等。
3. 导管管路及配件选择：根据患者的具体情况和营养需求，选择合适的导管管路和配件。
这包括导管的尺寸、材料，以及配件如连接器、阻塞器等的选择。
4. 肠内营养液配制：根据患者的具体需求，制定适合的肠内营养液配方。
配方中需要考虑到患者的年龄、体重、疾病状况、肠道功能等因素。
5. 逐渐进食：开始肠内营养后，需要逐渐增加进食量，以避免肠道不适应和营养不良等副作用。
根据患者的耐受情况和营养需要，逐渐调整进食量和速度。
6. 营养监测与调整：在进行肠内营养的过程中，需要定期监测患者的营养状态、血液学指标等，以及观察肠内营养的效果与不良反应。
根据监测结果，需要进行相应的调整和优化。
二、评分标准肠内营养的评分标准主要用于评估肠内营养的效果和患者的治疗进展。
评分标准可以包括以下几个方面：1. 营养状态评估：对患者的营养状态进行评估，包括体重、BMI、肌肉质量等指标。
可以使用标准的评估工具如Subjective Global Assessment（SGA）来评估患者的营养状态。
2. 肠内营养效果评估：评估肠内营养对患者的营养供给效果和生命质量的改善情况。
可以使用例如皮肤状况、腹泻频率、生活质量问卷等指标来评估。
3. 不良反应评估：评估患者在接受肠内营养过程中出现的不良反应，如腹痛、腹胀、肠梗阻等。
根据不良反应的程度和影响，进行相应的分级和评分。
肠内营养适应症、禁忌症、制剂选择及临床检测
营养治疗不是单纯地提供营养素
使机体细胞获得需要的营养底物，进行 正常或接近正常的物质代谢，保护或改善器 官、组织的功能和结构，改善包括免疫功能 在内的各种生理功能，达到利于康复目的。
当基本功能受到影响，单位细胞的营养 底物不足，ATP能量产生不足，会加速和增 多细胞调亡，导致器官功能障碍的发生。
因此，营养治疗在临床医学中的重要性 显得更为突出。
多，宜顺延或停止营养液输注或降低用量、速度。 3. 检查营养液。 4. 治疗过程中监测肠鸣音等，观察营养液消化情况，有
无胃肠道并发症的表现。
肠内营养的临床监测
•营养指标监测
1.治疗前测量身高，回顾患者膳食营养摄入量情况。 2.定期进行体重、身体围度、皮褶厚度、握力等的测量。 3.每天进行体温、液体出入量监测，注意观察患者二便情况。 4.定期了解氮平衡、血细胞计数、血浆蛋白的变化。 5.定期检测肝肾功能、血糖、血脂、电解质指标。 6.检查有无营养素缺乏的表现，包括贫血、水肿等，必要时检测微 量元素、维生素、氨基酸分析、血气分析等。
商品化肠内营养 制剂
商品化肠内营养制剂的分类
成分型 肠内营养制剂
氨基酸型 短肽型
平衡型 疾病适用型 平衡型 疾病适用型
非成分型
整蛋白型
平衡型 疾病适用型
【国家基本药物目录】，2002年版。
商品化肠内营养制剂的分类
特殊EN 类型 模块型
【国家基本药物目录】，2002年版。
氨基酸/短肽/整蛋白模块 糖类制剂模块
大便溏薄者。
匀
空
浆
肠
膳
营
配
养
制
液
配
制
加
肠
热
内
制
喂
肠内营养的使用与注意事项
目 录
• 肠内营养的简介 • 肠内营养的使用方法 • 肠内营养的注意事项 • 肠内营养的适用范围与限制 • 肠内营养的研究进展与未来展望
01
肠内营养的简介
肠内营养的定义
肠内营养的适用人群
肠内营养适用于需要营养支持但无法通过口摄取足够食物的患者，如吞咽困难、厌食、消化道梗阻、神经性厌食、 机械性肠梗阻、慢性消耗性疾病等。
肿瘤患者支持治疗
对于肿瘤患者，肠内营养可以作为一种支持治疗手段。研究表明，肠内营养能 够提高肿瘤患者的生存质量，减少放化疗的副作用，提高治疗效果。
肠内营养的发展趋势与未来展望
个体化营养方案
随着精准医学的发展，个体化营养方案将成为未来研究的重要方向。通过基因检测、代 谢组学等技术，为每个患者量身定制最合适的肠内营养方案，以满足其特定的营养需求。
肠内营养的禁忌症与慎用情况
肠道梗阻
肠内营养可能导致梗阻加重， 应避免使用。
严重肠道炎症
炎症可能影响营养吸收，需谨 慎使用。
严重腹腔感染
肠内营养可能导致感染扩散， 应慎用。
高位消化道瘘
高位瘘可能影响营养剂的通过 ，需根据具体情况评估。
肠内营养与其他治疗的协同作用
药物治疗
某些药物可能影响营养吸收，需注意药物与肠 内营养的协同作用。
肠道菌群失调
长期肠内营养可能导致肠道菌群 失调，表现为腹泻、消化不良等 症状。处理方法包括补充益生菌、 调整饮食结构。
肠内营养的观察与监测
01
观察患者情况
观察患者是否有腹痛、腹胀、腹 泻等不适症状，以及生命体征是 否平稳。
02
03
监测实验室指标
记录出入量
定期监测血常规、电解质、血糖、 血脂等实验室指标，以便及时发 现并处理异常情况。
05-肠内外营养的实施与监测
4. 血清蛋白
正常患者血清蛋白每周至少监测1次（B级推荐）
特别注意前白蛋白变化（B级推荐） 血清白蛋白＜25g/l时，输注人血白蛋白（B级推荐），每次10g，连用 3～5天后复查（专家意见）
血清白蛋白和前白蛋白
血清白蛋白是危重症患者的重要监测指标，血清白蛋 白降低预示营养不足或机体处于强烈应激状态。 – 血清白蛋白每下降10g/L，病死率增加137%，并发症增加 89%，住重症监护病房(ICU)时间和住院时间分别增加28%和 71%。 – 血清蛋白下降(<25g／L)患者输注人血白蛋白，虽然不能提高 生存率，但可减少并发症，改善器官功能。 血清前白蛋白半衰期短(2d)，能早期反映机体代谢或摄 食变化，故除了监测血清白蛋白外，还应加强前白蛋 白的监测，以及早调整营养配方。
氨基酸- 浓度x 100 葡萄糖- 浓度x 50 电解质– 毫克当量数mEq/L Na x 2 Kx2 Mg x 1 Ca x 1.4 注：mEq/L=mmol/LX原子价 例如： 氨基酸7% 7 x 100=700 mOsm 葡萄糖7.5% 7.5 x50=375mOsm 钠35 mEq 35 x 2 = 70 mOsm 钾20 mEq 20 x 2 = 40 mOsm 镁8 mEq 8 x 1 = 8 mOsm 钙5 mEq 5 x 1.4 = 7 mOsm 总计1200 mOsm
（二）输注方式
多瓶串联输注：经“三通”或“Y”型输液器进行，不提倡，注意单瓶 脂肪乳剂输注时间应>6h。 全营养混合液（TNA）或全合一（All-in-One）营养液输 注：更为简便，更有利于合成代谢，需按规定程度进行配置。 隔膜袋输注（两腔袋或三腔袋）：配置、输注简便。三、营养支持的监测来自间歇输注VS 持续泵注
肠内营养液的配置和肠内营养的临床监测
肠内营养液的配置和肠内营养的临床监测北京协和医院临床营养科于康一、肠内营养用制剂的性质1、渗透压及酸碱度(pH值)：渗透压系单位体积内分子与离子体积及数量的函数，可用质量渗透克分子 ( 1 千克 H2O 所能产生渗透效应的溶液浓度 ) 或体积渗透分子 ( 1 升溶液所能产生渗透效应的溶液浓度 ) 表示。
常用前者作肠内营养用制剂的渗透压的单位 (mOsm/kg H2O) ，并将制剂分为等渗 ( < 350 mOsm/kg H2O ) ，中等高渗 ( 350-550 mOsm/kg H2O ) 及显著高渗 ( > 550 mOsm/kg H2O ) 等 3 类。
制剂的渗透压关系病人对该制剂的耐受性，其高低决定于制剂成份的分子与离子浓度的高低，特别是溶液电解质的浓度的高低。
肠内营养用制剂的渗透压主要决定于电解质与游离氨基酸的含量。
降低渗透压的方法包括稀释、加入低聚糖、加入脂肪乳或采用整蛋白为氮源的制剂。
肠内营养用制剂复水后大多呈微酸性至中性， pH 范围为 4-7 。
若低于 3.5 ，可延缓胃排空及降低胃蠕动。
2、溶解度肠内营养用制剂的溶解度决定于其组成成份。
对要素制剂而言，含氨基酸混合物或水解蛋白、单糖、双糖或低聚糖、低脂肪的粉剂要素制剂，复水后可形成溶液；含多聚体糊精或可溶性淀粉、溶解度小的钙盐、高脂肪的粉剂要素制剂，复水后形成稳定的混悬液。
3、膳食纤维匀浆制剂及部分非要素制剂含有膳食纤维。
要素制剂为无渣制剂。
长期 (>3 周) 使用要素制剂，应考虑补充膳食纤维。
4、可口性与色泽性状可口性决定于制剂的氮源与矿物质等成份。
以氨基酸或蛋白水解物为氮源者，其可口性较以整蛋白为氮源者为差，加入香料或冰块或制成冻胶，可减少或避免异味。
含单 / 双糖过多，可造成甜度过高而不宜长期服用。
以结晶氨基酸混合物为氮源的要素制剂呈金黄色，以蛋白质部分水解物及糊精配制者呈棕色。
二、肠内营养用制剂的制备1、要素制剂的配制方法根据需要的浓度 ( 或热量密度 ) 称量出一定量要素制剂，先用少量温开水( 50 ° C 左右 ) 调成糊状，再用 60 -70 °C 温水稀释至一定容积，并充分搅拌成均匀溶液 (最大浓度 25 ％ , 热量密度一般为 1.0kcal/ml) ，放置 10 分钟后即可使用。
肠内营养液使用注意事项
配制肠内营养液前应认真检查药 品包装是否完好，药品是否在有
效期内。
严格按照医生或营养师的建议进 行配制，确保营养液的浓度和成
分符合患者需求。
配制过程中应注意清洁卫生，避 免污染。
输注速度和时间安排
肠内营养液的输注速度应根据患者的年龄、病情和耐受情况进行调整， 避免过快或过慢导致不适。
一般建议肠内营养液的输注时间不少于16小时，以保持胃肠道的持续营 养供应。
胃肠道功能恢复
观察患者的食欲、排便情 况、腹胀等症状，评估胃 肠道功能的恢复情况。
并发症预防与控制
监测患者是否出现感染、 代谢异常、电解质紊乱等 并发症，及时采取相应措 施进行预防和控制。
个体化调整方案制定
1 2
营养需求评估
根据患者的年龄、性别、身高、体重、疾病状况 等因素，评估其每日所需的能量和营养素摄入量 。
探索个体化营养支持方案
针对不同患者的具体病情和营养需求，医护人员可探索制定个 体化的营养支持方案，以提高治疗效果和患者生活质量。
加强多学科协作与交流
医护人员应积极与营养科、药剂科等相关科室进行协作与交流，共同探讨 肠内营养液使用的最佳实践和方法，推动肠内营养支持治疗的不断进步。
感谢观看
THANKS
作用
提供足够的能量、蛋白质、脂肪 、维生素和矿物质等营养素，维 持患者生理功能，促进伤口愈合 ，增强免疫力，减少并发症。
肠内营养液种类
要素型
以氨基酸或多肽、葡萄糖、脂肪 、矿物质和维生素等为主要成分
，适合消化功能受损的患者。
整蛋白型
以整蛋白或蛋白水解物、葡萄糖、 脂肪、矿物质和维生素等为主要成 分，适合消化功能基本正常的患者 。
如有必要，可遵医嘱使用胃肠道动力药物，促进胃肠道蠕动，缓解 胃肠道反应。
简述肠内营养液配制的注意事项
选择合适的肠内营养液
根据患者的营养需求和饮食要求，选择合适的肠内营养液 配方。
注意肠内营养液的成分、浓度、渗透压和酸碱度等参数， 确保符合患者的生理需求。
确认有效期和储存条件
确认肠内营养液的生产日期、有效期和储存条件，确保在使用前处于保质期内。
配制后
密封保存，避免二次污染 。已配制的营养液应在规 定时间内使用完毕。
按照说明书进行配制
仔细阅读说明书
确保了解正确的配制方法 和比例，避免因误操作导 致营养液成分不准确或产 生不良反应。
准确称量
使用精确的称量工具，确 保每一种成分的用量准确 无误。
混合均匀
在配制过程中，应将各成 分充分混合均匀，确保营 养液的稳定性。
04
CHAPTER
使用过程中的注意事项
注意观察患者的反应
Hale Waihona Puke 观察患者是否有过敏、恶心、呕吐、 腹泻等不良反应，及时发现并处理。
留意患者是否有腹痛、腹胀等症状， 如有异常应及时调整输注速度或停止 输注。
注意监测患者的生命体征，如体温、 心率、呼吸等，以便及时发现异常情 况。
控制输注速度和量
根据患者的年龄、体重、病情等情况 ，合理控制输注速度和量，避免过量 或不足。
遵循医生或营养师的建议，根据患者 的需求和反应进行调整，确保营养液 的输注量和速度符合要求。
定期检查营养液的质量
定期检查营养液的性 状、颜色、气味等， 确保其质量符合标准 。
在使用前应进行严格 的消毒和过滤，确保 无菌条件。
注意观察营养液的保 存条件和有效期，避 免使用过期或变质的 营养液。
05
注意温度和浓度
肠内营养液的正确使用方法
肠内营养液的正确使用方法
肠内营养液是一种重要的医疗辅助治疗手段，它可以为患者提供充足的营养，帮助身体恢复健康。
正确使用肠内营养液对于患者的康复非常重要。
下面我们就来详细介绍肠内营养液的正确使用方法。
首先，选择合适的肠内营养液。
在使用肠内营养液之前，首先要根据患者的身体状况和病情选择合适的肠内营养液。
不同的患者需要的营养成分可能有所不同，因此要根据医生的建议来选择适合的肠内营养液。
其次，准备使用肠内营养液的器材。
在使用肠内营养液之前，要准备好需要的器材，包括输液袋、输液管、注射器等。
要确保这些器材都是干净的，避免在使用过程中造成感染。
接着，正确配制肠内营养液。
配制肠内营养液需要按照医生的处方来进行，要严格按照比例将营养液和溶剂混合，并在医生或护士的指导下进行。
在配制过程中要注意卫生，避免外界污染。
然后，正确使用肠内营养液进行输液。
在进行输液之前，要先将肠内营养液倒入输液袋中，然后连接输液管和注射器，确保连接处没有漏气或渗漏。
在进行输液时，要确保患者处于适当的姿势，避免输液过快或过慢。
最后，监测患者的反应和效果。
在使用肠内营养液后，要密切观察患者的反应和效果，包括是否出现不良反应、是否出现过敏症状等。
同时还要定期检查患者的营养状况，根据需要调整肠内营养液的配制和使用方法。
总之，正确使用肠内营养液对于患者的康复至关重要。
在使用肠内营养液时，要选择合适的营养液、准备好使用器材、正确配制肠内营养液、正确进行输液，并密切观察患者的反应和效果。
希望本文介绍的肠内营养液的正确使用方法能够对大家有所帮助。
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肠内营养液的配置和肠内营养的临床监测
北京协和医院临床营养科于康
一、肠内营养用制剂的性质
1、渗透压及酸碱度(pH值)：
渗透压系单位体积内分子和离子体积及数量的函数，可用质量渗透克分子 ( 1 千克 H2O 所能产生渗透效应的溶液浓度 ) 或体积渗透分子 ( 1 升溶液所能产生渗透效应的溶液浓度 ) 表示。
常用前者作肠内营养用制剂的渗透压的单位 (mOsm/kg H2O) ，并将制剂分为等渗 ( < 350 mOsm/kg H2O ) ，中等高渗 ( 350-550 mOsm/kg H2O ) 及显著高渗 ( > 550 mOsm/kg H2O ) 等 3 类。
制剂的渗透压关系病人对该制剂的耐受性，其高低决定于制剂成份的分子和离子浓度的高低，特别是溶液电解质的浓度的高低。
肠内营养用制剂的渗透压主要决定于电解质和游离氨基酸的含量。
降低渗透压的方法包括稀释、加入低聚糖、加入脂肪乳或采用整蛋白为氮源的制剂。
肠内营养用制剂复水后大多呈微酸性至中性， pH 范围为 4-7 。
若低于 3.5 ，可延缓胃排空及降低胃蠕动。
2、溶解度
肠内营养用制剂的溶解度决定于其组成成份。
对要素制剂而言，含氨基酸混合物或水解蛋白、单糖、双糖或低聚糖、低脂肪的粉剂要素制剂，复水后可形成溶液；含多聚体糊精或可溶性淀粉、溶解度小的钙盐、高脂肪的粉剂要素制剂，复水后形成稳定的混悬液。
3、膳食纤维
匀浆制剂及部分非要素制剂含有膳食纤维。
要素制剂为无渣制剂。
长期 (>3 周) 使用要素制剂，应考虑补充膳食纤维。
4、可口性和色泽性状
可口性决定于制剂的氮源和矿物质等成份。
以氨基酸或蛋白水解物为氮源者，其可口性较以整蛋白为氮源者为差，加入香料或冰块或制成冻胶，可减少或避免异味。
含单 / 双糖过多，可造成甜度过高而不宜长期服用。
以结晶氨基酸混合物为氮源的要素制剂呈金黄色，以蛋白质部分水解物及糊精配制者呈棕色。
二、肠内营养用制剂的制备
1、要素制剂的配制方法
根据需要的浓度 ( 或热量密度 ) 称量出一定量要素制剂，先用少量温开水( 50 ° C 左右 ) 调成糊状，再用 60 -70 °C 温水稀释至一定容积，并充分搅拌成均匀溶液 (最大浓度 25 ％ , 热量密度一般为 1.0kcal/ml) ，放置 10 分钟后即可使用。
每日配制 1 日用量，在 0 -4 °C 冰箱冷藏， 24 小时后废弃。
使用中应本着“循序渐进”的原则。
多数病人开始时应稀释 1 倍，以避免引起不耐受，浓度由 10 ％逐步提高至 25 ％，灌注速率和总容量亦应逐步提高。
2、匀浆奶的配制方法
根据配方选择特定食物按一定数量称量备用，牛奶、豆浆于蔗糖等煮沸消毒，并和全部食物混合，装入电动搅拌机 ( 或电动胶体磨 ) 内磨碎搅成匀浆。
每日配制 1 日用量，在 0 -4 ° C 冰箱冷藏， 24 小时后废弃。
使用中亦应本着“循序渐进”的原则。
肠内营养制剂在配制过程中，应特别注意防止污染。
商品制剂虽然无菌，但可因各种途径被污染 (表 1) 。
接受管饲的患者，大多存在不同程度的营养不良，免疫功能不足或低下，缺乏胃酸的抑菌作用，加之可能出现肠道菌群失调等。
表 1 、肠内营养制剂的污染途径
1 、内源性
(1) 制剂成份
(2) 配膳间环境
(3) 制剂混合用具
(4) 容器
(5) 病房环境
(6) 空气、粉尘
(7) 输注袋及管道
(8) 肠内营养用插管
(9) 储存不当
2 、外源性
病人本身
三、肠内营养的投给方法
肠内营养进入胃肠道的方法有二：口服和管饲。
1、口服
口服的肠内营养不一定需要等渗的。
冷饮，热饮，加调味剂或以其他饮料配制都可随病人的喜爱。
口服的量能满足营养素的需要及纠正过去的缺乏。
凡经口不足的热量和氮，应由周围静脉补充，直至依赖肠内营养能满足需要时为止。
有的病人不能耐受要素肠内营养的味道和气味，用麦管啜饮或冷饮，均有助于降低其不适。
向病人说明要素肠内营养的性质，组成和效用，亦有助于消除其疑虑而易于接受。
口服每次 1 份 ( 200 － 300ml ) ， 1 日 6 － 10 次。
2、管饲
管饲可分为：一次投给；间歇重力滴注和连续滴注。
采用何种方法投给决定于肠内营养的性质，喂养管的类型和大小，管端的位置及营养素的需要量，如采用质地柔软和管径小的喂养管，则不适用于粘度大或混有研碎药品的肠内营养。
不过，肠内喂养应以连续滴注为宜。
(1) 一次投给
将配制的或即用的肠内营养置于注射器中，于 5 － 10 分钟内缓缓注入鼻胃喂养管内，每次250 － 300ml ，每日 4 － 6 次。
有的病人初期不易耐受，常发生恶心，呕吐，腹胀，腹痛和腹泻，但长期使用后，亦可逐渐适应。
(2) 间歇重力滴注
将肠内营养置于塑料袋或其他容器中，经输注管和汁滴室和喂养管相连，缓缓进入胃内。
每次 250 － 300ml ，每日 4 － 6 次，速率为 30ml/min 。
如感不适，可减低速率。
多数病人可耐受这种喂养。
间歇滴注法简便，病人有较多的下床活动时间及类似于正常肠内营养的餐次。
缺点是可能发生胃排空延缓。
(3) 连续经泵滴注
肠内营养置于商品肠内喂养用的容器中，其输注管有一段为硅胶管以便嵌入输注泵内。
连续滴注可持续 16 － 24 小时，适用于危重，十二指肠或空肠近端喂养的病人。
喂养的速率必须使病人在初期有足够的时间以适应肠内营养，一般需要 3 － 4 日的起动期。
在开始肠内营养以前，如接受 PN 2 周以上，此种起动期更应延长。
在起动期内不足的营养素，应由静脉补足。
无论采用间歇或连续滴注作胃内喂养时，病人应采取半卧位以免发生吸入气管的危险，尤以老年，体弱，痴呆或昏迷的病人为然。
胃内滴注的肠内营养浓度，体积和速率必须从低值逐渐调节至能为病人所耐受及可满足需要时为止。
可逐渐增加速率或浓度，不可两者同时增加。
四、肠内营养的临床监测
肠内营养的病人必须在代谢和营养两方面定期作周密的监测，以便及时发现或避免并发症的发生，观察是否可达到营养支持的目的。
为防止重要监测项目的遗漏，特建立一种核对清单 ( 表 2 ) 以利于肠内喂养的开始和维持。
表 2 、管饲的核对清单
喂养管的位置： ______________
以下事项须待检查：
1. 在喂养以前，必须确证管端的位置。
胃内喂养可藉吸引胃内容物而证实。
如胃内无内容物或管端应在十二指肠或空肠，则藉 X 线片证实。
2. 胃内喂养时，床头抬高 30或 45度。
3. 肠内营养名称 ______________。
体积 ______ml，浓度
_______%，速率 ______ml/h 预计 _______ 小时输毕。
4. 每次输注的肠内营养悬挂时间不得超过 8 小时。
5. 胃内喂养开始时，每隔 3 － 4 小时检查胃残留的体积，其量不应大于前 1 小时输注量的 2 倍。
当肠内营养浓度和体积达到可满足需要及能耐受时，每日检查胃残留 1 次，其量不应大于 150ml 。
如残留物过多，宜停止输注数小时或降低速率。
凡胃排空延缓者，不宜胃内喂养。
6. 每周称体重。
7. 记录每日进出量，肠内营养的体积和其他摄入的水分分开记录。
8. 每日更换输注管及肠内营养容器。
9. 每次间歇输注后或投给研碎药物后，以 20ml 水冲洗喂养管。
10. 因其他原因停输后，亦以 20ml 水冲管。
11. 开始喂养的前 5 日，每日由营养师记录热量及蛋白质
( 氮 ) 的摄入量。
在肠内营养输入恒定后，每周记录 1 次。
12. 喂养开始前及开始的第 1 周，每日检查全血细胞计数及血液化学分析，以后每周 2 次。
13. 每日上午 8 时收集 24 小时尿，作尿素氮分析。