《内科胸腔镜诊疗规范》要点

《内科胸腔镜诊疗规范》要点
内科胸腔镜是一种呼吸系统疾病诊疗过程中常用的内镜技术，作为一项有创的操作技术，主要应用于无创方法不能确诊的胸腔积液和胸膜疾病，在某些疾病的诊治方面也有巨大的应用价值。

内科胸腔镜在局麻下( 或加用静脉镇静) 即可进行，一般不需要全身麻醉，操作在内镜室即可进行。

前端可弯曲的内科电子胸腔镜可在直视下进行活检和治疗。

因此，与电视胸腔镜技术，即外科胸腔镜相比，创伤更小，医疗费用更低，并且诊断和治疗有效率高，并发症少，目前在临床上已得到广泛应用。

任何技术操作都需要有特殊技巧，掌握这些技巧都必须有一个学习过程，虽说内科胸腔镜操作简单，尤其是对于做过胸腔穿刺或闭式引流的呼吸专科医师来说尤为简单。

但目前国内各医院内科胸腔镜诊疗水平参差不齐，操作方法亦不统一，有些甚至导致严重并发症发生。

一、内科胸腔镜概念及内、外科胸腔镜的区别
Jacobaeus 在发明胸腔镜时就认识到胸腔镜不仅能诊断胸膜疾病，而且能用于胸膜疾病的治疗。

由于胸腔镜( thoracoscopy)一词在内、外科操作中均有涉及，因而造成了内、外科之间一定程度的不确定性。

2011年Loddenkemper 在《内科胸腔镜》一书中对内外科胸腔镜的适应证做了具体的区别，见表1。

二、标准操作规范
1．设备与器械：目前使用的胸腔镜主要有两种类型，硬质胸腔镜和半硬质胸腔镜。

内科胸腔镜技术必备的设备包括：穿刺鞘管、胸腔镜、活检钳、单极电凝钳、光源、视频系统、吸引系统、切开缝合器械、胸管和引流系统，以及气管插管、监护系统和心肺复苏设备。

与硬质胸腔镜相比，半硬质的内科胸腔镜还具有一个明显的优势，它可以与Olympus生产的配套可弯曲支气管镜或胃肠镜的操作器和光源很好地兼容，故而不会带来额外成本，见图1。

2．操作环境、人员及监测要求：内科胸腔镜可以在手术室或内镜室中进行。

内科胸腔镜操作所需人员4名，既操作内镜的医生1名，内镜助手1名，无菌区外取必要设备的护士1名，负责监测患者总体情况的医生或护士1名。

内科胸腔镜操作室应当配备复苏、辅助通气、心电图、血压监测、除颤仪、氧源等仪器。

3．患者准备：术前24hX线片、胸部CT、B超等检查，了解胸腔积液、积气、胸膜粘连等情况；术前常规心电图、血常规、凝血系列、血型、肝炎系列、梅毒-艾滋抗体、心肺功能、血气分析等检查；术前讨论和术前谈话术前检查完成后，应由学科主任或专业组组长组织相关医护人员进行术前讨论。

根据患者情况及检查结果，对患者进行手术评估，决定是否
可以进行内科胸腔镜检查或治疗。

一旦决定进行内科胸腔镜操作，主管一线和二线医生应与患者及患者家属进行术前谈话，并取得患者及家属同意，签署知情同意书；术前24h影像学( B 超、X线或CT等) 定位穿刺点，或行胸腔穿刺抽水并向胸腔注入过滤空气(300～500 ml左右形成人工气胸)，根据情况术前可肌注盐酸哌替啶50～100mg，咳嗽剧烈者可口服复方可待因溶液10 ml止咳。

4．患者麻醉：内科胸腔镜通常采用局麻配合适度镇静。

5．胸腔镜插入路径：内科胸腔镜操作的前提是可以自由进入胸膜腔，在不损伤肺或其它器官的前提下置入穿刺鞘管和胸腔镜。

6．操作技术：
三、适应证
内科胸腔镜主要作为一项诊断性操作，但也能够用于治疗目的，见表1。

内科胸腔镜为胸腔积液和顽固性气胸的诊治提供了一个可作为“金标准”的极佳工具。

其适应证主要包括：诊断方面：不明原因胸腔积液；弥漫性恶性胸膜间皮瘤以及肺癌分期；治疗方面：恶性或复发性胸腔积液；早期脓胸；自发性顽固性气胸。

内科胸腔镜诊断胸膜疾病的优点：快速准
确的活检诊断(如结核分枝杆菌培养以及激素受体检测)；不仅能对壁层胸膜活检，还能对膈肌、肺和纵隔活检；对肺癌和弥漫性胸膜间皮瘤的诊断与分期；排除恶性病变和高度疑似肺结核病。

四、禁忌证
内科胸腔镜是一项较为安全的操作，只有较少的绝对和相对禁忌证，见表3。

表3 内科胸腔镜的绝对和相对禁忌证
绝对禁忌证： 1.无胸膜空间//2.晚期脓胸//3.不明原因胸膜增厚//4.疑似间皮瘤(脏层胸膜与壁层胸膜粘连融合)
相对禁忌证： 1.不能耐受侧卧位//2.心脏和血流动力学状况不稳定//3.出现严重的非氧疗不能纠正的低氧血症//4.有出血倾向//5.肺动脉高压//6.难治性咳嗽//7.药物过敏//8.预期生存期较短，全身状况较差
五、并发症及预防
标准的内科胸腔镜操作是一项安全有效的胸膜和肺疾病的诊疗方法。

尽管风险很低，但对每一位患者，风险-受益比都应纳入考虑。

因此，必须仔
细评估患者的病情及内科胸腔镜的适应证和禁忌证。

内科胸腔镜的安全有赖于仔细评估患者病情、充分培训胸腔镜医生，仔细考虑禁忌证和预防并发症。

同时，在手术中需使用推荐的操作技术，并检测心脏和血流动力学参数以及血氧饱和度。

与所有采用清醒镇静麻醉方式患者的术前准备一样，内科胸腔镜操作前需禁食、水6～8h，以降低患者误吸的风险。

并发症可发生于术前准备、术中和术后的每一个环节，常见并发症，见表4。

栓塞，尤其是气体栓塞是人工气胸最为严重的并发症。

但很少发生(＜0.1%)，且可以通过恰当的措施预防；疼痛，穿刺鞘管或局麻穿透壁层胸膜时，患者会有短暂的疼痛，广泛的胸膜粘连进行剥离时也会带来疼痛。

滑石粉胸膜固定时会有较剧烈的疼痛，喷洒滑石粉时应对患者加用止痛药或向胸腔注入利多卡因注射液；低氧血症，麻醉导致的呼吸抑制或操作时气胸导致的肺萎陷会出现低氧血症。

操作过程中病人应采取鼻导管吸氧；通气不足，镇静过深可能会导致通气不足，操作时应进行心电、血氧饱和度和PaCO2监测；心律失常，偶有轻度的窦性心动过速、心律失常比较少见；低血压，大量引流胸腔积液，可导致体液丢失而发生血压下降。

推荐使用阿托品来抑制血管迷走反射。

但术前不推荐常规使用阿托品；出血，是内科胸腔镜操作者最担心的并发症之一，因此需考虑外科手术作为备选方案。

穿刺点的浅表出血会因穿刺管置入后压迫而止。

如果出血不止或穿刺活检时不慎伤及肋间血管，应该压迫止血或用电凝止血；损伤肺或其它器官，尤其是胸壁两层粘连时或脏层胸膜活检时最可能撕裂肺组织造成气胸或血胸。

内科胸腔镜的病死率极低，死亡病例罕见，有报道显示8 000 例中有1例死亡(病死率为0．01%)。

为防止胸腔镜手术并发症的发生，必须严格遵守胸腔镜操作规范，术前检查一定要细，适应证和禁忌证要掌握清楚。

综上所述，内科胸腔镜是呼吸系统疾病诊治过程中常用的一项内镜技术，操作简单，并发症少，临床诊疗意义重大。

但对于每一位患者，风险-受益比都应纳入考虑。

因此，每一位呼吸内镜医师都必须仔细评估患者病情及内科胸腔镜的适应证和禁忌证，严格按规范进行操作，确保患者安全。