骨科经典病例最新版本
骨科门诊病历
骨科门诊病历
患者资料：男性，50岁，职业为司机，主述左膝关节疼痛、肿胀
已有2个月。
无明显外伤史，体重偏重，平日强度较大。
症状：左膝疼痛、肿胀明显，尤其是在弯曲和行走时感觉更强烈。
体格检查：患者行走有轻微跛行，左膝关节肿胀明显，活动度受限，特别是屈曲时明显受限。
另外存在膝关节的轻微稳定性降低，气
压测试显示左膝内侧、前方区域反应缓慢。
初步诊断：膝关节炎。
治疗方案：联合应用改善关节炎的外用贴膏和口服药物。
同时，
建议减轻患者身体负荷，注重膝关节的保护和按摩，同时注意合理放松。
预后：关节炎病程较长，治疗途径要根据患者个体情况进行。
基
于患者目前状态，治疗措施应结合生活方式等因素全面考虑，预期效
果相对较好。
建议：膝关节炎是日常生活中经常遇到的问题，除了及时咨询医
生并根据医嘱进行治疗，还应注意防止再次损伤，并为自己的关节保
健留足时间。
人体肌肉骨骼是人体不可缺少的部分，正确的关爱和保
养有助于更好地维护身体健康。
骨科-病例分析
骨科-病例分析
病人信息
病人姓氏：张
性别：女
年龄：55岁
住院日期：2021年5月15日
病情：右侧膝关节疼痛，行走困难
病史概述
病人张女士在住院前四个月左侧膝关节曾有过疼痛，但通过药物治疗和物理治疗后症状得以缓解。
然而，在住院前2个月右侧膝关节的疼痛出现了，伴有走路时的不适和肿胀感。
在住院前一周内，疼痛进一步加剧，病人需要使用拐杖行走。
X光和MRI检查结果显示病人右侧膝关节出现了明显的骨关节炎，伴有轻度的骨质疏松。
治疗过程
手术治疗
为了缓解病人的疼痛和恢复其正常步态，骨科医生推荐了关节置换手术（total knee replacement,TKR）。
手术部位进行了全麻下的局部麻醉，术中医生使用了手术显微镜对关节进行修复，并安装了假体。
手术过程顺利，术后无异常反应。
康复治疗
术后第一天，病人被要求进行早期关节运动锻炼，并接受了物理治疗，包括热敷和按摩。
在接下来的一周里，病人的康复护理方案包括去除外科创口缝合物、通过肌肉训练和体能训练逐步恢复关节功能，同时通过陪护人员进行家庭康复护理。
出院评估
病人在术后3周内康复良好，关节功能明显恢复，可以自由走路，疼痛明显减轻。
通过MRI检查，假体与骨骼结合良好，手术效果满意。
TKR手术是治疗骨关节炎的一项有效治疗手段。
针对不同病人，全面的病情评估和个性化的康复护理方案对于治疗效果具有至关重要的作用。
希望通过本次病例分析能够为患有骨关节炎的患者提供一些参考。
7骨伤科病例1
姜黄10g地龙10g青皮10g降香10g
白芨10g乳香10g没药10g生甘草10g
水煎服，日一剂，分两次服用，每次150ml。
中医调护：善饮食，宜起居，避风寒，调志。
一周小结（本周学习病种、技能操作、病例讨论等）
学习病种：下肢骨折病，右股骨粗隆间骨折，腰椎间盘突出症，颈椎病（脊髓型）。
要收获和或疑难问题：颈椎病的几种按摩手法：1.推法：用指、掌、肘部等着力，在一定的部位上进行单方向的直线运动，称为推法。操作时指、掌、肘等要紧贴体表，缓慢运动，力量均匀、渗透。2.拿法：手法：用大拇指和食、中两指，或用大拇指和其余四指作相对用力，在一定部位和穴位上进行一紧一松的捏提，称为拿法。3.手法：用大拇指和食、中两指，或用大拇指和其余四指相对用力挤压肌肤，称捏法，用力要求均匀而有节律。4.按法手法：用指、掌、肘等按压体表，称按法。力量应由轻而重，稳而持续，垂直向下，不可使用暴力。着力点应固定不移。
技能操作：髋关节伤口换药，颈椎病按摩手法，前臂吊带固定术。
病例讨论：本病属于骨折病-血瘀气滞证，《疡医大全》：“瘀不去则骨不能接，瘀去新骨生”；《正体类要》：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”，患者出现咳嗽、咳痰，发热，最高体温可达38℃，双飞散在啰音，考虑存在呼吸道感染，予以注射用头孢哌酮舒巴坦钠1.5g抗炎治疗，患者大便困难，予以双侧足三里电脑中频药透BID对症治疗，监测血压，患者血浆D-二聚体升高，给予予以低分子肝素钠抗凝治疗，预防深静脉血栓，密切观察病情变化，待患者病情稳定后择期行右股骨转子间骨折闭合复位外固定架术或切开复位钢板内固定术治疗。
患者刘某，男，65岁，主因“摔伤致右髋部疼痛肿痛、活动受限3小时”。
5骨伤科病例1
一则“骨折病-血瘀气滞证”病例：患者郭某，男，89岁，主因“摔伤致左髋部肿痛，活动受限9小时”入院。
患者入院前10小时因不慎摔伤致左髋部疼痛，活动受限，无恶心、呕吐等不适症状，随后就诊于天津第三医院，查骨盆平片示：左股骨粗隆间骨折，未予任何治疗，后就诊于我院，急诊以“左股骨粗隆间骨折”收入我科。
入院症见：左髋部疼痛，伴活动受限，无恶心、呕吐，纳可，夜寐可，二便调。
诊断依据：1.主诉：摔伤致左髋部疼痛，活动受限9小时。
2.专科检查：左髋部可见皮下青紫淤血，无张力性水泡，左髋部轻度肿胀，左髋关节周围压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，左股骨大粗隆处叩击痛（+），左下肢纵向叩击痛（+），左髋关节活动受限，左股骨髁上牵引良好，重量7KG，牵引眼干洁，无渗出，左足趾背伸屈曲功能可，双下肢皮感未见明显异常，双侧足背动脉搏动未见明显异常。
3.辅助检查：骨盆平片示：左股骨粗隆处骨折。
左髋关节正侧位平片示：左股骨转子间牵引术后患者，左股骨转子间骨折断端对位、对线尚可，小转子分离。
中医查体：患者左髋部疼痛，拒按，痛有定处，日轻夜重，髋部活动受限，皮下青紫，肿胀，舌质紫暗，苔白，脉涩，辨病属于下肢骨折病范畴，辩证为血瘀气滞证，本病病位在髋部，病性属实证，预后尚可。
中医诊断:骨折病-气滞血瘀证西医诊断：左股骨粗隆间骨折治疗原则：西医治疗以消肿止痛对症治疗，维持左股骨髁上牵引术，重量7KG，注意患肢血运及牵引眼渗血渗液情况。
中医治疗以活血化瘀，消肿止痛对症治疗，以复方活血汤加减：柴胡12g 熟大黄15g 当归12g 桃仁12g红花12g 羌活10g 赤芍12g 川芎12g元胡10g 川楝子10g 苏木10g 白芷10g姜黄10g 地龙10g 青皮10g 降香10g白芨10g 乳香10g 没药10g 生甘草10g水煎服，日一剂，分两次服用，每次150ml。
辅助以耳针埋豆治疗，选穴：皮质下、大腿、神门、交感，便秘者加直肠、大肠、三焦，气秘者加交感、肺、肝、胆，虚秘者加脾、胃、肾、皮质下穴，每穴每次按压1-2分钟，每天按压3-5次。
骨科病历
无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音约 3~4 次/分。脊柱呈生理
弯曲，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除右下肢外，其余肢体及各关节均活动自如。
订
专科查体：患者步入病房。左 踝 关 节 内 侧 可见一手术切口瘢痕长约 10ｃｍ，外侧
可见一手术切口瘢痕长约 8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，
装
正常。
既 往 史 ：既 往 体 健 ，否 认 肝 炎 、结 核 等 传 染 病 史 ；否 认 高 血 压 ，冠 心 病
等心脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。
查 体 ： T： 36.2 °C P ： 78 次 /分 R： 20 次 /分 BP ： 130/80 mmH g
患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触
疾病的变化也各不相同，相同的诊治有可能出现不同的结果。因此，任何手术都
具 有 一 定 的 风 险 。有 些 是 能 够 预 见 但 却 不 能 完 全 避 免 和 防 范 的 并 发 症 或 意 外 情 况 。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能。作为手术医师，我们保证
以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医疗操作常规，密切观察病情，及时
左下肢上气压止血带1取外踝原切口长约3cm依次切开皮肤皮下筋膜显露内置物直视下将外踝及下胫腓联合两枚螺钉完整取出2取内踝弧形切口长约4cm依次切开皮肤皮下筋膜显露内置物直视下将内踝两枚空心钉完整取出3取后踝直形切口长约3cm依次切开皮肤皮下筋膜显露内置物直视下将1枚松质骨完整取出
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骨科soap病例范文(3篇)
第1篇患者信息：姓名：张先生性别：男年龄：45岁职业：工程师主诉：右膝关节疼痛3个月，加重1周现病史：患者3个月前开始出现右膝关节疼痛，初期症状轻微，未引起重视。
近1周来，疼痛症状加重，尤其在行走、上下楼梯时明显，休息后可缓解。
患者自述无明显外伤史，近期体重无明显增加。
既往史：患者既往体健，无重大疾病史。
曾于10年前因慢性腰痛就诊，诊断为腰椎间盘突出症，经治疗后症状缓解。
个人史：患者身高175cm，体重85kg，BMI 28.6，吸烟史15年，每日约10支，饮酒史10年，每周约3次，每次约半斤白酒。
家族史：家族中无类似病史。
体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，精神可，面色正常，步态正常。
2. 查体：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
3. 右膝关节：右膝关节无明显肿胀，皮肤无破损，关节活动度正常，股四头肌萎缩，关节间隙无明显压痛，浮髌试验阴性，抽屉试验阴性。
辅助检查：1. X线片：右膝关节正位、侧位、斜位片，显示右膝关节骨赘形成，关节间隙变窄，关节面骨质硬化。
2. 关节腔穿刺液检查：穿刺液清亮，白细胞计数正常。
诊断：右膝关节骨关节炎治疗计划：1. 休息：减少右膝关节的负重，避免剧烈运动。
2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛，如布洛芬缓释胶囊，每次0.4g，每日1次；同时给予透明质酸钠关节腔注射，每周1次。
3. 物理治疗：进行右膝关节的关节松动术、肌肉力量训练等，以改善关节功能。
4. 康复训练：指导患者进行日常生活活动中的膝关节保护训练，如蹲起、上下楼梯等。
5. 定期复查：每月复查1次，评估治疗效果。
SOAP记录：S（主观症状）：患者自述右膝关节疼痛3个月，加重1周，尤其在行走、上下楼梯时明显，休息后可缓解。
O（客观体征）：右膝关节无明显肿胀，皮肤无破损，关节活动度正常，股四头肌萎缩，关节间隙无明显压痛，浮髌试验阴性，抽屉试验阴性。
A（辅助检查）：1. X线片：右膝关节骨赘形成，关节间隙变窄，关节面骨质硬化。
骨科病历范文60篇
病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
家族史：无特殊。
体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。
辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。
诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。
病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。
家族史：无特殊。
体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。
左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。
辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。
诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。
病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
骨科典型病例
骨科典型病例一膝部骨折个案追踪苏州大学附属第二医院 2013案例情景：患者***，男，36岁，因“车祸致左膝疼痛，活动受限2小时” X 线示：左胫骨平台骨折，急诊收住入院。
入院后患肢予石膏托固 定，抬高，冰袋冷敷，患者既往体健，无药物及食物过敏史。
知识点：1.膝部骨折的临床表现： 伤后膝关节肿胀疼痛，活动障碍，因膝关节内骨折均有关节内积血，应注意询问受伤史，是外翻或内翻损伤, 注意检查有无侧副韧带损体伤。
近膝关节的股骨髁及胫骨平台部骨折多属高能量损伤引起，外力造成该部位的骨骼损伤的同时，往往引发关节 内韧带结构及半月板的损伤。
所以膝部骨折的辅助检查包括：X 线检查、 2. 常见疼痛的原因及处理：1、 骨折疼痛：整复固定后疼痛明显减轻——整复、固定2、 组织缺血疼痛：肢体剧烈疼痛，进行性加重，肢体远端缺血体征一一及时解除压迫，松解过紧的包扎和固定，若发生骨筋膜室综合征，应及 时切开减压3、 感染疼痛：创伤或术后 3日，进行性加重或搏动性疼痛，皮肤红、肿、热，伤口有脓液渗出，伴有患者体温异常一一及时清创，告知医生伤 口引流情况，保持敷料干燥，遵医嘱使用抗生素。
4、 手术切口痛：术后 3天内疼痛剧烈，以后减轻一一使用止痛药。
护理问题1. 舒适的改变：疼痛一与被动体位等有关2. 潜在并发症一骨筋膜室综合征、脂肪栓塞、关节僵硬3. 焦虑一与患者担心预后有关4. 有周围组织灌注异常的危 险一与神经、血管损伤有关5. 知识缺乏一与患者缺乏疾病、康复锻炼相关知识有关1. 病情观察: 辅助检查2. 治疗处置:3. 专业照顾:护理措施生命体征、患肢肿胀、出血、血液循环、感觉运动情况、 患肢制动、妥善固定、抬高、保持患肢功能位 石膏固定者做好相应护理 入院宣教、疼痛评分、饮食宣教教会患者自我放松、鼓励患者亲朋对患者的关心和支持护理目标1. 患者生命体征平稳2. 患者焦虑程度减轻，积极配合治疗及护 理3. 患者主诉疼痛等不适感减轻或消失4. 维持有效的组织灌注。
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何为皮肤脱套伤？
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病史摘要
患者李国增，男，60岁，主因“车祸致左大腿、右膝疼痛畸形伴右小腿 皮肤撕裂脱套伤5小时余”入院。
查体：心率100bpm，血压90/60mmHg，神清，对答可，双手可见伤 口，长约6cm，伴出血，深达皮下；左大腿近端可见约3cm伤口，伴 出血，深达骨面；右小腿内侧可见长约25cm伤口，皮肤 脱套。左大腿近端压痛，可及骨擦感、骨擦音，可见反常活动；右膝 肿胀、压痛，活动受限，右踝压痛、活动受限，右足皮温低，右足背 动脉搏动未及，右胫后动脉搏动弱，左足背动脉搏动正常。
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辅助检查：CT示左股骨粗隆下骨折、右股骨髁骨折、右 胫骨平台骨折、右腓骨头骨折、右外踝骨折、右跟骨骨 折。
初步诊断：左股骨粗隆下骨折 右股骨髁骨折 右胫骨平台骨折 右腓骨头骨折 右外踝骨折 右跟骨骨折 右小腿皮肤撕裂脱套伤 失血性休克
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治疗方案：患者开放性骨折，合并脱套伤，需急诊 手术治疗，完善入院检查，急诊行手术治疗。于 2016-03-11在气管插管全麻下行清创缝合术+VSD 负压吸引术+左胫骨结节牵引术；于2016-03-17在 气管插管全麻下行股骨粗隆下骨折切开复位伽马丁 内固定术+脱套伤清创缝合VSD吸引术+右小腿清创 VSD吸引术。
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总结分析： 开放性骨折清创术
基本原则：清楚所有无生机组织；尽量保存骨及软组织的 血运；稳定的固定；早期无痛功能锻炼。 操作步骤：1.清洗与皮肤消毒；2.清创；3.组织修复
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VSD负压吸引术
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