正压通气的血流动力学影响
呼吸机常用的通气模式的优缺点比较
呼吸机常用的通气模式的优缺点比较目前没有任何一种通气模式可以满足临床上所有的需要。
临床医生应该根据病情的需要选择合适的通气模式。
下面比较各种常用的通气模式的优缺点。
一、容量控制通气（CMV，A/C）：也称作间歇正压通气（IPPV），是一种完全的容量控制通气模式。
呼吸机按照设定的潮气量、吸气流量、吸气时间和呼吸频率给予通气。
其优点是：保证潮气量和分钟通气量，多数的情况下能够提供全部的通气支持。
所有特别适合于无明显自主呼吸的病人。
缺点是气道压力变化比较大，有可能出现过高的压力，气压伤的可能性比较大。
通气参数的设定难以完全适合病人的需要，也不能根据病人的病情变化而变化，所有其人机同步性较差，对于有明显自主呼吸的病人，比较容易出现人机对抗、病人感觉不舒适、过度通气或吸气流量不协调等。
二、压力控制通气(PCV)：每次吸气给予调定的压力和时间。
吸气流量按需供给（压力限制，时间转换），没有固定的潮气量。
其优点是能够控制气道压力，气压伤的可能性降低，有利于肺泡开放和气体分布。
缺点是潮气量不保证（决定于呼吸系统的有效顺应性和给予的吸气压力和时间），设定吸气时间与病人的吸气时间不合时，导致病人感觉不适和人机不同步。
主要应用于需要控制气道压力（避免气压伤）和充分镇静状态下的病人。
三、压力支持通气（PSV）：PSV的特点是由病人触发每一个吸气，吸气相给予恒定的正压，吸气的流量足够可变（根据实际的需要）。
当吸气流量下降到一定的水平时，转换为呼气。
PSV的特点病者触发，呼吸机提供吸气辅助性压力和流量，病人的吸气努力、PSV的水平和呼吸系统的有效顺应性三方面共同决定吸气的潮气量、实际的吸气流量和吸气时间。
最终达到人机共同作用完成每一个呼吸，降低呼吸肌肉的负荷，增加通气量的目的。
PSV应用指征前题是有比较强的自主呼吸的状态，特别适合于一般状态比较好，但存在呼吸费力的病人，也常用于人机对抗的病人的处理。
缺点是潮气量和分钟通气量不恒定，不适合用于昏迷或自主呼吸微弱的病人。
呼吸机参数
经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。
3.气管切开
适应症：
◎长期行机械通气患者；
◎已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；
◎头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者；
◎解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。
（二）通气方式的选择
本文着重讲述常用通气模式，对一些新的通气模式仅作一般介绍。
◎吸气相关气方式
1.控制通气（controlledmedchanicalventilation,CMV）
呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和压力控制通气。
（1）容积控制通气（volumecontrolledventilation,VCV）
（3）对心包腔的挤压 类似心包填塞，使回心血量减少，心输出量降低。严重时使冠脉受压，心肌供血减少，心功能受损。
（4）左心室（LV）和右心室（RV）的相互作用 正压通气时，由于RV顺应性的变化较LV大，当心包腔压力增加时，RV容积缩小较LV显著，但这种变化对心输出量的影响如何，取决于双室的收缩能力。此外，正压通气使RV舒张末容积降低，LV顺应性增加，但LV舒张末容积的变化取决于肺静脉血流量和压力。在自主呼吸存在时，则发生与上述相反的变化。
1.依工作动力不同：手动、气动（以压缩气体为动力）、电动（以电为动力）。
2.仍吸-呼切换方式不同：定压（压力切换）、定容（容量切换）、定时（时间切换）。
3.依调控方式不同：简单、微电脑控制。
正压通气的生理学效应
（一）对呼吸功能的影响
1、对呼吸肌的影响
机械通气一方面全部或部分替代呼吸肌做功，使呼吸肌得以放松、休息；另一方面通过纠正低氧和CO2潴留，使呼吸肌做功环境得以改善。但长期应用呼吸机会使呼吸肌出现废用性萎缩，功能降低，甚至产生呼吸机依赖。为了避免这种情况的发生，临床上可根据病情的好转，给予适当的呼吸负荷。
呼吸机基本模式和参数调节
CV若参数设置不当，可造成通气不足或过度通气，长时间CV呼吸机萎缩或呼吸机依赖。故应用CV时明确治疗目标和治疗终点，只要条件允许，尽早采用辅助通气支持
3
2
1
控制通气
依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，根据气道内压力降低（压力触发）或气流（流速触发）的变化触发呼吸机送气，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）输送气体
03
PEEP的副作用：
吸气压力 定压型：一般设为可达到目标Vt的最低通气压力； 定容型：取决于VT和流速
注意设置高压报警!
1
2
基本参数设置（8）
一般主张不超过呼吸周期的20%。
概念：呼吸机在吸气结束和呼气前不供气，呼气阈继续关闭一段时间，以保持肺内压力在一定水平，此压力就被称为平台压；
吸气平台
基本参数设置（9）
触发灵敏度
触发灵敏度过高，会引起与患者用力无关的误触发
基本参数设置（5）
原则：维持SaO2>0.90，尽量减少吸氧浓度（＜50%）；
若不能达到上述目标，可加用PEEP、增加Pmean，应用镇静剂或肌松剂。 初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，维持SaO2>0.90
基本参数设置（10）
湿化器 无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达37℃，相对湿度100%。
呼吸机参数调节
Part 01
改善通气功能，维持有效的肺泡通气；
01
改善气体交换功能，保障组织氧合；
02
减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳；
03
其它临床目的：防止肺不张、稳定胸壁，为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障等。
不同呼气末正压对脓毒性休克患者血流动力学的影响
１ 资料 与方法 １ ． １ 临床 资料 选 择 自 ２ ０ ０ ９年 １ 月至 ２ ０ １ ２年 １月
本 院重症监 护病 房收治 的气 管插 管或气 管切 开行 机 械
通气 的脓 毒性休 克患 者 ２ ０例 。 基础 通气条 件下 氧合 指
相关性 ， Ｅ Ｖ Ｌ ＷＩ 各 组 间相 比亦 无 统 计 学 差 异 （ 尸＞ ０ ． ０ ５ ） 。结 论 对 于 机械 通 气 的脓 毒 性 休 克 患 者 ， 随Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ增
加， 心 输 出量 逐 渐 减 少 ， 当Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ增 加 至 １ ５ ｃ ｍ Ｈ Ｏ时 心 排 出 量 减 少 显 著 ， 因此 脓 毒 症 休 克 患 者 实 施 机 械 通 气
动 脉压 （ Ｍ Ａ Ｐ ） 降低（ Ｐ＜０ ． ０ １ ） ， 外周 血管 阻力指数 （ Ｓ Ｖ Ｒ Ｉ ） 、 中心静 脉压 （ Ｃ Ｖ Ｐ ） 增加 （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） 。Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ ５组 与
Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ ０组 相 比 ， Ｉ Ｔ Ｂ Ｖ Ｉ明 显 增 加 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ； Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ １ ０组 与 Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ ０组 相 比 ， Ｓ Ｖ Ｒ Ｉ 、 Ｃ Ｖ Ｐ明 显 增 加 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ； Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ １ ５组 与 Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ Ｏ组 相 比 ， Ｃ Ｉ 、 Ｉ Ｔ Ｂ Ｖ Ｉ 、 ＭＡ Ｐ明显 降 低 ， Ｓ Ｖ Ｒ Ｉ 、 Ｃ Ｖ Ｐ明 显 增 加 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ； Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ １ ０组 与 Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ ５
Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ高 压 （ Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ ｈ ） ， 通气 ２ ０ｍｉ ｎ ， 测 定 并 记 录血 流 动 力 学 指 标 。每 次 调 整 为 下 一 个 Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ前 ， 调 整 为 基 础 通
无创正压通气治疗急性呼吸衰竭临床论文
无创正压通气治疗急性呼吸衰竭临床疗效观察[摘要] 目的探讨无创正压通气抢救急性呼吸衰竭的疗效及临床应用。
方法 50例急性呼吸衰竭患者常规综合治疗基础上加用无创正压通气（nippv）治疗观察，通气前后心率、呼吸频率、平均动脉压、动脉血气分析（hp.pao2.sao2.paco2）的变化及临床症状的改善情况。
结果无创正压通气治疗后，50例患者中，48例病情好转，2例死亡，通气后患者呼吸困难明显改善。
结论对各种不同原因引起的急性呼吸衰竭患者，无创正压通气能及时有效改善患者的临床症状及低氧血压，是抢救急性呼吸衰竭的有效辅助措施。
[关键词] 无创正压通气；急性呼吸衰竭[中图分类号] r563.8[文献标识码] a[文章编号] 1005-0515（2011）-07-111-01急性呼吸衰竭是呼吸内科急症，抢救急性呼吸衰竭有效纠正缺氧是治疗关键[1]。
近年来，无创正压通气（nippv）用于急性呼吸衰竭治疗已取得了良好效果。
经鼻/面罩行无创正压通气，无需建立有创人工气道，简便易行，与机械通气相关的严重并发症的发生率低。
本文对2007年6月—2010年10月我院50例急性呼吸衰竭患者采用无创正压通气治疗，情况进行总结，现将分析结果报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料 50例患者（男26，女24），年龄40-71岁，平均年龄（50.5±6.5）岁。
其中急性中毒（有机磷农药、毒品、老鼠药等毒物）24例，冠心病（包括急性、亚急性心肌梗塞）11例，慢阻肺13例，重症肺炎2例，其中35例（83.3%）合并ⅰ型呼吸衰竭，15例（16.7%）合并ⅱ型呼吸衰竭。
1.2 方法符合下列条件予以有创正压通气治疗。
(1)清醒能够合作；(2)血流动力学稳定。
(3)不需气管插管保护（即患者无误吸，严重消化道出血，气道分泌物过多且排痰不利等情况）；(4)无影响使用鼻/面罩的面部创伤；(5)能耐受鼻/面罩；(6)动脉血气分析出现明显酸碱失衡，达到呼吸衰竭的标准（ⅰ型呼吸衰竭；pao2＜60mmhg；ⅱ型呼吸衰竭：po2＜60mmhg，合并pa-co2＞50mmhg）[1]。
血流动力学学习-机械通气对呼吸与循环的影响
血流动力学学习-机械通气对呼吸与循环的影响机械通气为正压通气，常用来改善患者的呼吸功能，但同时因肺部压力和容积的变化对循环功能也可产生明显的影响。
一、机械通气对呼吸功能的影响正常自主呼吸吸气时胸腔内负压增加，一般可由-0.29~0.49kPa(一3~5cmH2O增加至-0. 68~0. 98kPa( -7~ l0cmH2 0)。
此时肺泡内压低于大气压，空气被吸入肺内，呼气是由于肺及胸廓弹性回缩和自然回位，胸膜腔内负压减少，使肺泡压高于大气压，气体被排出肺外。
机械正压通气时，吸气则有赖于在气道口处施加正压，将气体压人肺内，此时气道口与肺泡内均为正压，胸膜腔内压亦明显升高，可从-0. 49kPa(-5cmH2O)增至+0.29kPa(+35cmH2O）。
这种吸气时胸腔内压和肺泡压的增高，是正压通气对正常生理功能产生影响的基本原因。
不同的通气方式对呼吸生理的影响差异大。
低水平的辅助通气以及同步性好的通气模式如压力支持通气(PSV)、同步间歇指令通气(SIMV)对生理功能影响较小。
而当使用完全的控制通气(VCV/PCV)或高水平PEEP时，则可产生较明显的影响。
1．对肺容积的影响机械正压通气时因气道和肺泡扩张，肺泡内压升高，导致肺血容量相应减少，肺容积增加。
这种效应尤其在应用PEEP因功能残气量增加而更加明显。
功能残气量的增加多少与PEEP值大小、肺与胸廓顺应性及气道阻力高低密切相关。
一般PEEP为0.49kPa(cmH2O）时，功能残气量可增加500ml。
功能残气量的增加造成肺泡在呼吸周期中保持扩张充气状态，使呼气末肺泡不至于萎陷，有利于肺泡毛细血管膜两侧的气体交换。
2．对肺泡通气量的影响肺泡通气量的大小不但取决于潮气量和呼吸频率的绝对值，而且还取决于生理无效腔与潮气量的比值(VD/VT)。
VD/VT比值增加时，即使每分通气量不变，肺泡通气量也相对减少。
机械通气时由于人工气道的建立，使解剖无效腔减少；采用PEEP时肺内气体分布得到改善，因而减少了肺泡无效腔，使VD/VT比值下降，有效肺泡通气量增加。
呼吸机基本模式和参数调节1
呼吸肌无力和疲劳是重要原因。应尽量保留自主呼吸，避免长时间的控制 通气模式。
二、常用模式选择
常见通气模式
PCV/VCV A/C SIMV CPAP PSV BiPAP
PCV/VCV
PCV：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼 吸机提供的气流，很快气道压达到预置水平，之后送气 速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。
1、 使气道压处于正压水平，平均气道压升高；
2、一定水平的PEEP，通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使 萎陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以 使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼气末正压（PEEPi） 的对抗作用，有利于改善通气；
SIMV的辅助频率； • d、为避免auto-PEEP需降低呼吸频率。
基本参数设置（3）
吸气流速及其波形
1、成人通常40～60L/min；
2、流速波型：一般有方波、递减波、递增波（基本不用）、正弦波 （自主呼吸）四种，其中递减波与其他三种波形相比，使气道峰压 更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。 压力预置型呼吸模式均采用递减波；
3、容量预置型呼吸模式一般采用方波。
4、理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要
基本参数设置（4）
吸气时间(Ti)与吸、呼时间比（I：E）
1、通常I：E=1：1.5~1：2，Ti：0.8~1.2s； 2、I：E=（Ti+Tpause）：Te 3、若因正压通气所致血压下降或出现auto-PEEP，应延长呼气时间 4、当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP
Flow
(L/min)
PEEP对血流动力学的影响
PEEP对血流动力学的影响在ARDS机械通气患者中，呼气末正压（PEEP）的设置是必要的治疗基础。
PEEP的应用会增加气道压，根据呼吸力学改变胸膜内压和跨肺压，导致进入肺循环的血容量改变。
这反过来又会影响右心室前负荷、后负荷和功能。
相反，如果没有对右心室产生有害影响，PEEP可以改善左心室功能。
PEEP对器官灌注和功能的不良影响主要是由肺泡复张和过度膨胀之间的平衡所调节的。
最近的ESICM指南，无法对“高”或“低”PEEP的常规应用做出推荐或反对的意见。
PEEP被提出用于维持或恢复氧合，防止肺泡周期性塌陷和呼吸机导致的肺损伤。
许多ARDS患者已存在循环功能障碍，故PEEP对血液动力学的潜在影响尤其重要。
PEEP对心功能的影响胸腔心肺血管系统包含大约17%的血管容量，其中9%位于肺循环中，肺循环负责产生左心室的前负荷和射血量（SV）。
每一个影响肺循环血量的因素都会直接改变每搏输出量和血流动力学。
心脏腔室（不存在心包填塞）以及一些大血管（如上腔静脉或肺动脉），直接受胸膜负压（Ppl）的影响，而肺毛细血管受到跨肺压（TPP）的影响。
心包是心脏周围的一个不能伸展的包膜，这意味着心室容积的任何变化都会通过心室间隔影响另一个心室，这种现象被称为心室相互依赖性。
潮气量和呼气末正压（PEEP）会增加气道压（Paw），并根据呼吸力学改变胸膜内压（Ppl）和跨肺压（TPP），从而导致血容量在肺循环中发生改变。
PEEP对右心室的影响根据盖顿生理学，系统静脉回流Qvr= (Pms - Pra) / Rvr，其中Pms是平均系统充盈压力，Pra是右心房压力，Rvr是静脉回流阻力。
在多数情况下，PEEP会降低系统静脉回流，但不总是降低右心室前负荷，特别是对于ARDS患者进行通气的情况。
简单来说，这取决于呼吸机制和液体容量。
增加PEEP会导致右心室前负荷下降，Ppl通常比TPP更容易受到PEEP的影响，低血容量也经常存在。
Qvr的减少可能是因为Pra简单地通过Ppl传导增加，也可能是因为Rvr由于胸部压力感受器或上腔静脉塌陷的“适应性”现象而增加。