长期肠外营养支持的理论与实践
中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)解读PPT课件
要点二
提高治疗效果
通过规范的营养风险筛查、营养评估 和营养支持实施及监测，可以及时发 现并解决患者存在的营养问题，提高 患者的治疗效果和生活质量。
要点三
促进学科发展
本次指南更新反映了肠外肠内营养领 域的最新研究成果和进展，对推动相 关学科的发展具有重要意义。同时， 通过不断学习和掌握新知识、新技术 ，医生可以不断提高自身的专业素养 和临床技能水平。
中国成人患者肠外肠内营养 临床应用指南解读
汇报人：xxx 2024-01-03
• 指南背景与意义 • 营养风险筛查与评估 • 肠外营养支持治疗 • 肠内营养支持治疗 • 特殊人群肠外肠内营养治疗 • 指南实施与质量控制 • 总结与展望
01
指南背景与意义
肠外肠内营养发展现状
肠外肠内营养应用广泛
随着医学的发展，肠外肠内营养支持在临床治疗中的应用越来越广泛，对于改善患者营养状况、促进康复具有重要作 用。
02 03
更新内容概述
本次指南更新主要涉及营养风险筛查、营养评估、营养支 持途径选择、营养支持实施及监测等方面的内容。其中， 重点强调了营养风险筛查和营养评估的重要性，以及肠内 营养的优先地位。
更新内容亮点
本次指南更新在多个方面取得了重要进展，如明确了营养 风险筛查的时机和工具，细化了营养评估的方法和标准， 提供了肠内肠外营养支持的详细建议等。这些亮点使得指 南更加贴近临床实践，更具指导性和可操作性。
营养风险筛查
对所有患者进行营养风险筛查，及时发现 存在营养风险的患者并采取相应的干预措
施。
不良事件监测
建立不良事件监测机制，对肠外肠内营养 相关的不良事件进行监测和报告，及时采
取改进措施。
营养效果评估
肠内外营养课件
肠外营养的适应症和禁忌症
适应症：无法 通过胃肠道途 径进食，或因 胃肠道功能障 碍不能进食者
禁忌症：严重 肝功能不全者
注意事项：严 格掌握适应症 和禁忌症，确
保患者安全
并发症：肠外 营养的并发症 包括代谢性并 发症、脏器功
能损害等
临床评估
营养状态的评估方法
人体测量：体重、 体重指数、皮褶 厚度等指标
并发症的发生
营养支持的护理和管理
营养支持前的评估：对患者进行全面的营养评估，确定是否需要给予营养支持。
营养支持的实施：根据评估结果，选择合适的营养支持途径和配方，并按照医嘱给予营养 支持。
营养支持的监测：监测患者的生命体征和实验室检查结果，及时调整营养支持方案。
营养支持的并发症处理：对于可能出现的不良反应和并发症，如感染、代谢紊乱等，及时 采取措施进行处理。
肠外营养的配制及输注：根据患者的代谢需要及营养状况，结合肠外营养的成分及能量需求进 行配制，并通过静脉途径输注。
营养物质的配置和输注
配置方法：根据患者需求和医嘱进行配置 输注方式：通过中心静脉导管或周围静脉导管输注 输注量：根据患者病情和营养需求确定输注量 输注速度：根据患者身体状况和营养需求确定输注速度
实验室检查：血 清白蛋白、转铁 蛋白等指标
临床检查：病史、 体格检查等
营养相关疾病的 特定评估：如糖 尿病、肾病综合 征等
营养需求的个体化评估
评估方法：根据患者的年龄、体重、身高、 性别、活动量等因素进行个体化评估。
评估内容：评估患者的能量、蛋白质、脂 肪、碳水化合物、纤维素等营养素的需求。
注意事项：评估时要考虑患者的疾病状况、 手术情况、恢复情况等因素，以及是否有 特殊的饮食要求或过敏史等。
肠外肠内营养临床指南手册
肠外肠内临床营养指南手册济宁医学院附属医院营养科二O一一年六月前言20世纪60年代末，肠外营养（PN)与肠内营养(EN)相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代谢有了广泛、深入的研究。
40年来,在营养制剂、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。
如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。
在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代谢紊乱的可能，从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。
其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。
社会的发展是在实践中反复改善而进步的。
医学亦然，在实践中不断认识，不断提高.临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。
本指南由中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规范化的序贯肠内肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义.如有不明之处，请与营养科联系.二O一一年六月目录常用名词定义4第一章成人营养素需要量4一、背景4二、证据5三、推荐意见6第二章住院患者营养风险筛查6一、背景6二、证据7三、推荐意见8第三章肠外营养素8第一节氨基酸8一、背景8二、证据9三、推荐意见9第二节脂肪乳9一、背景9二、证据9三、推荐意见11第四章营养支持输注系统11第一节肠内营养管饲途径11一、背景11二、证据12三、推荐意见12第二节肠内营养输注泵（Enteral Feeding Pump)12一、背景12二、证据12三、推荐意见13第三节肠外营养输注途径13一、背景13二、证据13三、推荐意见15第五章疾病营养支持15第一节术后糖电解质输液16一、背景16二、证据16三、推荐意见17第二节围手术期肠外营养17一、背景18二、证据18三、推荐意见19第三节围手术期肠内营养19一、背景19二、证据19三、推荐意见20第四节危重病21一、背景21二、证据21三、推荐意见22第五节成人烧伤22一、背景22二、证据23三、推荐意见23第六节胰腺炎24一、背景24二、证据24三、推荐意见25第七节短肠综合征与胃肠道瘘25一、背景25二、证据25三、推荐意见25第八节炎性肠病25一、背景25二、证据26三、推荐意见26第九节肝脏疾病27一、背景27二、证据27三、推荐意见28第十节肝移植28一、背景28二、证据28三、推荐意见29第十一节心血管疾病30一、背景30二、证据30三、推荐意见30第十二节神经系统疾病与营养支持30一、背景30二、证据30三、推荐意见32第十三节糖尿病33一、背景33二、证据33三、推荐意见33常用名词定义营养支持（nutrition support)：是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素.目前临床上包括肠内营养(enteral nutrition，EN)和肠外营养（parenteral nutrition,PN)肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN、短肽型EN和氨基酸型EN.根据给于EN途径的不同，分为口服和管饲。
肠外营养的护理措施
肠外营养的护理措施摘要肠外营养是一种通过静脉途径输送营养物质来支持患者的营养需求的治疗方法。
本文将介绍肠外营养的护理措施，包括评估患者适宜性、护理配合、血糖监测、感染防控等方面的内容，旨在帮助护理人员提供高质量的护理服务。
背景肠外营养是指通过静脉途径输入营养物质，绕过胃肠道，直接满足患者的营养需求。
这种治疗方法适用于消化道功能受损、不能正常摄取或消化吸收的患者。
肠外营养的有效实施需要护理人员充分了解并正确应用相应的护理措施。
方法评估患者适宜性在给予肠外营养治疗之前，护理人员需要对患者进行适宜性评估。
主要包括患者的胃肠道功能、营养需求、静脉通路可靠性等方面的考虑。
通过了解患者的胃肠道情况、是否需要断食、是否有肠梗阻等情况，可以确定患者是否适合接受肠外营养治疗。
护理配合在给予肠外营养治疗时，护理人员需要配合医生完成以下工作： 1. 确定肠外营养治疗方案，并严格按照医嘱执行。
2. 定期检查静脉通路是否通畅，避免发生漏液、渗透或堵塞等问题。
3. 观察患者的肠外营养配方是否适合，如有必要，及时与医生沟通调整。
血糖监测肠外营养患者常常伴随有血糖升高的情况，因此护理人员需要定期监测患者的血糖水平。
根据患者的情况，可以选择不同的监测方法，包括血糖仪、连续血糖监测系统等。
及时发现和处理血糖异常是保证患者安全的重要措施。
感染防控肠外营养患者由于经过静脉输液，易受到感染的威胁。
因此，护理人员在护理过程中应特别注意以下内容： 1. 严格执行无菌操作，保持插管部位的清洁。
2. 定期更换肠外营养配方，避免穿刺口感染。
3. 观察患者的体温、白细胞计数等指标，及时发现感染征象并及时处理。
结果通过合理的肠外营养护理措施的实施，可以有效地预防并解决患者在肠外营养过程中可能出现的问题。
护理人员的专业性和关注度是成功实施肠外营养治疗的关键。
结论肠外营养的护理是一项复杂而重要的护理工作，需要护理人员具备专业的知识和技能。
通过评估患者适宜性、护理配合、血糖监测、感染防控等护理措施的正确实施，护理人员可以为患者提供安全、有效的肠外营养护理服务，提高患者的生活质量。
《肠内肠外营养护理》PPT课件
目录
• 肠内营养基本概念与原理 • 肠外营养基本概念与原理 • 肠内肠外联合应用策略 • 特殊人群肠内肠外营养护理 • 肠内肠外营养支持团队建设与培训 • 总结与展望
肠内营养基本概念
01
与原理
肠内营养定义及作用
定义
肠内营养（Enteral Nutrition， EN）是指经胃肠道提供代谢需要 的营养物质及其他各种营养素的 营养支持方式。
在给予肠内营养时，应注意肠道功能的恢复情况，避免过度喂养导致肠道负担加重 。
注意事项及风险评估
• 在给予肠外营养时，应注意输液速度和量的控制，避免过 快过多导致心肺负担加重。
注意事项及风险评估
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营养过剩
长期过度喂养可能导致患 者肥胖、代谢紊乱等营养 过剩问题。
感染风险
肠外营养需要通过静脉输 液给予，存在感染的风险 ，需严格执行无菌操作规 范。
口服
适用于意识清楚、吞咽功能良好、无胃肠道功能障碍的患者 。
管饲
包括鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管等，适用于不能经口摄食的 患者。
并发症预防与处理
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机械性并发症
如管道堵塞、移位等，应定期 冲洗管道、调整管道位置。
胃肠道并发症
如恶心、呕吐、腹泻等，应调 整营养液配方、输注速度等。
代谢性并发症
负责评估患者营养状况，制定个性化 营养支持方案。
营养护士
负责实施营养支持方案，监测患者营 养状况，提供营养咨询和教育。
营养技师
负责配制肠内肠外营养制剂，确保制 剂质量和安全。
药师
负责审核肠内肠外营养制剂的用药合 理性，提供药学服务。
临床营养实习报告
一、实习背景随着我国医疗水平的不断提高，营养治疗已成为现代医学的重要组成部分。
为了更好地了解临床营养学的基本理论和实践技能，提高自身综合素质，我于XX年XX月至XX年XX月在XX医院临床营养科进行了为期一个月的实习。
二、实习目的1. 了解临床营养学的定义、发展历程及在我国的应用现状。
2. 掌握临床营养评估、营养治疗计划的制定及实施方法。
3. 学会营养支持治疗、营养干预及营养教育等相关技能。
4. 培养良好的职业道德和团队协作精神。
三、实习内容1. 理论学习在实习期间，我认真学习了临床营养学的基本理论，包括营养学基础、营养评估、营养治疗、营养支持治疗、营养干预、营养教育等。
通过学习，我对临床营养学有了更深入的了解，为今后的临床实践打下了坚实的基础。
2. 临床实践（1）营养评估在临床营养科的指导下，我参与了患者的营养评估工作。
通过询问病史、体格检查、实验室检查等方法，对患者的营养状况进行评估。
同时，我还学习了营养评估的常用工具，如营养风险筛查、营养状况评价等。
（2）营养治疗计划的制定在临床营养科医师的指导下，我参与了营养治疗计划的制定。
根据患者的病情、营养状况、饮食喜好等因素，为患者制定个性化的营养治疗方案。
同时，我还学习了营养治疗计划的调整和实施。
（3）营养支持治疗在实习期间，我参与了患者的营养支持治疗工作。
学习了营养支持治疗的适应症、禁忌症、方法及注意事项。
在实践中，我掌握了肠内营养和肠外营养的输注方法，并观察了患者的营养治疗效果。
（4）营养干预在临床营养科的指导下，我参与了患者的营养干预工作。
学习了营养干预的方法、技巧及注意事项。
在实践中，我学会了如何指导患者进行饮食调整、运动干预等。
（5）营养教育在实习期间，我参与了患者的营养教育工作。
学习了营养教育的方法、技巧及注意事项。
在实践中，我学会了如何向患者及家属讲解营养知识，提高他们的营养意识。
3. 科研活动在实习期间，我参与了临床营养科的科研活动。
肠外营养临床药学共识(第二版)
肠外营养临床药学共识（第二版）(广东省药学会2017年4月18日印发)临床营养支持治疗有肠内和肠外两大途径，当胃肠功能严重障碍时，肠外营养（parenteral nutrition，PN）可以提供机体所需的营养物质，促进患者康复，改善患者预后，有些患者甚至可以赖以生存。
自20世纪70年代以来，随着营养支持治疗领域新理念的不断完善与更新，全国各地医疗机构对肠外营养的规范化管理日渐重视。
由医师、药师、营养师、护师及其他相关医疗工作者等跨学科专业技术人员组成营养支持团队（nutrition support team，NST），以标准化流程指导营养支持治疗的各个环节，优化营养相关综合管理成为临床营养支持治疗的新方向。
为推进肠外营养的规范化管理，本共识专家组通过分析肠外营养制剂的药学特点，结合肠外营养的临床应用，总结广东省各医疗机构临床药学实践经验，详细介绍营养支持药师（nutrition support pharmacist，NSP）的职能与工作要求。
1 肠外营养概述与肠外营养液的理化性质肠外营养是指通过胃肠道以外的途径（即静脉途径）提供营养物质的一种方式。
当患者必需的所有营养物质均从胃肠外途径供给时，称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。
从制剂角度，将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各种营养素后放置于一个袋子中输注，称为“全合一”系统（All-in-One，AIO），美国肠外肠内营养学会（Amecican Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）称之为全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）。
1.1 肠外营养混合液的组成PN配方TNA包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素。
为了维持血浆中有效药物浓度，降低输液总量，减少污染和器材费用，某些药理营养素（如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等）或药物（如胰岛素、H2受体阻滞剂等）也可加入混合液中。
肠外营养临床药学共识(第二版)2017年
和一个碱性的氨基（-NH2）共同连到一个碳原子上，分子其余部分随氨基酸的不同而不同。两性的 氨基酸分子具有一定的缓冲作用，在 TNA 中对脂肪乳有一定的保护作用，但由于不同厂家不同制剂 的氨基酸种类与含量不尽相同，其缓冲能力不能一概而论。 组成人体蛋白质的氨基酸有 20 种，其中 8 种为成人必需氨基酸（essential amino acid，EAA） ， 即异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸和缬氨酸。而在一些特定情况 下某些氨基酸也是必需的，即条件必需氨基酸（conditionally essential amino acid，CEAA） ，如处于 生长发育的婴儿， 组氨酸是必需的； 酪氨酸对于早产儿、 半胱氨酸对于早产儿及足月儿都是必需的； 在肾病患者，酪氨酸是条件必需的；在肝病患者，半胱氨酸是条件必需的。 复方氨基酸制剂中氨基酸的配比模式常以人乳、全蛋及血浆游离氨基酸等为依据，各种氨基酸 配比模式的优劣很难对比评估。临床常用的是平衡型氨基酸溶液，含 13～20 种氨基酸，包括所有 EAA。近年来也有适用于婴幼儿、肝病、肾病等患者的特殊类型氨基酸溶液供临床使用，但其疗效 是否优于标准的平衡型氨基酸尚缺乏足够的循证依据。实际上，复方氨基酸制剂的研制还在不断发 展，最佳氨基酸组成还未确定，且限于制剂因素，目前的氨基酸制剂常缺乏足够量的 CEAA，因此 在特定情况下，某些 CEAA 可以二肽形式单独添加。 谷氨酰胺是组成人体蛋白质的 20 种氨基酸之一，属于非必需氨基酸，在感染、炎症、代谢应激 和营养不良状态下成为 CEAA。 由于谷氨酰胺在水溶液和长时间保存时不稳定， 并且溶解度很低 （约 3 g·L ，20 ℃）
1 肠外营养概述与肠外营养液的理化性质 肠外营养是指通过胃肠道以外的途径（即静脉途径）提供营养物质的一种方式。当患者必需的 所有营养物质均从胃肠外途径供给时，称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN） 。从制剂角 度，将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各种营养素后放置于一个袋子中输注，称为 “全合一” 系统 （All-in-One， AIO） ， 美国肠外肠内营养学会 （Amecican Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）称之为全营养混合液（total nutrient admixture，TNA） 。 1.1 肠外营养混合液的组成 PN 配方 TNA 包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素。为了维持 血浆中有效药物浓度，降低输液总量，减少污染和器材费用，某些药理营养素（如谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸等）或药物（如胰岛素、H2 受体阻滞剂等）也可加入混合液中。所有这些添加物和添加顺序 以及添加方式均可能影响 TNA 的稳定性和相容性。 1.1.1 脂肪乳 脂类是机体重要的能量底物和主要的能源储备。 静脉用脂肪乳主要是以小肠乳糜微粒 为模型发展而成，即为用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀分散在水相中构成的两相体系，其粒径 一般控制在 0.4～1 μm。人肺部微血管直径约为 5 μm，如果油滴粒径超过 5 μm，肺栓塞风险会增 加，还可能被内皮系统免疫细胞吞噬，造成氧化反应，组织损伤。脂肪乳一般选用卵磷脂作为乳化 剂，由于磷脂分子的电离和吸附作用，油水界面上带有一定量负电荷，由于静电吸引，负电荷层外 又吸引了一层正离子， 油水界面双电层间的电位差使油滴之间相互排斥， 电位差越大， 油滴越稳定。 然而，将脂肪乳加入 TNA 后，多种因素可能影响其稳定性，导致油滴互相融合，粒径增大，这不仅 阻碍了脂肪酸的有效利用，更可能发生严重不良反应，危害机体健康。
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HPN的特点： 导管感染少
使用寿命长
HPN的并发症（均在初5年内）
胆囊结石、急性胆囊炎 低锌血症 导管感染 导管阻塞 病毒性心包炎 肠道菌群紊乱
营养支持
口服摄食 从1986年开始，鼓励摄食
肠外营养：热量 1000 kcal / d 25% GW 500 ml 10% Intralipid 500 ml 氮量 9.4 g / d 7% Vamin 1000 ml 酌情加入电解质、维生素、微量元素
能度过2年者，病情均将逐步趋向稳定 “信心 ＋ 耐心”－与病人共勉
SBS的 促代偿措施
摄食－有重要作用 鼓励早期摄食
为增加摄食量，减轻腹泻反应 建议：术中臵（细管）胃造口术 术后：内镜辅助下胃造口（PEG） 夜间经造口管输注EN ，可减少费用及 PN量
（ Nauth J， 2004）
肠康复治疗－对GH及Gln的评价
目前国内的“长期TPN”常见病例
短肠综合征 急性重症胰腺炎（早期） 消化道瘘 胃瘫 恶性肿瘤
TPN超过100天者－尚属少数
长期TPN的并发症
导管性脓毒症 肠屏障功能障碍、细菌毒素移位 肝功能受损 维生素、微量元素缺乏
导管性脓选择优质导管 严格无菌技术 皮下隧道、PICC 采用“全合一”输注系统 避开感染危险地区－ICU
家庭肠外营养（HPN）
降低医疗费用、提高生活质量
国内目前的住房状况－已逐渐具备HPN条件 需病人及家属的理解及配合 医疗体系尚需完善
保护肠屏障
加用谷氨酰氨（Gln）二肽
少量口服摄食（10％）
保护肝功能的措施
低热量供给 1000－1200 kcal / d 适合大多数病人
给予糖脂混合能源，糖脂比例－1:1 给予中、长链脂肪乳剂
长期肠外营养支持的 理论与实践
长期肠外营养的概念
“长期”的时间界定－尚未确定 从并发症及处理角度－30－60天者为多 超过数年者极少 “长期”的含义－对象、并发症、处理方法均 有其特殊之处
适应证：短肠综合征、放射性肠炎、Crohn病、 丧失吞咽功能的其他疾病、 癌症晚期……
短肠综合征
残留小肠长度 若以“ < 100 cm”为标准，相当多的病例并无症状 小肠 < 1 cm / kg＋结肠不全者，才属难治 术中精确测量残留小肠长度－ 具有判断病情、估计预后价值
蔗糖酶的特异酶活性（U/g,n=10）
30 25 20 15 10 5 0 实验组 对照组
结肠
盲肠
十二指肠
蔗糖酶的特异酶活性（U/g,n=10）
30 25 20 15 10 5 0 实验组 对照组
结肠
盲肠
十二指肠
麦芽糖酶的特异酶活性（U/g,n=10）
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 结肠 盲肠 十二指肠 实验组 对照组
2004年监测结果
人体指数（BMI） 三头肌皮皱厚度（mm ） 上臂肌围（cm）
病人 16.2 10.2 14.6
正常值 18－24 15－18 21－26
双能X线吸收（DEXA）： 脂肪群（FM）、无脂群（FFM）、骨成分含量（BMC） 均在正常范围之内
2004年监测结果（续）
红细胞 （1012/L） 血尿素氮 （mmol/L） 转铁蛋白（g/L） 血磷（mmol/L） 血硒（mmol/L） 维生素E（mol/L） 维生素B12（pg/ml） 铁蛋白（ng/ml） 病人 2.97 6.9 1.52 0.7 0.7 9.8 1685 587 正常值
许剑民，吴肇汉等：外科理论与实践 （2000）
十二指肠的代偿作用
全小肠切除后残留肠道粘膜细胞纹状缘双糖酶的表达 SD大鼠 350-370g 全小肠切除 术后肠内喂养3月 取肠管粘膜组织作酶活性测定（特异酶、总体酶） 蔗糖酶 麦芽糖酶 乳糖酶 酶活性－反映消化能力、代偿情况
吴文川等，中华普通外科杂志（2004）
5.全小肠切除HPN19年
治疗经验介绍
原发病情况
女， 27 岁（当时） 1986年1月 妊娠7月 急腹症 腹膜炎 休克 急症手术探查 肠扭转 肠坏死 全小肠＋右半结肠切除 一月后 十二指肠－横结肠吻合
实施家庭肠外营养
1986年～至今 已19年余 自行配制 TNA 液 晚上输注 白天自由活动 照常口服摄食 定期医院随访
实验结果提示
实验组残留肠道的三种酶的活性均显著增加 十二指肠的代偿发挥重要作用 特异酶活性>总体酶活性－提示酶活性增加主要是由于 每个粘膜细胞内酶的增加，而不是粘膜细胞数的增加 SBS代偿的两个高峰： 初期：形态学代偿，增加消化吸收面积 后期：酶学的代偿，加强消化功能 这些可能是实验鼠能长期存活的主要机制
导管性脓毒症的防治（续）
抗生素封管 头胞他定 1 g qd 3 约50％的有效率
保护肠屏障－避免肠道细菌移位 创造条件实施肠内营养、家庭肠外营养（HPN）
关于家庭肠外营养（HPN）
在欧美国家，已相当普遍
可明显降低导管性脓毒症的发生率 发生次数：0.2次/导管.年 显著低于住院病人 延长导管使用寿命 可长达26个月/导管
吴国豪等 （World J Gastroenterol 2003）
SBS的手术治疗
小肠倒臵： 取末段小肠8 10 cm
结肠间臵： 取横结肠 10 15 cm 有减缓肠内容物排空、增加吸收的作用
关于小肠移植
高死亡率－仍是个大难题（Pllatell，2002） 一年生存率－75％ （Nishida，2002） －54％ （Kato，2002） UCLA小肠移植33例（60％有肝损害） 一、三年生存率达到77％及52％（Farmer,2004） 较10年前已有很大进步 国内：数个单位已在攻关 相比HPN的5年死亡率（30％）－ 目前，小肠移植尚难成为SBS的主要治疗手段
2. 急性重症胰腺炎的处理体会
早期－肠外营养为必须
加用Gln 2 3周后－创造条件实施EN 鼻空肠管 PEJ 提倡术中预臵空肠造口管
3. 消化道瘘的处理体会
控制感染 充分引流 TPN ＋ EN 生长抑素 谷氨酰胺 生长激素
4. 胃瘫的处理体会
胃肠减压
小剂量红霉素（1 mg /kg）iv gtt 胃复安 谷氨酰胺 耐心等待，曾有>3月的病例
15N-氨基酸吸收试验
5年
吸收（％） 粪排出（％） 尿排出（％）
病人 66.3 33.7 29.2
对照 99.3 0.7 37.7
10年 病人 69.2 31 31
对照 97.5 0.3 31
提示病人的残留肠道对氨基酸有相当的代偿性吸收 在病后5年内已达到代偿的最大极限
病人代偿机制的探讨
给予富含BCAA的氨基酸液
几种疾病的处理体会
1. 短肠综合征
2. 急性重症胰腺炎 3. 消化道瘘 4. 胃瘫 5. 全小肠切除后HPN19年的经验
1. 短肠综合征（SBS）的处理体会
经过（12年）代偿，可能完全摆脱PN者 1. 残留小肠>35cm + 完整结肠 2. 残留小肠>50cm + 右半结肠缺失
摄食－促代偿的重要因素
食物的直接刺激－－促进增生
食物可提供Gln等必需营养素 未消化的食物纤维可在结肠内被利用 （产生SCFA 等）
保护肝功能的经验
HPN的总热量输入不宜太多 本例仅 1000kcal / d 采用糖脂混合能源，减少葡萄糖用量 本例的糖脂比例为 1 : 1 鼓励口服摄食 可有效避免肠粘膜的萎缩，减少毒素吸收 处理好便次增多的后果（全身、局部）
谢
谢
2.12-3.6 1.0-1.6 1.3-4.5 17.8-32.5 200-950 16-142
2004年监测结果（续）
骨髓活检：铁成分较多，大多在细胞外 脂质过氧化： 终产物测定 血MDA 、4-hydroxyalkenal值－明显高于正常值 尿中8－羟鸟苷酸－明显高于健康对照值 肝肾功能－始终保持正常（妊娠期例外）
目前母、女情况
母：继续HPN 生活质量好 近5年相当稳定 已无需定期监测措施
女：已就读中学 智商高
摄于2004年5月
摄于2004年5月
结语
长期肠外营养－ 保护肝功能和减少导管感染是两大关键 保护肝功能－ 低热量供给和尽早肠内营养是两大重要措施 减少导管感染－影响因素： 导管质量、环境、隧道、肠屏障 HPN－需得到“医保”覆盖和社区医疗的保障 关于短肠综合征 肠康复治疗的疗效有个体差异 小肠 > 50cm、结肠完整者，经过1 2年的代偿 后可能适应而摆脱PN
SBS肠功能的影响因素： 年龄、回盲瓣、结肠、空回肠、原发病、摄食情况 SBS的肠功能失代偿期－是长期肠外营养的适应证
放射性肠炎
常见因素－腹、盆部恶性肿瘤放疗后
临床表现－肠梗阻（机械性＋动力性） 小肠病变呈弥漫性 肠消化、吸收功能受损 多数在3－6月后症状可缓解 少数需手术 常需3个月的肠外营养支持
残留结肠的代偿
十二指肠的代偿 食物的刺激作用
SBS的结肠形态学变化