个案-输尿管结石
输尿管结石一例
输尿管结石一例【一般资料】女性,60岁,离退休人员【主诉】主因左腰腹疼痛5小时入院。
【现病史】患者诉缘于入院前5小时无明显诱因出现左腰腹疼痛，为绞痛，疼痛无放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物。
于家中无处理，急来我院，急诊给予泌尿系彩超，给予654-2(具体不详)肌注后收入院，到病房后疼痛缓解。
【既往史】否认高血压、冠心病病史。
无肝炎及结核病史。
无外伤及手术病史。
无药物及其他过敏史。
【个人史】否认个人特殊不良嗜好。
否认家族遗传病史。
【查体】T:36.5℃,P:68次/分,R:16次/分,BP:126/73/mmhg。
神志清，精神良好，全身的皮肤粘膜无黄染，淋巴结无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率较整齐，各个瓣膜未闻及杂音，腹部情况见专科情况，肝脾未触及，旰区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，巴彬斯基征阴性。
左侧肋脊角叩击痛，双侧输尿管行程区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛，未扪及包块，外生殖器无畸形，尿道外口无异常分泌物。
【辅助检查】泌尿系彩超示：左肾积水，左侧输尿管上端扩张，考虑中下端梗阻。
尿常规示红细胞。
【初步诊断】输尿管结石【诊断依据】1.老年女性，左腰腹疼痛5小时。
2.左侧肋脊角叩击痛，双侧输尿管行程区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛，未扪及包块，外生殖器无畸形，尿道外口无异常分泌物。
3.泌尿系彩超示：左肾积水，左侧输尿管上端扩张，考虑中下端梗阻。
【鉴别诊断】1.子宫附件炎：患者腹部压痛，结合泌尿系彩超可除外。
2.上消化道穿孔：患者有胃、十二指肠溃疡病史，典型症状为腹部明显压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失，立位腹平片示膈下气体等。
【诊治经过】给予二级护理，普食，完善血常规、尿常规、生化全项、胸部拍片，进一步明确诊断，排除隐匿性其他疾病，建议查腹部CT及复查泌尿系彩超，指导下一步治疗。
给予口服金钱草颗粒10g，3次/日，左氧氟沙星片0.1g，3次/日，口服，以消炎利尿排石作用，嘱多喝水。
左侧输尿管结石入院记录
入院记录姓名: 12 工作单位:性别: 男住址：年龄：0 联系人:民族：汉族入院日期： 2013-04-11 08:49 婚姻: 记录日期: 2013-04-11 08:49出生地: 病史陈述者:职业: 可靠程度: 可靠主诉:反复左侧腰部闷痛半年余，再发加重半天。
现病史:患者于半年前无明显诱因下出现左侧腰部闷痛，伴尿急、尿痛，无夜尿增多，无伴小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热，无腹痛等不适，自服清凉解毒中药后好转，但症状反复，半天前上述症状加重。
到我院门诊就诊，作B超检查后提示“左输尿管上段结石”。
遂收入我科进一步诊治。
病后患者无头晕、头痛，胃纳、睡眠良好，大便正常，无明显消瘦。
既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，外伤史，手术史个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。
婚育史:已婚，一子一女，均体健。
家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。
体格检查体温:数值℃脉搏:数值次／分呼吸:数值次／分血压:收缩压/ 舒张压mmHg 一般情况：发育：正常体型：正力型营养：良精神状态：佳体位：自主体位神志：清晰姿势：正常毛发：正常步态：正常面容与表情：安静音调语态：正常查体：合作皮肤粘膜：无异常皮疹：无出血：无温度与出汗：多汗、冷汗弹性：良脱屑：无蜘蛛痣：无皮下气肿：无水肿：无淋巴结：各部位浅表淋巴结无异常头部：头颅大小及外形：正常头部运动异常：无眼---眼球：活动自如结膜：无充血及苍白巩膜黄染：无角膜：透明瞳孔：正常对光反射及调节反应：存在耳---听力：佳外耳道：无异常分泌物乳突压痛：无鼻---鼻中隔无偏曲鼻窦压痛：无口腔---唇：红润舌：伸舌不偏咽：不红扁桃体：正常颈部：软气管位置：居中颈静脉怒张：无颈动脉捕动：无异常甲状腺：未触及胸部：胸廊：对称，无畸形胸壁：静脉曲张：无皮下气肿：无胸壁肿胀：无胸部压痛：无乳房：正常肺部：望诊：胸部外形：对称，无隆起及凹陷呼吸运动：胸式呼吸，节律齐，无增强或减弱呼吸频率及节律：数值次/分,节律规整触诊：触觉语颤：双侧对称，无增强及减弱胸膜摩擦感：无叩诊：肺脏相对浊音界于右锁中线第Ⅴ肋间：叩诊音：清听诊：呼吸音：无增强及减弱罗音：未闻及干湿罗音胸膜摩擦音：无心脏：望诊：心前区隆起：无心尖捕动：不弥散位于左侧第Ⅱ肋间锁中线内数值cm处触诊：震颤：无心包摩擦感:无叩诊：心脏相对浊音界位于（前正中线距左锁中线数值cm）：腹部：望珍：腹部外形:腹部外形腹壁静脉：正常呼吸运动：均匀蠕动波：无触诊：腹壁紧张度：腹壁柔软压痛：无反跳痛：无肝脏：未及质地：其他压痛：无脾脏：未及质地：其他压痛：无胆囊：未及莫非氏征：（一）肾脏：未及其他：无特殊叩诊：鼓音移动性浊音：无听诊：肠呜音：数值次/分, 无增强及减弱振水音：未闻及血管杂音：未闻及肛门：未查前列腺：未查直肠指检：未查外生殖器：未查脊椎四肢：脊柱成生理弯曲，四肢活动自如神经系统：生理反射存在，病理反射未引出专科情况腹平软，未见肠型，腹肌无紧张，左侧输尿管移行区压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。
输尿管结石1例
输尿管结石1例患者男，88岁。
下腹部胀痛下坠，伴有腰部不适4天，到医院就诊，主述：大便平时每日一次，昨日出现多次便意，排便仅有一次，无脓血便，无发烧，饮食正常，无恶心呕吐。
查体：腹部膨隆，全腹无压痛，无反跳痛。
诊断：胃肠功能紊乱，给予金双歧、曲美布汀、六味能消胶囊治疗。
2天后症状未能缓解，出现腰痛和发烧，最高体温37.8℃，第二次到医院泌尿外科就诊。
查血常规、尿常规、PLA无异常，泌尿系统彩超检查：右肾实质部见大小约0.5×0.3cm强回声，边界清，右肾集合部多个强回声，较大者位于下级，大小约0.4×0.3cm，右肾盂分离宽约1.1cm，左肾无扩展。
右侧输尿管末端见大小约0.7×0.4 cm强回声，后伴声影，右侧输尿管上端宽约0.6cm，中下段显示不清，左侧输尿管未见明显扩展。
膀胱充盈良好，壁薄光滑，腔内未见明显异常回升。
前列腺大小约4.3×4.1×3.3cm，体积增大，形态饱满，实质回声不均匀，内见多个斑片状强回声，较大者约0.8×0.4 cm。
诊断：输尿管结石、前列腺增生症。
给予坦洛新缓释片、热淋清颗粒、五淋化石丸口服，嘱多喝水，适量运动，促进结石的排除。
第二天患者腹痛、腰痛症状消失，一周后彩超复查，双侧输尿管探查未见明显扩张。
2 讨论输尿管结石绝大多数来源于肾脏，有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发因素时，尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。
输尿管结石大多为单个，双侧输尿管结石约占2～6%。
临床多见于青壮年，20～40岁发病率最高，男与女之比为4.5∶1，结石位于输尿管下段最多，约占50～60%。
输尿管结石之上尿流均能引起梗阻和扩张积水，并危及患肾，严重时可使肾功能逐渐丧失。
输尿管结石最初是腰痛，当结石向远端输尿管移动时，会引起下腹部，男性病人可有睾丸反射痛。
腹部压痛不明显，肾区有叩击痛，疼痛发作时伴有血尿为本病的特征，特点是症状重、体征轻。
肾输尿管结石病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：0000001****入院记录主诉：右下腹疼痛3天，加剧2小时。
现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
即往史：患者平素身体健康。
否认有“结核，伤寒”等传染病史。
无手术外伤史；无输血及献血史；无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。
家族史：父母健康；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
临床方案：输尿管结石病例
临床方案：输尿管结石病例1. 病例摘要1.1 患者信息- 姓名：张三- 年龄：35岁- 性别：男- 主诉：右侧腰痛伴血尿3天1.2 病史- 患者3天前开始出现右侧腰痛，疼痛程度剧烈，阵发性发作。
- 伴随血尿，尿液呈洗肉水样。
- 无明显恶心、呕吐、发热等症状。
- 患者否认有类似病史。
1.3 体格检查- 一般情况：神志清楚，精神可，体型正常。
- 专科检查：右侧输尿管走行区域有压痛，无反跳痛。
- 实验室检查：血常规、尿常规、肾功能正常。
2. 诊断根据患者的病史、临床表现和体格检查，考虑诊断为右侧输尿管结石。
3. 治疗方案3.1 保守治疗- 疼痛剧烈时，给予非甾体抗炎药（NSAIDs）止痛。
- 大量饮水，每天至少2000ml，以增加尿量，促进结石排出。
- 监测血尿情况，如血尿无改善或加重，及时就诊。
3.2 药物治疗- 如果结石小于0.6cm，无尿路感染，可以考虑使用α-受体阻滞剂（如坦索罗辛）和钙通道阻滞剂（如硝苯地平）促进结石排出。
- 对于感染性结石，需根据细菌培养和药敏试验结果使用抗生素治疗。
3.3 外科治疗- 如果结石大于0.6cm，或者保守治疗无效，考虑外科治疗。
- 外科治疗包括经尿道输尿管镜碎石术、体外冲击波碎石术或腹腔镜输尿管切开取石术等。
4. 随访与评估- 患者在治疗期间每周进行一次尿常规检查，观察血尿情况。
- 治疗后一个月内，每月进行一次腹部超声检查，观察结石大小和位置。
- 如结石排出，继续随访六个月，以确保无复发。
5. 健康教育- 向患者解释输尿管结石的成因、症状和治疗方法。
- 强调大量饮水的重要性，以预防结石复发。
- 建议患者定期进行体检，及时发现并治疗尿路感染。
- 避免高盐、高草酸、高动物蛋白饮食，减少结石形成的风险。
6. 注意事项- 在治疗过程中，如出现发热、剧烈腰痛、恶心、呕吐等症状，应及时就诊。
- 遵医嘱用药，不得随意停药或更改剂量。
- 保持良好的生活惯，避免长时间站立或坐着不动。
一例肾输尿管结石并发肾积水患者的个案
个案护理题目：一例肾、输尿管结石并发肾积水患者的个案护理科室：泌尿外科姓名：**学校：湖北中医药大学日期： 2018.12.05指导老师：**一例右肾、输尿管结石并发肾积水患者的个案护理吕娇湖北中医药大学【摘要】：为深入学习泌尿系统相关疾病知识，对一例肾输尿管结石并发肾积水患者治疗过程进行分析，根据患者的护理问题采取了各种护理措施，并从其中得到启发。
【关键词】：泌尿系统；结石；肾积水；护理肾、输尿管结石统称为上尿路结石，以单侧多见，是泌尿外科常见疾病之一。
多数情况下输尿管结石是由于肾内形成的结石掉入输尿管形成的，其主要表现为与活动有关的肾区疼痛，血尿。
肾积水是指尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩造成的尿液积聚在肾内。
尿石症程度与结石的部位、大小、活动与否及有无损伤，感染，梗阻等有关，其病因比较复杂,随着生活水平提高 ,上尿路结石不断增多。
上尿路结石阻塞于肾盂、肾输尿管连接部或输尿管可引起肾积水。
[1]ＰＣＮＬ治疗输尿管上段结石一度被认为是十分有效的，但对于无积水或中度以下积水的输尿管上段结石患者，其手术风险要远大于输尿管软镜。
临床上进行该疾病的治疗时，现今最为常用的方法是钬激光碎石，该治疗方式对患者结石周围正常组织损伤小、患者痛苦小、安全有效，术后患者恢复时间短，效果显著。
[3]我科于2018.11.19收入一名右侧输尿管结石并发肾积水患者，经医护人员的精心治疗与护理逐渐恢复健康，并于11.26出院。
现将其报告如下：1.个案资料姓名：向群英性别：女年龄：52 籍贯：湖北仙桃职业：服装制作资料来源：病历、患者回顾描述入院日期： 2018－11－19 入院医疗诊断：右肾积水伴右肾、右输尿管结石入院原因及相应治疗经过：1.1主诉：右腰背部疼痛半个月1.2现病史：患者于15天前无明显诱因出现右侧肾区绞痛，阵发性发作，无发热恶心呕吐，无尿频尿急尿痛等不适，2018－11－02我院膀胱、肾脏平扫提示右侧输尿管上段见大小约4．3＊3．1＊5．3mm高密度影，右肾多发结石，较大者直径约1．1cm；右肾囊肿可能，大小约0．7cm。
输尿管结石护理个案
输尿管结石护理个案
输尿管结石是一种常见的疾病，通常会导致剧烈的疼痛和不适。
在护理输尿管结石的个案中，需要综合考虑病人的症状和病情严重
程度，制定相应的护理方案。
首先，对于疼痛的缓解，可以给予止痛药，如布洛芬或阿司匹林。
同时，保持充足的水分摄入有助于促进结石的排出，可以鼓励
病人多喝水，并且避免饮用咖啡、茶和碳酸饮料等刺激性饮品。
此外，适当的运动也有助于促进结石的排出，但需要根据病人的具体
情况来确定运动的方式和强度。
在饮食方面，建议减少高盐、高蛋白和高糖食物的摄入，多食
用新鲜水果和蔬菜，有助于维持尿液的酸碱平衡，减少结石的形成。
此外，避免摄入过多的钙和氧化物，也有助于预防结石的生成。
定期复查和随访也是护理输尿管结石的重要环节，通过定期的
B超或CT检查，可以及时了解结石的位置和大小，以便调整治疗方案。
总之，护理输尿管结石的个案需要综合考虑病人的症状、饮食
习惯和生活方式等多方面因素，制定个性化的护理方案，以达到减轻症状、促进结石排出的目的。
肾输尿管结石病历模板
肾输尿管结石病历模板————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：姓名:**** 性别:男年龄:6１岁民族:汉族住址：***＊婚姻：出生日期:１956.０５证件号码: *＊＊**工作单位:暂无职业:-详细地址:***** 联系电话:－联系人:*＊＊* 关系:本人入院日期:2０1７-5-2 病历完成日期:2017－5－2病史申诉者:本人可靠程度:可靠过敏史(—)入院记录主诉：右下腹疼痛３天，加剧2小时。
现病史:患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受,误以为是腰肌劳损,自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛,（放射至同侧会阴部)腹疼时即感小解,量少。
为求治疗,遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院２小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼,并向会阴部放射,伴有恶心、小便频数，无呕吐,表情痛苦。
患者自发病以来，神志清,精神差,饮食一般，小便频数,大便正常。
体重无明显减轻。
即往史:患者平素身体健康。
否认有“结核，伤寒”等传染病史。
无手术外伤史；无输血及献血史;无药物过敏史。
个人史：生于原籍,无长期外地居住史,无疫水疫区接触史;无其它特殊不良嗜好。
婚姻史:适龄结婚，配偶与子女均体健,家庭夫妻和睦。
家族史：父母健康;否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 37.0℃ P 64次／分Ｒ１8次/分ＢＰ１30/80mmHg发育正常,营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中，甲状腺未触及肿大。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
上海交通大学医学院附属仁济医院
护理个案
*名：**
轮训科室：泌尿外科
轮训时间：2015.10.19—11.15
个案名称：输尿管结石
带教老师：陶慧/徐佳鸿
入院评估表
护理病史
姓名：王家乐性别：女年龄：63岁住院号：xxxxxxx 诊断：输尿管结石
主诉：右腰部疼痛不适一周。
现病史：患者一周前无明显诱因下出现右腰部疼痛，无发热，伴恶心无呕吐，无尿频尿急尿痛等症状，门诊行CT检查示输尿管结石。
今为求进一步诊治，门诊拟输尿管结石收入院。
既往史：高血压，剖宫产手术
过敏史：无
个人史：无吸烟史、嗜酒史
体检：T 36.4℃P 92次/分R 19次/分BP 147/99mmHg
双侧肋脊角对称，左肾区叩痛阴性，右肾区叩痛阳性，双肾区未及肿块，双侧输尿管走行区及耻骨上膀胱区未及明显压痛、肿块、外生殖器发育可。
治疗经过:患者入院后予以完善相关检查,于2015-10-28 10:00行TUL 术，术中发现右侧输尿管下段狭窄，扩张后进入，发现结石一枚，约6*8*8MM，碎石后置入D-J管。
术顺安返病房。
护理病程记录（动态记录）
出院评估表
姓名王家乐科别泌尿外科床号 30 住院号 xxxxxx
出院评估
1.入院诊断: 输尿管结石
2.出院诊断：输尿管结石
3.住院天数： 2天
4.护理计划落实情况：基本解决护理问题
5.护理效果评价：良好√一般其他
出院指导
1）部分患者出现腰部酸痛，排尿疼痛，尿频，血尿等，多为双J管膀胱端刺激所致，一般经多饮水和对症处理后均能缓解。
2）观察患者引流液的色、质、量，保持引流通畅。
3)双J管保留时间一般一个月，具体时间可根据情况缩短或者延长。
如出血较多，疼痛刺激明显，可提前拔除，如耐受良好，延迟几天，问题不大。
4)如无出血、无疼痛，可不必口服消炎药，多饮水即可。
如有出血疼痛，可口服药物。
如疼痛出血加重，及时就医。
5)拔除双J管，无需开刀手术，只需局麻在膀胱镜下拔除，不会太痛苦，无需紧张。
责任护士李曌
带教老师陶慧/徐佳鸿。