05.常见膝关节滑膜病变的诊断和鉴别诊断
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膝关节常见病的鉴别诊断
• 15、感染：可发生于任何年龄，多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、
• 酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等，无损伤史，疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使 轻微的活动也能引起剧烈的疼痛，关节穿刺见浑浊的关节液体， WBC>50000/m(50*109L)，多形核细胞>75%，蛋自质>3g/dL(30g/L)，葡萄糖 50mm/hr)CRP升高。
• * 交叉韧带 – 前交叉韧带 ：前抽屉试验、Lachman试验、 Jerk试验、Pivot-shift试验 – 后交叉韧带 ：后抽屉试验、 Lachman试验、胫骨后沉征 （posterior sag sign） 侧副 韧带 内侧副韧带 外翻应力试验 0°位 屈曲30°位 外侧副韧 带 内翻应力试验 0°位 屈曲30°位
• 3、Sinding- Larsen- Johansson Disease：好发人群 与胫骨结节骨骺炎一样，但病变和压痛部位在髌骨下极。 X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙 化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现 象多见于足球运动员。偶尔，此症也可发生于髌骨上极。
• 4、髌腱炎：多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱一骨交界 部。比较模糊的膝前痛，下楼或跑步等活动后疼痛加重， 髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失， 说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌韧带的 浅层纤维紧张，保护了深层纤维，抗阻力伸膝活动时疼 痛。没有关节积液。X线摄片阴性。
• 16、骨关节炎：常见(>50岁)，膝关节痛，早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯吋痛、 下蹲起立时痛，休息能缓解；中后期：负重痛、行走痛、夜间痛，短时晨僵(<20分钟)， 活动后消失，可有滑膜炎急性发作，关节间隙压痛，活动度减少，关节摩擦音，轻一中度 关节积液，X线摄片：负重位前后位、侧位和
膝关节滑膜病变分类及常见疾病
膝关节滑膜病变分类及常见疾病滑膜（synovium）滑膜是关节囊内关节软骨周缘含丰富血量的结缔组织，淡红色，平滑闪光，薄而柔润。
被覆于关节囊内面的结缔组织膜。
膝关节滑膜是全身滑膜中面积最广、最复杂的滑膜，滑膜腔也最大。
滑膜表层细胞由巨噬细胞样细胞和纤维母细胞样细胞构成，前者主要功能是吞噬进入关节腔的内源性或外来的异物，后者作用是合成及分泌滑液内的组成物质。
滑膜细胞再生能力强，受损易于修复，且可过度增生形成绒毛、结节，容易形成病变。
滑膜病变大致分两类：1、滑膜肿瘤及肿瘤样变；2、滑膜炎。
滑膜肿瘤及肿瘤样变：①滑膜脂肪瘤、②滑膜血管瘤、③滑膜肉瘤、④滑膜骨软骨瘤病、⑤滑膜囊肿滑膜炎：①创伤性：急性滑膜炎、慢性滑膜炎；②免疫性：类风湿性关节炎、银屑病性关节炎；③代谢性：痛风性关节炎、假性痛风；④出血性：色素沉着绒毛结节性滑膜炎、血友病性关节炎；⑤感染性：滑膜结核、化脓性关节炎详细内容见下文。
01滑膜肿瘤及肿瘤样变01滑膜脂肪瘤（Lipomatosis of the synovium）■ 该病是一种少见的关节滑膜及滑膜下脂肪组织反应性增生性疾病，目前认为该病的发生与滑膜组织受到反复刺激有关。
■ 该病好发于膝关节，临床表现为进行性关节肿胀、活动受限，可伴关节疼痛。
病理学表现为病变表面为2~3层正常或轻度增生的滑膜细胞，滑膜细胞下为不均匀薄层富含血管的增生纤维组织并淋巴细胞、中性粒细胞及浆细胞浸润。
病变中央区为大量成熟的脂肪组织，伴扩张的毛细血管以及淋巴细胞和浆细胞浸润。
■ CT及MRI表现较具特征性，为关节腔或滑囊内绒毛状、棕榈叶状、丘状或并排多丘状脂肪密度或信号浮游于中到大量积液内。
MRI：短T1长T2信号、STIR呈低信号、强化不明显。
02滑膜血管瘤（synovial haemangioma，SH）■ 多发生于儿童和青少年的膝部、肘部或手指关节的滑囊滑膜。
■肿瘤最表面被覆滑膜上皮，呈指状或绒毛状凸起，滑膜细胞可见含铁血黄素沉积；肿瘤的主体约一半呈海绵状血管瘤的形态，血管水肿或黏液样的基质，可伴有玻璃样变性，偶见炎症细胞和组织细胞。
膝关节常见疾病及鉴别诊断
X线：软骨体未钙化时为阴性， 软骨小体钙化或骨化表现为关 节内外大小不一的高密度结节， 典型征象为中心浅淡，周围绕以 致密环阴影。
.
鉴别诊断
MRI：关节囊内可见多个小结节影，无钙化的透明软 骨表现为均匀的长T1长T2信号，增强扫描无强化。临 床上MRI常常呈多种表现，因为单纯的软骨瘤结节演 变为含骨小梁和骨髓组织的成熟骨过程不同阶段所致。
随着病程逐渐进展，含铁血黄素在滑膜和绒毛结节中沉积， 由于含铁血黄素具有较强的顺磁性作用，从而使 T1WI 呈 等、低信号， T2WI 呈低信号。
病程后期因含铁血黄素被吸收、转运而减少，出血也相应 减少，从而形成了 T1WI 等信号， T2WI 高信号。
.
影像学表现-MRI
滑膜改变 —局限型以单发结节样病灶为特征，边缘光整，常出
.
MRI：
滑膜增厚：不均匀的条状、结节状突起， T1WI低 信号，T2WI高或混杂信号明显强化
关节积液：长T1、T2信号 关节软骨：表面毛糙不平->局部缺损变薄->全程 缺失剥脱 骨质异常：骨质破坏（虫蚀样）；骨髓水肿： T2WI高信号，稍强化 关节周围脓肿，窦道形成：膝内侧、外侧、腘窝、 大腿内侧等，T1较均一低，质子混杂中低，T2混杂 信号，壁强化
可出现关节打空、绞索、关节僵直。
严重的膝骨关节炎伴有关节肿胀、周围水肿、肌肉 萎缩等。
.
X线、CT：
1、关节间隙不均匀变窄（内侧） 2、关节面硬化，变形 3、关节软骨下小囊变 4、关节缘骨赘、骨桥与关节
内游离体 5、关节半脱位 6、骨质疏松
.
治疗
Ｋ⁃Ｌ１级（０分）： 患者主张控制体质量， 避免不合理的运动，避免强大 外力的膝关节 损伤，适量活动，注意休息。辅助中医针灸、 理疗，药浴或热疗等 Ｋ⁃Ｌ２级（１分）：建议对症口服软骨保护 药物、 非甾体抗炎药等药物缓解症状。
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鉴别诊断
MRI：关节囊内可见多个小结节影，无钙化的透明软 骨表现为均匀的长T1长T2信号，增强扫描无强化。临 床上MRI常常呈多种表现，因为单纯的软骨瘤结节演 变为含骨小梁和骨髓组织的成熟骨过程不同阶段所致。
随着病程逐渐进展，含铁血黄素在滑膜和绒毛结节中沉积， 由于含铁血黄素具有较强的顺磁性作用，从而使 T1WI 呈 等、低信号， T2WI 呈低信号。
病程后期因含铁血黄素被吸收、转运而减少，出血也相应 减少，从而形成了 T1WI 等信号， T2WI 高信号。
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影像学表现-MRI
滑膜改变 —局限型以单发结节样病灶为特征，边缘光整，常出
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MRI：
滑膜增厚：不均匀的条状、结节状突起， T1WI低 信号，T2WI高或混杂信号明显强化
关节积液：长T1、T2信号 关节软骨：表面毛糙不平->局部缺损变薄->全程 缺失剥脱 骨质异常：骨质破坏（虫蚀样）；骨髓水肿： T2WI高信号，稍强化 关节周围脓肿，窦道形成：膝内侧、外侧、腘窝、 大腿内侧等，T1较均一低，质子混杂中低，T2混杂 信号，壁强化
可出现关节打空、绞索、关节僵直。
严重的膝骨关节炎伴有关节肿胀、周围水肿、肌肉 萎缩等。
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X线、CT：
1、关节间隙不均匀变窄（内侧） 2、关节面硬化，变形 3、关节软骨下小囊变 4、关节缘骨赘、骨桥与关节
内游离体 5、关节半脱位 6、骨质疏松
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治疗
Ｋ⁃Ｌ１级（０分）： 患者主张控制体质量， 避免不合理的运动，避免强大 外力的膝关节 损伤，适量活动，注意休息。辅助中医针灸、 理疗，药浴或热疗等 Ｋ⁃Ｌ２级（１分）：建议对症口服软骨保护 药物、 非甾体抗炎药等药物缓解症状。
膝关节滑膜病变MRI
06 膝 关 节 滑 膜 病 变 的 预 防 和 保 健
01
添加章节标题
膝关节滑膜病变
02
MRI概述
膝关节滑膜病变的定义
膝关节滑膜：是膝关节内的重要结构分泌滑液起到润滑、营养和排除代谢 产物的作用。
滑膜病变：指各种原因引起的滑膜炎症、增生、变性等病变导致膝关节肿 胀、疼痛、活动受限等症状。
MRI检查：是诊断膝关节滑膜病变的重要手段能够清晰显示滑膜的形态、 厚度及与周围组织的毗邻关系为临床诊断和治疗提供重要依据。
软组织肿胀和浸润
软组织肿胀：MRI表现 为膝关节周围软组织增 厚信号强度增高
软组织浸润：MRI表现 为膝关节周围软组织内 出现不规则结节状病灶 信号强度不均
膝关节滑膜病变的
04
鉴别诊断
膝关节结核的MRI表现
膝关节周围软组织肿胀 关节腔内积液增多 骨质破坏和关节畸形 周围肌肉萎缩和脂肪浸润
类风湿性关节炎的MRI表现
关节腔积液：关节内液体增 多表现为低密度影
关节滑膜增厚：滑膜组织增 生导致关节肿胀
骨髓水肿：骨组织受到炎症 影响出现水肿和渗出
关节软骨破坏：关节表面软 骨受损导致关节活动受限
色素沉着绒毛结节性滑膜炎的MRI表现
特征性表现：滑膜弥漫性增厚呈绒毛状或结节状 信号强度：T1WI呈中等信号T2WI呈高信号 关节积液：关节腔内可见大量积液呈长T1、长T2信号 邻近骨质：可出现侵蚀、破坏及骨髓水肿等表现
膝关节滑膜病变的康复训练和注意事项
康复训练：在医生的建议下 进行适当的康复训练如物理 治疗、关节活动度训练等有 助于恢复关节功能。
注意事项：避免剧烈运动和 过度使用膝关节定期进行复 查及时调整治疗方案。
膝关节滑膜病变的
01
添加章节标题
膝关节滑膜病变
02
MRI概述
膝关节滑膜病变的定义
膝关节滑膜：是膝关节内的重要结构分泌滑液起到润滑、营养和排除代谢 产物的作用。
滑膜病变：指各种原因引起的滑膜炎症、增生、变性等病变导致膝关节肿 胀、疼痛、活动受限等症状。
MRI检查：是诊断膝关节滑膜病变的重要手段能够清晰显示滑膜的形态、 厚度及与周围组织的毗邻关系为临床诊断和治疗提供重要依据。
软组织肿胀和浸润
软组织肿胀：MRI表现 为膝关节周围软组织增 厚信号强度增高
软组织浸润：MRI表现 为膝关节周围软组织内 出现不规则结节状病灶 信号强度不均
膝关节滑膜病变的
04
鉴别诊断
膝关节结核的MRI表现
膝关节周围软组织肿胀 关节腔内积液增多 骨质破坏和关节畸形 周围肌肉萎缩和脂肪浸润
类风湿性关节炎的MRI表现
关节腔积液：关节内液体增 多表现为低密度影
关节滑膜增厚：滑膜组织增 生导致关节肿胀
骨髓水肿：骨组织受到炎症 影响出现水肿和渗出
关节软骨破坏：关节表面软 骨受损导致关节活动受限
色素沉着绒毛结节性滑膜炎的MRI表现
特征性表现：滑膜弥漫性增厚呈绒毛状或结节状 信号强度：T1WI呈中等信号T2WI呈高信号 关节积液：关节腔内可见大量积液呈长T1、长T2信号 邻近骨质：可出现侵蚀、破坏及骨髓水肿等表现
膝关节滑膜病变的康复训练和注意事项
康复训练：在医生的建议下 进行适当的康复训练如物理 治疗、关节活动度训练等有 助于恢复关节功能。
注意事项：避免剧烈运动和 过度使用膝关节定期进行复 查及时调整治疗方案。
膝关节滑膜病变的
膝关节滑膜炎的诊断与治疗
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5.晶体及有核细胞
尿酸盐结晶 焦磷酸钙结晶 类风湿细胞 红斑狼疮细胞 多核软骨细胞 抗酸杆菌 化脓菌
痛风 假性痛风 RA SLE 骨关节炎 结核性 化脓性
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常见关节疾病关节腔液鉴别
标本来源 外观
粘度 粘蛋白实验 蛋白质 备注
风湿性
黄色微混 低
++
↑↑
类风湿性 黄绿色微混 低
+
↑↑
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滑膜液特点
正常滑膜液呈淡黄色或无色，清晰透明， 粘稠性高，但不能自行形成凝集块，粘蛋白 凝集试验所形成的凝块良好，白细胞数 <0.2×109/L，中性粒细胞<25%，葡萄糖 含量（空腹）略低于血糖水平，细菌培养为 阴性。
.
<正常参考值>
粘蛋白定性：阳性+++；
总蛋白定量：10.7-21.3g/L；
疮(SLE)、硬皮病、绒毛结节状滑膜炎等。
(3)白细胞数为(12-50)×109/L，中性粒细胞常
＞0.50，见于重度非感染性炎症疾病，如类风湿性关
节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎。
(4)白细胞数为(1-2)×109/L，中性粒细胞＜0.30，
见于非炎症性疾病，如创伤性关节炎、退变性关节炎、
肿瘤等。
.
膝关节伸直时可容纳60ml液体，轻度屈曲可 容纳88ml。
正常情况下膝关节内仅有0.13~3.5ml的滑液。 滑液以液膜状态敷布在关节面上,关节腔内处 于负压状态,为–8～–12 cm水柱,故不易抽出 液体。
因膝关节负重大，运动多，最益受到损伤， 且关节滑膜位置表浅，脂肪覆盖少，再加受 凉、劳累易引起无菌性炎症，所以临床中膝 关节滑膜炎最为常见。尤以老年人多见。
膝骨性关节炎病理、流行病学、疼痛机制、症状、辅助检查、诊断分期及治疗措施
膝骨性关节炎病理、流行病学、疼痛机制、症状、辅助检查、诊断分期及治疗措施概述膝骨关节炎是临床中常见的一种慢性、退行性疾病，其发生发展与急、慢性关节损伤、年龄、肥胖及代谢性骨病等多种因素有关，临床上以膝关节疼痛、活动受限、功能障碍、关节畸形甚至肢体障碍为常见症状，其中膝关节疼痛严重影响病人的生活质量和心理健康，是病人就医的主要因素。
流行病学中老年人是KOA发病的高危群体，其中65岁及以上的人群接近1/3患有KOA。
我国中老年人群中症状性KOA的患病率为8.1%，随着老龄化趋势逐年加剧，KOA的患病率有不断升高的趋势。
从区域特征来看，农村地区膝关节症状性骨关节炎患病率高于城市地区。
KOA严重影响患者生活质量并有一定的致残率，对社会经济造成极大的负担。
疼痛机制1、诱发KOA疼痛发生的病变组织诱发 KOA 疼痛的病变组织有关节软骨、软骨下骨、滑膜、髌骨下脂肪垫、半月板和前交叉韧带，病变组织诱发疼痛的作用机制主要集中在炎症反应、血管和神经生成、力学负荷增加和骨重塑等方面。
关节软骨的退化与损伤关节软骨是 KOA 最早发生病变的部位之一，正常关节软骨结构上是无血管和神经的，故正常情况下不会产生疼痛，但血管的生成和相关的感觉神经生长是诱导疼痛出现的主要原因。
目前存在生物学与生物力学两种机制使关节软骨损伤：①软骨细胞外基质合成与降解过程之间的持续失衡引起软骨被侵蚀；②生物力学因素：关节软骨作为一种高度分化的负重组织，能够承受密集的机械应力，但胫股关节承重接触面移动到不频繁承重的关节软骨区域时，异常的生力学负荷导致局部软骨缺损，随之增加膝关节在该区域的应力，进一步导致关节软骨的丢失。
软骨下骨的损伤软骨下骨损伤是诱发KOA疼痛的重要因素之一，其主要包括软骨下骨骨重塑、骨髓水肿和骨赘生成等。
关节软骨与软骨下骨之间有着密切的关系，关节软骨损伤导致局部软骨缺损，整个关节在软骨缺损部位的应力不断增加，导致周围软骨下骨的骨小梁断裂，软骨下骨和骨髓内的痛觉感受器受到刺激而诱发疼痛。
滑膜炎
骶髂关节炎，表现为间隙略宽、关节面模糊、侵蚀及软骨下硬化
化脓性关节炎
化脓性细菌引起的关节急性炎症 葡萄球菌、链球菌感染最常见 通过血行感染、临近骨炎症的蔓延、关节穿通 伤直接感染 全身及局部症状较重
血液及关节液细菌培养及药物敏感试验阳性 中性血球增多，核左移，血沉亢进，CRP阳性 X线检查在早期帮助不大，仅见关节肿胀；稍晚 可有骨质脱钙，因软骨及骨质破坏而有关节间隙狭 窄，晚期可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等，有 新骨增生现象，但死骨形成较少
辅助检查：
伴有滑膜炎的患者可出现C-反应蛋白和血沉轻度 升高。类风湿因子及抗核抗体阴性。继发性骨关节 炎的患者可出现原发病的实验室检查异常。
出现滑膜炎者可有关节积液，但是，一般关节液 透明，淡黄色，黏稠度正常或略降低，但黏蛋白凝 固良好。
X线特点：非对称性关节间隙变窄；软骨下骨硬 化和囊性变；关节边缘的骨质增生和骨赘形成；关 节内游离体；关节变形及半脱位。
6、系统性硬化病
16、血友病
7、复发性多软骨炎
17、肿瘤
8、骨性关节炎
18、月经前水潴留综合征
9、结节病
19、诈病
10、结核性滑膜炎 11、色结炎
20、其他：多中心网状细 胞增多症、外源性颗粒等
关节镜检查
一、关节镜检查的适应症：适用于各种滑膜炎 二、关节镜检查的禁忌症： 1、关节局部皮肤感染 2、关节间隙严重狭窄 3、侵犯骨骼的病变
❖ 关节穿刺可抽出血性或咖啡色液体，这种特殊 的关节液具有诊断价值
❖ X线检查，早期可见弥漫性或局限性肿胀，有时 可见圆形软组织结节阴影，晚期可见关节间隙狭 窄，关节边缘侵蚀和增生性改变
色素绒毛结节性滑膜炎
滑膜增生如葡萄串样，绒毛细长可呈海草样，表面因有 含铁血黄素沉着而呈铁锈色。关节滑膜肿胀，呈结节状、 分叶状密度增加阴影。关节间隙不对称，内窄外宽
滑膜病变超声诊断分析
•
血管瘤：弥漫性肿胀可引起绒毛色 素结节性滑膜炎的鉴别困难，但血管瘤 肿胀的大小可随姿势的改变而异，并有 可压缩性
总结
• 超声诊断本病的主要特点是滑膜增生及关节积 液，大量的滑膜增生呈结节及葡萄状表现，增 生的滑膜呢内一般血供丰富； • PVNS的确诊较晚，一般出现不典型的症状数 年后才获得确诊，因此超声检查发现关节积液 及滑膜增生明显临床症状不重的情况下应该想 到本病的可能。
鉴别诊断
• 类风湿性关节炎：绒毛结节性滑膜炎多 是单关节发病，且各项化验检查阴性。 常为多发而不化脓，关节可肿但不红， 病程较长。类风湿因子常为阳性，关节 内无脓、无细菌，关节液呈柠檬色，混 浊，中性粒细胞含有包涵体。
• 滑膜瘤相鉴别
• 钙化：滑膜瘤内可以发生钙化，但是绒 毛结节性滑膜炎一般不发生钙化。 • 关节积液：绒毛结节性滑膜炎较多合并 关节腔积液。
超声表现
• 一：病变关节均可见不同程度的关节积 液； •
超声表现
• 二：均可见滑膜增厚并有结节状隆起或 互相形成较大肿块，结节表面可见绒毛 样突起，隆起的结节为低回声、等回声 或高回声，结节表面不光滑，一般不发 生钙化。
超声表现
• 三：增生的滑膜内均可见丰富血流信号。
超声表现
• 四：病变较长时可显示骨质侵蚀性改变。
• 病变关节腔以严重出血积液为主， 显微 镜下有大量富含含铁血黄素的巨噬细胞。
•
关节穿刺有助于绒毛色素结节性滑膜 炎的诊断，可抽出暗褐色血浆样液体。 但最后常靠滑膜组织而作病理检查来确 诊。关节穿刺，化验检查无异常发现 。
• 影像学诊断以MRI 为常用检查手段，特 别是弥漫性PVNS ，能准确反映 PVNS 中滑膜的绒毛结节状增生、增生 滑膜对关节软骨的破坏以及增生滑膜对 软骨下骨质侵蚀的不同时期绒毛结节的 影像学特征，并可以准确评价病变对关 节内外累及的范围，是诊断PVNS 常用 检查方法之一。
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发生于关节、腱鞘、滑囊慢性滑膜疾病。 分弥漫型和局限型：滑膜多弥漫型，腱 鞘滑囊多为局限型。 ¼-1/2有外伤史或诱发。 弥漫型：周期性、慢性疼痛、肿胀，局 部皮温高不红，弥漫性压痛。 局限型：结节状病变致活动受限，交锁 弹响，局限压痛，肿胀不明显。
关节穿刺：黄褐色、暗红色，结核菌细 菌培养阴性。 X线：软组织结节影鉴别意义不大。 MRI：含铁血黄素顺磁性致T2为低信号 较特异。周围血性积液可T1、T2均高， 或T1低T2高，鉴别意义不大。
各种常见滑膜疾病影像特征
1.滑膜皱襞综合征和滑膜挤压综合征 （慢性非特异性滑膜炎）：MRI可显示 滑膜局限性增厚、毛糙，信号不均匀， 髌上囊及关节腔积液，髌上可见滑膜皱 襞；增强后滑膜可强化。 2.类风湿性关节炎：滑膜不同程度增厚、 毛糙，伴不均匀强化，不同程度关节积 液。
3.滑膜结核：滑膜不同程度增厚、T1略 低，T2略高；关节软骨缺损以及股骨、 胫骨骨端虫蚀状骨质破坏。 4.化脓性关节炎：MR显示关节内软组织 肿胀，关节积液，尤以T2及STIR清晰， 临近关节骨信号异常，T1低信号，T2高 信号。
膝关节常见滑膜病变的诊断和 鉴别诊断
西南医院关节外科中心
滑膜解剖
• 滑膜（synovium）：是关节囊内关节软骨 周缘含丰富血量的结缔组织。位于关节囊 与其它关节内构造的内面。 • 滑膜产生滑液，润滑关节面，营养关节软 骨。 • 滑膜细胞再生能力强，受损易于修复，且 可过度增生形成绒毛、结节（类风湿性关 节炎、色素绒毛结节性滑膜炎），偶可化 生软骨（滑膜软骨瘤病）。
良性滑膜肿瘤：1.滑膜血管瘤；2.滑膜脂肪瘤；3. 滑膜纤维瘤；4.滑膜软骨瘤。较少见。 恶性滑膜肿瘤：滑膜肉瘤。
滑膜瘤样病变：色素沉着绒毛结节性滑膜 炎；滑膜软骨瘤病。 滑膜炎：多为结核、化脓性炎症、类风湿性 疾病。
膝关节滑膜炎分类
原发性滑膜炎：类风湿关节炎、色素绒 毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病、类风 湿的各种变异型和非特异性滑膜炎； 继发性滑膜炎：晶体性滑膜炎； 感染性滑膜炎：滑膜结核、化脓性关节 炎。
5.滑膜软骨瘤病：平片可见游离体；MR 显示游离体，未钙化或骨化T1、T2中等 信号；钙化T2低信号；骨化T1高、T2中。 关节间隙无狭窄。 6.色素绒毛结节性滑膜炎：MRI滑膜不 同程度增厚，T1、T2均为低信号。结节 型可见：单个或多个圆形、类圆形结节。
各种滑膜病的镜下大体特征
(1)类风湿性关节炎：滑膜肥厚、增生，可出 现乳头状突起的绒毛，关节软骨面可见血管 翳。 (2)痛风性关节炎：有大量针尖状、粉末状结 晶体沉着在滑膜、关节软骨面及半月板表面。 (3)滑膜软骨瘤病：滑膜增生，关节腔内有多 个游离体或带蒂的游离体。
X线：早期或无游离体显示不清。游离 体钙化骨化为主表现：环状、分层状或 桑椹状；软骨为主显示不清。CT显示可。 MRI：滑膜表面不均，关节腔积液，关 节腔游离体，未钙化或骨化T1、T2中等 信号；钙化T2低信号；骨化T1高、T2中。
色素绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）
滑膜结核（synovial tuberculosis）
症状和体征：儿童、青少年，常单发。弥漫 性肿胀，浮髌试验阳性。穿刺黄色混浊液体。 X线表现：软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙 增宽或变窄。骨结核有骨质破坏，死骨。 MR：积液、积脓，软骨下脓肿，韧带半月板 破坏显示最佳。增强后可显示滑膜肉芽组织 增生肥厚、死骨、残留化脓灶、陈旧性病灶 活动性变化。结合X片诊断价值最高。
• 膝关节滑膜卡压综合征（1983 Jackson）： 增生的滑膜组织受髌股关节卡压而产生 的一系列症状。 • 外伤、劳损、增生性关节炎或变态反应 引起。 • 关节镜检查后才被明确，关节镜直视下 手术效果好。
临床表现：行走、膝关节屈曲及上下楼梯时 疼痛；可伴弹响、交锁或打软腿。 体征：髌股关节内侧、外侧、膝眼或广泛压 痛，髌骨移动痛，髌下摩擦弹响。 关节镜下表现：增生滑膜呈舌状，膜状漂浮 于髌股关节间，或广泛增生参差伸入髌股关 节，甚至形成棚架嵌于髌股关节间，游离缘 充血、水肿，部分纤维变白。
（1）关节疼痛、肿胀； （2）晨僵现象； （3）多关节（ 1-3 or3以上）受累； （4）关节活动受限畸形（晚期）
X线表现：四期（骨质疏松、关节破坏、 严重破坏、强直）。 辅助检查：轻度贫血、白细胞增高；血 沉快；RF升高；ASO升高。
痛风性关节炎
痛风（gout）：嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍 所致，以高尿酸血症为主要特点。表现：反 复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形。 诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、 进食高嘌呤食物等。 常于夜间突然发病。多发于跖趾关节。局部 肿胀、热、疼痛可有体温升高、头痛全身表 现。 辅助检查：血尿酸增高。可有白细胞增高， 血沉增快。
• 全身症状：急骤发病，寒颤、高热、全身不 适等菌血症表现。白细胞计数增高，血培养 可阳性。 • 局部表现：红肿、热、压痛。常处于屈曲畸 形，可发生关节挛缩甚至半脱位或脱位。 • X线表现：早期：关节肿胀、积液、关节间 隙增宽。晚期：关节间隙变窄、骨质疏松破 坏，增生、硬化，纤维性或骨性强直。 • 关节穿刺：关节穿刺关节液检查是重要依据。 涂片可发现白细胞、脓细胞、细菌。
临床表现：轻度外伤、慢性刺激、瘢痕化致 肥大或增后，运动或劳动后出现症状。 主要表现：髌内侧痛，下蹲、上下楼梯剧烈， 低沉弹响。 体征：股骨内髁前压痛，可触及痛性条索或 滑膜皱襞跳跃股骨内髁髌骨抖动。 X线：意义不大 MR：可见滑膜皱襞诊断价值较大。
膝关节滑膜挤压综合征（pinched synovial tissue syndrome）
各种滑膜病的镜下大体特征
(4)化脓性关节炎：滑膜明显充血，有脓性坏 死组织。 (5)滑膜结核：滑膜充血水肿，整个关节腔滑 膜普遍增厚，有组织坏死，滑膜可呈棕黄色。 (6)色素绒毛结节性滑膜炎：滑膜绒毛可细长 或呈结节状，有含铁血黄素沉着，呈棕褐色。 （7）滑膜皱襞综合征：被动屈膝可见髌内皱 襞于股骨髁前内关节面滑动，皱襞大、厚、 髌股关节面软骨表面不平、纤维化、软骨溃 疡、剥脱。
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）
• 全身进行性关节损害、慢性全身性结缔 组织病。特点：多数关节对称性关节滑 膜炎症。 • 早期：关节游走性疼痛、肿胀及运动障 碍。发作缓解交替。 • 晚期：关节僵硬、畸形。 • 活动期：发热、疲乏、贫血、体重减轻
多由1-2个关节发病。女性：手及腕小关 节。男性：膝、踝、髋等单关节。 症状和体征：
痛风性关节炎
• X线：早期软组织肿胀；慢性炎症期关 节间隙变窄，软骨下骨质不规则穿凿样 缺损，边缘锐利。 • CT和MR：痛风石在CT表现为辉度不等 斑点状影像。MRI的T1和T2均表现为低 到中等信号块状影。
滑膜软骨瘤病 （osteochondromatosis）
滑膜曾绒毛状增生，逐渐形成骨软骨小 体，后形成游离体，游离体骨组织坏死， 软骨部分吸收关节滑液。 局部表现：疼痛、肿胀、无力、进行性 活动障碍、交锁等局部肿胀游离体表现。
各种滑膜病的镜下大体特征
8.滑膜卡压综合症：增生滑膜呈舌状， 膜状漂浮于髌股关节间，或广泛增生参 差伸入髌股关节，甚至形成棚架嵌于髌 股关节间，游离缘充血、水肿，部分纤 维变白。
滑膜皱襞综合征（plica syndrome）
滑膜腿变的残留物， 部位：
髌上皱襞：94％，通常不产生积压症状； 髌下皱襞：100％，髌骨髁间窝前前交叉韧 带前，一般不受挤压； 髌内侧皱襞：39％，上端多附于膝关节囊 内侧壁，少数于髌上皱襞相连；下端与翼 状皱襞相连，伸进髌骨和股骨髁间占10％， 此型受挤压
化脓性膝关节炎（pyogenic arthritis of the knee joint）
• 化脓性细菌引起，致病菌多为金葡菌。 • 常见原因：败血症、手术感染、关节外 伤性感染、关节内注射无菌操作不严。 • 全身表现、局部症状和体征、X线表现、 关节穿刺镜检可诊断。
化脓性膝关节炎（pyogenic arthritis of the knee joint）
膝关节常见滑膜病变 （Synovial Diseases）
• • • • • • • • 膝 关 节 滑 膜 挤 压 综 合 症
滑 膜 皱 襞 综 合 征
滑 膜 结 核
色 素 绒 毛 结 节 性 滑 膜 炎
滑 膜 软 骨 瘤 病
痛 风 性 关 节 炎
类 风 湿 性 关 节 炎
化 脓 性 关 节 炎
滑膜病变诊断常用方法
• • • • • 全身最大的滑膜关节； 滑膜病变是膝关节痛常见原因 临床表现：病因多、表现不典型 X线：无法显示滑膜，诊断较局限 MR：软组织高分辨率，可显示增厚的 滑膜和积液程度，诊断价值较高 • 关节镜：最直观，最准确，诊断＋治疗
膝关节滑膜病变分类
膝关节滑膜病变主要包括： 滑膜肿瘤
关节穿刺：黄褐色、暗红色，结核菌细 菌培养阴性。 X线：软组织结节影鉴别意义不大。 MRI：含铁血黄素顺磁性致T2为低信号 较特异。周围血性积液可T1、T2均高， 或T1低T2高，鉴别意义不大。
各种常见滑膜疾病影像特征
1.滑膜皱襞综合征和滑膜挤压综合征 （慢性非特异性滑膜炎）：MRI可显示 滑膜局限性增厚、毛糙，信号不均匀， 髌上囊及关节腔积液，髌上可见滑膜皱 襞；增强后滑膜可强化。 2.类风湿性关节炎：滑膜不同程度增厚、 毛糙，伴不均匀强化，不同程度关节积 液。
3.滑膜结核：滑膜不同程度增厚、T1略 低，T2略高；关节软骨缺损以及股骨、 胫骨骨端虫蚀状骨质破坏。 4.化脓性关节炎：MR显示关节内软组织 肿胀，关节积液，尤以T2及STIR清晰， 临近关节骨信号异常，T1低信号，T2高 信号。
膝关节常见滑膜病变的诊断和 鉴别诊断
西南医院关节外科中心
滑膜解剖
• 滑膜（synovium）：是关节囊内关节软骨 周缘含丰富血量的结缔组织。位于关节囊 与其它关节内构造的内面。 • 滑膜产生滑液，润滑关节面，营养关节软 骨。 • 滑膜细胞再生能力强，受损易于修复，且 可过度增生形成绒毛、结节（类风湿性关 节炎、色素绒毛结节性滑膜炎），偶可化 生软骨（滑膜软骨瘤病）。
良性滑膜肿瘤：1.滑膜血管瘤；2.滑膜脂肪瘤；3. 滑膜纤维瘤；4.滑膜软骨瘤。较少见。 恶性滑膜肿瘤：滑膜肉瘤。
滑膜瘤样病变：色素沉着绒毛结节性滑膜 炎；滑膜软骨瘤病。 滑膜炎：多为结核、化脓性炎症、类风湿性 疾病。
膝关节滑膜炎分类
原发性滑膜炎：类风湿关节炎、色素绒 毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病、类风 湿的各种变异型和非特异性滑膜炎； 继发性滑膜炎：晶体性滑膜炎； 感染性滑膜炎：滑膜结核、化脓性关节 炎。
5.滑膜软骨瘤病：平片可见游离体；MR 显示游离体，未钙化或骨化T1、T2中等 信号；钙化T2低信号；骨化T1高、T2中。 关节间隙无狭窄。 6.色素绒毛结节性滑膜炎：MRI滑膜不 同程度增厚，T1、T2均为低信号。结节 型可见：单个或多个圆形、类圆形结节。
各种滑膜病的镜下大体特征
(1)类风湿性关节炎：滑膜肥厚、增生，可出 现乳头状突起的绒毛，关节软骨面可见血管 翳。 (2)痛风性关节炎：有大量针尖状、粉末状结 晶体沉着在滑膜、关节软骨面及半月板表面。 (3)滑膜软骨瘤病：滑膜增生，关节腔内有多 个游离体或带蒂的游离体。
X线：早期或无游离体显示不清。游离 体钙化骨化为主表现：环状、分层状或 桑椹状；软骨为主显示不清。CT显示可。 MRI：滑膜表面不均，关节腔积液，关 节腔游离体，未钙化或骨化T1、T2中等 信号；钙化T2低信号；骨化T1高、T2中。
色素绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）
滑膜结核（synovial tuberculosis）
症状和体征：儿童、青少年，常单发。弥漫 性肿胀，浮髌试验阳性。穿刺黄色混浊液体。 X线表现：软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙 增宽或变窄。骨结核有骨质破坏，死骨。 MR：积液、积脓，软骨下脓肿，韧带半月板 破坏显示最佳。增强后可显示滑膜肉芽组织 增生肥厚、死骨、残留化脓灶、陈旧性病灶 活动性变化。结合X片诊断价值最高。
• 膝关节滑膜卡压综合征（1983 Jackson）： 增生的滑膜组织受髌股关节卡压而产生 的一系列症状。 • 外伤、劳损、增生性关节炎或变态反应 引起。 • 关节镜检查后才被明确，关节镜直视下 手术效果好。
临床表现：行走、膝关节屈曲及上下楼梯时 疼痛；可伴弹响、交锁或打软腿。 体征：髌股关节内侧、外侧、膝眼或广泛压 痛，髌骨移动痛，髌下摩擦弹响。 关节镜下表现：增生滑膜呈舌状，膜状漂浮 于髌股关节间，或广泛增生参差伸入髌股关 节，甚至形成棚架嵌于髌股关节间，游离缘 充血、水肿，部分纤维变白。
（1）关节疼痛、肿胀； （2）晨僵现象； （3）多关节（ 1-3 or3以上）受累； （4）关节活动受限畸形（晚期）
X线表现：四期（骨质疏松、关节破坏、 严重破坏、强直）。 辅助检查：轻度贫血、白细胞增高；血 沉快；RF升高；ASO升高。
痛风性关节炎
痛风（gout）：嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍 所致，以高尿酸血症为主要特点。表现：反 复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形。 诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、 进食高嘌呤食物等。 常于夜间突然发病。多发于跖趾关节。局部 肿胀、热、疼痛可有体温升高、头痛全身表 现。 辅助检查：血尿酸增高。可有白细胞增高， 血沉增快。
• 全身症状：急骤发病，寒颤、高热、全身不 适等菌血症表现。白细胞计数增高，血培养 可阳性。 • 局部表现：红肿、热、压痛。常处于屈曲畸 形，可发生关节挛缩甚至半脱位或脱位。 • X线表现：早期：关节肿胀、积液、关节间 隙增宽。晚期：关节间隙变窄、骨质疏松破 坏，增生、硬化，纤维性或骨性强直。 • 关节穿刺：关节穿刺关节液检查是重要依据。 涂片可发现白细胞、脓细胞、细菌。
临床表现：轻度外伤、慢性刺激、瘢痕化致 肥大或增后，运动或劳动后出现症状。 主要表现：髌内侧痛，下蹲、上下楼梯剧烈， 低沉弹响。 体征：股骨内髁前压痛，可触及痛性条索或 滑膜皱襞跳跃股骨内髁髌骨抖动。 X线：意义不大 MR：可见滑膜皱襞诊断价值较大。
膝关节滑膜挤压综合征（pinched synovial tissue syndrome）
各种滑膜病的镜下大体特征
(4)化脓性关节炎：滑膜明显充血，有脓性坏 死组织。 (5)滑膜结核：滑膜充血水肿，整个关节腔滑 膜普遍增厚，有组织坏死，滑膜可呈棕黄色。 (6)色素绒毛结节性滑膜炎：滑膜绒毛可细长 或呈结节状，有含铁血黄素沉着，呈棕褐色。 （7）滑膜皱襞综合征：被动屈膝可见髌内皱 襞于股骨髁前内关节面滑动，皱襞大、厚、 髌股关节面软骨表面不平、纤维化、软骨溃 疡、剥脱。
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）
• 全身进行性关节损害、慢性全身性结缔 组织病。特点：多数关节对称性关节滑 膜炎症。 • 早期：关节游走性疼痛、肿胀及运动障 碍。发作缓解交替。 • 晚期：关节僵硬、畸形。 • 活动期：发热、疲乏、贫血、体重减轻
多由1-2个关节发病。女性：手及腕小关 节。男性：膝、踝、髋等单关节。 症状和体征：
痛风性关节炎
• X线：早期软组织肿胀；慢性炎症期关 节间隙变窄，软骨下骨质不规则穿凿样 缺损，边缘锐利。 • CT和MR：痛风石在CT表现为辉度不等 斑点状影像。MRI的T1和T2均表现为低 到中等信号块状影。
滑膜软骨瘤病 （osteochondromatosis）
滑膜曾绒毛状增生，逐渐形成骨软骨小 体，后形成游离体，游离体骨组织坏死， 软骨部分吸收关节滑液。 局部表现：疼痛、肿胀、无力、进行性 活动障碍、交锁等局部肿胀游离体表现。
各种滑膜病的镜下大体特征
8.滑膜卡压综合症：增生滑膜呈舌状， 膜状漂浮于髌股关节间，或广泛增生参 差伸入髌股关节，甚至形成棚架嵌于髌 股关节间，游离缘充血、水肿，部分纤 维变白。
滑膜皱襞综合征（plica syndrome）
滑膜腿变的残留物， 部位：
髌上皱襞：94％，通常不产生积压症状； 髌下皱襞：100％，髌骨髁间窝前前交叉韧 带前，一般不受挤压； 髌内侧皱襞：39％，上端多附于膝关节囊 内侧壁，少数于髌上皱襞相连；下端与翼 状皱襞相连，伸进髌骨和股骨髁间占10％， 此型受挤压
化脓性膝关节炎（pyogenic arthritis of the knee joint）
• 化脓性细菌引起，致病菌多为金葡菌。 • 常见原因：败血症、手术感染、关节外 伤性感染、关节内注射无菌操作不严。 • 全身表现、局部症状和体征、X线表现、 关节穿刺镜检可诊断。
化脓性膝关节炎（pyogenic arthritis of the knee joint）
膝关节常见滑膜病变 （Synovial Diseases）
• • • • • • • • 膝 关 节 滑 膜 挤 压 综 合 症
滑 膜 皱 襞 综 合 征
滑 膜 结 核
色 素 绒 毛 结 节 性 滑 膜 炎
滑 膜 软 骨 瘤 病
痛 风 性 关 节 炎
类 风 湿 性 关 节 炎
化 脓 性 关 节 炎
滑膜病变诊断常用方法
• • • • • 全身最大的滑膜关节； 滑膜病变是膝关节痛常见原因 临床表现：病因多、表现不典型 X线：无法显示滑膜，诊断较局限 MR：软组织高分辨率，可显示增厚的 滑膜和积液程度，诊断价值较高 • 关节镜：最直观，最准确，诊断＋治疗
膝关节滑膜病变分类
膝关节滑膜病变主要包括： 滑膜肿瘤