病历书写规范
病历书写规范
××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时
后发热，咳嗽……，又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部 （2）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼
痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度 是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。如心 绞痛， 多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在 体力劳动时发作。 （2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间 上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。 （3）症状与所发生部位的生理功能关系 如饮食与胃痛，呼吸与 胸痛， 活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指 肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常
（1）传染病史 如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩
红热、疟疾等。
（2）呼吸系统 有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。
（3）循环系统 有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。
（4）消化系统 有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。
（5）泌尿生殖系统 有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部 位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。
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既往史
既往史是指患者既往的健康与疾病情况。 内容包括： 1、以往健康情况 健康或体弱 2、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、传染病史。 3、询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、 日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治 疗 结果、合并症或后遗症。
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系统回顾 (systems review)
5．籍贯、民族 可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域 的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历书写是医生在诊断、治疗和记录患者信息时的重要工作之一。
它不仅是医疗过程的主要依据，也是医疗质量的重要评估指标之一。
为了提高病历书写的规范性和可读性，以下是一些病历书写的基本规范：1. 标题：每一份病历都应具有明确的标题，表示该份病历的类型和内容，例如“门诊病历”、“急诊病历”、“住院病历”等。
2. 个人信息：包括患者的姓名、性别、年龄和联系方式。
患者的身份证号码等敏感信息不应出现在病历中。
3. 主诉：患者的主诉应该简明扼要地描述患者的症状和不适。
主诉的内容应当客观、真实，并指导医生进一步进行检查和诊治。
4. 现病史：记录患者当前就诊时的病情发展过程，包括病程长短、症状表现、治疗情况等。
对于既往病史和家族病史，应在病历中单独列明。
5. 查体与检查结果：详细记录医生进行的身体检查和各种辅助检查的结果，如实验室检查、影像学检查等。
应注意记录检查方法、结果和医生的诊断意见。
6. 诊断与治疗：根据患者的症状和检查结果，明确诊断并指导治疗方案。
确诊的疾病应注明疾病的名称和代码。
7. 治疗过程：详细记录每一次就诊和治疗的过程，包括给药途径、剂量、频次、使用时间等。
同时记录患者的治疗反应和不良反应。
8. 随访与复查：记录患者治疗后的随访情况和复查结果，包括症状变化、体征改善情况、辅助检查结果等。
9. 总结与建议：患者诊断和治疗结束后，应对疾病的病情演变、治疗效果和患者的康复情况进行总结，并给出相应的建议和指导。
10. 签名与日期：病历应由医生亲自签名，并注明签名日期，以确保病历的真实性和可追溯性。
总之，病历书写是医生诊治患者工作中必不可少的环节，严格遵守规范化的病历书写规范，不仅有助于提高医疗质量，还能为医生提供科学的医疗依据，进一步提高诊断和治疗的准确性。
因此，医生应重视病历书写的规范性和准确性，并不断提升自身的书写技巧和知识水平。
病历书写规范
病历书写规范一、基本要求第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。
第二条入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
第三条住院病历书写应当使用蓝黑色笔。
第四条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。
第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，整个大病例修改不得超过三处。
第六条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
二、大病历书写内容（一）一般项目一般项目包括姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。
【注意事项】（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分（24小时制）。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
（二）主诉主诉是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
根据主诉能产生第一诊断。
【注意事项】（1）主诉语言要简洁明了、重点突出，有高度概括性，一般以不超过20字为宜。
（2）不能用诊断或检查来代替主诉。
（3）主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：“反复上腹痛10年，间断便血1年，呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。
病历书写规范
出院（包括转院）病历应于病人出院后48小 时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治 医师、科主任审查签名后方可归档。出院小结 应包括：病历摘要、各项检查要点、治疗经过、 出院时的病情及今后的治疗建议。
死亡病历的整理、书写应于病人死后24小时内 完成。要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救 记录、死亡讨论记录和死亡小结，经上级医师审阅 签字后送病案室编排归档。凡做尸体解剖者，应有 详细的尸检记录及病理诊断资料纳入死者病案。
三零六医院全军脊柱外科中心 306 SPINE
辅助检查
X线片、CT、MRI，仔细描述，专业术语 骨折分级（AO）
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病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医 师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据 及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出 初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行 分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
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病历内容除要将一般项目填写齐全外，还必须包括 详细的病史、体格检查、诊断与鉴别诊断、综合分 析、治疗方案、病情变化及治疗经过的记载，书写 完毕后应电子签名。
病程记录应详细记载病人全部诊治过程，包括： 入院后，前三天每日记录一次，一般病人2~3天一 次，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病 重每日一次，慢性病人允许5天（含休息日）记录 一次。每月写一次阶段小结。
病历书写规范完整版
✓个人史：记录出生地及长期居留地， 生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好， 职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史，录—个人史、婚育史、月经史、家族史
✓婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记 录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末 次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经 及生育等情况。 ✓家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有 无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向。
武安市第一人民医院
每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括 抢救起始时间和抢救经过）。 1．5 抢救成功次数：抢救后病情稳定≥24小 时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第 二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一 次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成 功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗性疾病 患者临终前的救治不作抢救计算。
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武安市第一人民医院
入院记录— 一般项目填写齐全
➢内容通常包括：姓名、性别、年龄、婚姻状 况、民族、籍贯(须写明省、市或县别)、部职 别(工作单位及军兵种、职务、职业或工种)、 地址(含邮编和电话号码)、入院时间、病史采 取时间、病历完成时间、病史叙述者。对病史 可靠程度有怀疑时应在现病史中记录原因。
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典型案例：
✓丢失患者病历 医院被判赔近15万元
2008年03月20日 北京晚报
患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症 于2005年7月入住山东省某医院，行主动脉 双股动脉人造血管旁路手术后不久，患者便 出现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。
临邑县人民法院认为，医院未能向法庭 提供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医 疗事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行 为无过错，判定医院应对患者死亡造成的损 失进行赔偿，赔偿患者家属145216.20元。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病历书写基本规范
用词不当或表述不清
总结词
用词不当或表述不清是病历书写中的另一个常见问题。
详细描述
在书写病历时，医生需要使用简洁明了的语言，避免使用过于专业的术语，以免让患者或其他医生难以理解。 此外，医生还需要注意用词的准确性，避免使用歧义性词语。在表述病情时，医生需要清晰明了地描述病情的 变化和诊疗过程，以便于后续医生更好地了解患者的病情。
和及时性。
病历书写应连续记录患者的诊疗过程，不应随意中断，以方便
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医生了解患者的病情变化。
规范、清晰、易读
病历书写应遵循医学术语规范，使用标准化的 医学术语和缩写，确保记录的规范性。
病历书写应清晰明了，避免使用模糊不清的字 迹或过于简略的表述方式。
病历书写应易读易懂，方便其他医生了解患者 的病情和诊疗过程，同时方便患者自己查阅。
要点二
病历书写实践技能
介绍国家相关法律法规和标准，如《 医疗事故处理条例》、《病历书写基 本规范》等。
通过实例分析和模拟演练，使医务人 员掌握规范的病历书写实际操作技能 。
要点三
病历质控与改进
加强病历质控意识培养，教授病历质 控方法，并针对存在问题进行持续改 进。
提高培训效果的措施
制定培训计划
根据医务人员实际情况和需求，制定科学合理的 培训计划，确保培训内容和时间安排的有效性。
出院指导
对患者进行出院后的生活指导和康复建议 。
检查报告
实验室检查报告
记录患者血液、尿液、粪便等标本 的检查结果。
影像学检查报告
记录患者X线、CT、MRI等影像学 检查的结果。
心电图检查报告
记录患者心电图检查结果。
内窥镜检查报告
记录患者内窥镜检查的结果，如胃 镜、肠镜等。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
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再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病 再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者 本次入院的主要症状（或体征）及持续时间； 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院 诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现 病史。 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小 时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、 年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入 院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出 院诊断、出院医嘱，医师签名等。超过8h者 应有首次病程记录。
Ⅱ/丙
Ⅱ/其他 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
沾染切口/切口化脓
沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口愈合欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
(1)．0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔
镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 (2)．愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间， 切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 13.麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方 法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。
住院病历质量评价表： 终末病历中存在以下质量缺陷之一者 {单项否决项目}为
乙级病历。 1、首页医疗信息未填写； 2、传染病漏报； 3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断 依据、鉴别诊断及诊疗计划； 4、缺由主治医师以上的医师签名确认的诊疗（手术）方 案； 5、新手术（技术）、大型手术缺科主任或其授权的医师 签名； 6、缺有创检查（治疗）或手术、麻醉同意书或缺患者（ 委托人）签名； 7、缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）； 8、缺48小时内上级医师查房记录并签字；
住院病历书写格式及要求
电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、
完整的原则。 电子病历录入应当使用中文和医学术语，中医术语 的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确， 语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应采用24 小时制。 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包 括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、 工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号 码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识 号码并确保与患者的医疗记录相对应。
9.药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，
明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如： 青霉素。 10.签名：医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师 指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职 务任职资格的医师。病案首页中“科主任”栏签名必须由 科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负 责医师代签。 11.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患 者整体护理的责任护士。
（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包
括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况皮肤、粘膜， 全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓 、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛 门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 。 （九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主 要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结 果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构 名称及检查号。 （十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当 主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十一）书写入院记录的医师签名。
切口愈合等级，按以下要求填写：
切口分组 0类切口 切口等级/愈合类别 内涵 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口
Ⅰ类切口
Ⅰ/甲
Ⅰ/乙
无菌切口/切口愈合良好
无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙
Ⅰ/其他 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙
无菌切口/切口化脓
无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳
14.离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的
阿拉伯数字。主要包括： (1)．医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按 照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 (2).医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将 患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊 ”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转 入医疗机构的名称。
2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序
描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧因素，以及演变发展情况。 3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状 之间的相互关系。 4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前， 在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者 提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区 别。 5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的 寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况， 可在现病史后另起一段予以记录。
入院记录书写格式及要求
一、入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况 、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述 者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时 间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的 详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前 情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、 伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状 、可能的原因或诱因。
（1）．有：对应本出院诊断在入院时就已明确。
（2）．临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确
定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶 性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗， 因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明 确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 （3）．情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。 例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏 期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考 虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 （4）．无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本 出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。
9、缺三级医师查房记录； 10、缺入院后及手术后连续三天病程记录
（每缺一天）； 11、缺整页病历记录造成病历不完整； 12、在病历中模仿他人或代替他人签字； 13、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助 检查报告单； 14、缺交接班记录； 15、缺转出、入记录； 16、缺术前小结；
（四）既往史平素身体｛健康状况｝，｛有无其他
疾病史，目前此类疾病的用药治疗情况｝，｛有 无结核等传染病史｝，｛有无输血史、手术史、 外伤史、药敏史等｝，｛个人接种史｝。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1．个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无
烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物 、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2．婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状 况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄 、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄 ），月经量、痛经及生育等情况。 3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类 似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、 气息、舌象、脉象等。
15.是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后
31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划， 则需要填写目的，如：进行二次手术。 16.颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间 合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段 昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 17.住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的 所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的， 住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本 医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额” 。
(3)．医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为
3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相 应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计 “双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生 服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫 生院名称。 (4)．非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱 要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但 患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务 人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 (5)．死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 (6)．其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外 的其他情况。
住院病历 书写格式及要求
金塔县中医院 李永军
学习内容 病案首页书写格式及要求 住院病历书写格式及要求 入院记录书印及要求
病案首页书写格式及要求
住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之
前，由主管医师按规定和标准逐项填写。凡栏目 中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当 阿拉伯数字。 1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的 第几次。 2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患 者编号。再次住院的患者要用第一次住院号（同 一患者只能有一个病案号）。 3.户口住址：农村户口的要明确到乡村队，城镇 居民写明住址及门牌号。
4.疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊
断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995） 编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。 5.中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是 指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、 器具、材料及其他物品（包括所需软件）。具体品种可以 参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。 6.中医诊疗技术：中医诊疗技术是以中医理论为指导的， 以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临 床实用技术。 7.辨证施护：指根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾 病、症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的 中医护理措施。 8.入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊 断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院 时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明； 4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的 阿拉伯数字。