肠外营养
肠外营养配制
局限性
➢ 不能达到完美境界 ➢ 应激或器官功能障碍病人需要营养，临床尚难
按要求供给 ➢ 应激病人分解代谢增加，器官功能障碍影响营
养物质吸收利用与合成，出现机体需营养而又 难以补充的矛盾 ➢ 内源性耗损不能完全为外源性补充
肠外营养成分的组成及使用原则
单能源TPN：葡萄糖的毒性作用
必须脂肪酸的缺乏 糖代谢紊乱
肠外营养的配制
肠外营养的定义
肠外营养(Parenteralnutrition,PN)是由碳水化 合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、 微量元素和水7大机体所需的营养要素组成, 并且按比例混合在袋中,是以外周或中心静 脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。 用于因疾病经口进食不能或不足以维持机 体所需热量及其它营养要素时进行治疗。
其营养需求最主要受机体运动、残留肠道吸收能力以及某些营养 素在胃肠道的丢失量影响。常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住 院或短期输液病人 消化道梗阻及消化道瘘: 对蛋白质、水与电解质需求增加，并与胃肠 减压量或瘘的丢失量相关，应根据情况调整
PN制剂基本量建议
肾病病人: 水、电解质、微量元素和某些维生素必须根据肾功能衰 竭的程度和肾脏替代治疗实施个体化方案。 透析病人的热卡及蛋白质摄入不宜减少，应根据其它临床情况调 整或增加。
肠外营养支持的适应征
弱适应征 1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下， 消化道功能10天内可恢复 2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期 间
肠外营养支持的禁忌症
无治疗价值而继续盲目治疗者 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要
控制或纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 短期肠外营养预计时间小于5天者 原发病需急诊手术者 肠外营养并发症的危险性大于益处者
肠外营养名词解释
肠外营养名词解释肠外营养（EnteralNutrition）是指将营养物质，如碳水化合物、脂肪、矿物质、氨基酸、维生素和低分子肽等，以给肠粘膜提供营养的方式，制成液体，并用吸管通过口腔给肠内机体滴注，从而补充机体所需能量和营养物质的一种药物治疗方法。
肠外营养也称为“给肠营养”或“滴注营养”，是一种能够有效补充给肠内机体所需能量和营养物质的治疗技术。
它的给肠机体的营养量可以通过在口腔或鼻咽区给予滴注营养液的方式，经由消化道的自然路径被给予消化系统，满足人体的营养需求。
肠外营养具有独特的优势，可以提供更有效的营养投入。
它可以减少消化道分泌物的运输、流失或消耗，从而有效提高消化道治疗营养素的吸收速度，它也可以帮助肠道蛋白质消耗降低，减少消化道病变。
因此，肠外营养是营养护理的一个重要环节，在某些情况下，它可以被用作补充性营养支持，以改善患者的生活质量。
肠外营养有多种用途，可用于肠粘膜功能障碍，如慢性肠炎、慢性胃炎、慢性胰腺炎和消化道结核等，也可以用于营养不良，如体重明显下降、低能量摄入和营养因素缺乏等。
肠外营养还可以用于辅助治疗，如重症监护病房的拥挤病人、生命支持病人和放射治疗中的骨髓抑制。
肠外营养的主要原料是总体上分为以下几类：一是食品原料，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、氨基酸、矿物质和维生素等；二是助剂，如糖醇、膳食纤维、乳糖、钙、氯化钠、磷酸钙、磷酸氢钠、碳酸钙以及其他添加剂。
肠外营养配制中还添加了必要的抗菌剂，以防止肠道内细菌的繁殖。
此外，肠外营养还可以添加抗敏药物，以降低因肠外营养而引起的过敏反应。
除此之外，在需要时，也可以添加一些肠外营养支持维生素，如维生素A、维生素C和维生素E，以辅助治疗某些疾病。
肠外营养注入的安全性和有效性取决于它的配比，碳水化合物、脂肪、蛋白质以及其他维生素和矿物质的比例必须符合生理学上的最佳配比。
此外，肠外营养的剂量、用量以及滴注速度也是影响其效果的重要因素，在肠外营养的给予过程中，还需要慎重考虑患者的特殊情况，如患者的年龄、体重、营养状况、原发病情、血液生化指标和过敏史等，以确保安全且有效地滴注肠外营养液。
肠道外营养管理规范
肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
肠外营养分为彻底肠外营养和部份补充场外营养。
目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或者衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。
1．胃肠道梗阻2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％ - 80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽强性呕吐>7 天。
3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或者MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法彻底耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。
4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。
5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。
严重营养不良者需在术前进行营养支持 7-10 天；估计大手术后 5-7 天胃肠功能不能恢复者，应于术后 48h 内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或者进食量。
2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。
肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。
3．炎性肠道疾病： Crohn 氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或者并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。
可缓解症状、改善营养，使肠道歇息，利于肠粘膜修复。
4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前 7-10 天进行肠外或者肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或者恢复进食为止。
肠外营养支持
肠外营养支持一、肠外营养支持的适应证肠外营养支持是通过消化道以外的途径为病人提供全面充足的热能及各种营养物质，以达到预防或纠正热能、蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促使病人康复的作用。
因此，凡需维持或加强营养支持而不能从胃肠道摄入或摄入不足的病人，都应视为肠外营养支持的适应证。
(一)绝对适应证1.肠道过短。
2.严重营养不良。
3.多发性创伤。
4.腹膜炎。
5.严重的肾或肝功能衰竭。
6.胰腺炎。
7.主要器官脓毒症。
8.大面积烧伤。
9.大手术后的病人。
10.非常不成熟的新生儿。
11.胃肠道畸形的婴儿。
(二)相对适应证1.术前/术后轻度营养不良的病人。
2.术前/术后恶性肿瘤患者。
二、肠外营养支持的禁忌证1.病人的消化道功能正常，并可充分利用者。
2.预计需要肠外营养支持时间少于5天者。
3.原发病需立即进行急诊手术者，不宜强求术前肠外营养支持。
4.预计发生肠外营养支持并发症的危险性大于可能带来的益处时。
三、营养液配制技术(一)肠外营养液的组成肠外营养液由葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素、电解质、微量元素等混合制成。
1.葡萄糖糖类是人体内主要的供能物质，为了提高足够的热能，在配方中常应用高浓度的葡萄糖，所需热能根据病人体重、消耗量、创伤及感染的程度而定。
一般每天需8386~16736kj(2000~4000kcal)，但对高热或严重创伤病人，热能需要量可达20920kj(5000kcal)/日。
如果用5%葡萄糖液，1000ml仅能供热能8368kj(2000kcal)。
因此，临床上常用40%~50%的葡萄糖液配制营养液。
2.氨基酸氨基酸提供氮源，是合成蛋白质的基质，足够的氮源可补充和减轻体内蛋白质的消耗，促进组织愈合及酶和激素的合成。
其需要量可以从体表面积或体重计算。
以氮为单位，一般为8g/m2体表面积或0.2g~0.3g/kg，在氮丢失过多的情况下可以适当增加。
现供临床应用的结晶氨基酸混合液的配方有多种，可根据每个病人不同情况选择使用。
肠外营养和肠内营养
5 维生素
❖ 在机体代谢和生理功能上占有重要地位。三大营养 成分的正常代谢以及某些生化和生理功能的进展都 需要有各种维生素的参与，处于应激状态〔如手术、 烧伤、败血症等〕的危重病人，维生素的需要量那 么显著增加。人体所需维生素有脂溶性和水溶性两 大类。为了制剂稳定，适宜临床使用，现临床使用 为复合维生素制剂，品种及规格：注射用水溶性维 生素〔水乐维他〕，脂溶性维生素注射液〔维他利 匹特〕。
肠外营养的禁忌证
❖ 〔一〕胃肠功能正常，能获得足量营养者； ❖ 〔二〕需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； ❖ 〔三〕临终或不可逆昏迷患者。
肠外营养的方法
❖ 不超过2周的肠外营养，可采用周围静脉补给 营养：3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基 酸、10%葡萄糖和10%～20%脂肪乳剂。长 期的肠外营养及高渗性营养液〔20%～35% 葡萄糖〕应采用中心静脉插管，24小时连续 滴注。导管可经颈内静脉和锁骨下静脉等途 径放置到上腔静脉。
❖ 水溶性维生素与维生素K1也不能同时参加到TPN中。 因为水溶性维生素中都含有维生素C，维生素B12等 均与维生素K1发生氧化复原反响。
输入途径
❖ 1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。
❖ 2、中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被 稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限 制保证机体对热量及营养物质的需要
加其他药物，也不宜在静脉输注营养液的线路中参加其他药物。
配制中本卷须知
❖ 配制TPN时，最好是同一个厂家的产品混合在一起 相对稳定。因不同厂家消费的脂肪乳、氨基酸和葡 萄糖的相容性也不一致。
❖ 维生素C与维生素K1注射剂不能同时参加到TPN中。 因为维生素C具有较强的复原性，与维生素K1混合 后可消费氧化复原反响，而致维生素K1疗效降低。
肠 外 营 养
TNA的优点:
1.比较佳的热氮比和多种营养素同
时进入体内,增加节氮效果; 2.简化输注过程,节省护理时间; 3.降低代谢性并发症的发生率; 4.减少污染机会.
2.单瓶输注:
在无条件TNA方式输注时,可以 单瓶输注,但由于各营养素非同步 输入可造成某些营养素的浪费.此 外,若单瓶输注葡萄糖和脂肪乳剂, 可因单位时间内进入体内的葡萄糖 和脂肪乳剂量较多而增加代谢负荷, 甚至并发与此相关的代谢性并发症. 故单瓶输注时氨基酸与非蛋白质能 量溶液应合理间隔输注.
另外要注意各营养素的混合: ①安达美 中含有多种微量元素,不得与维生素C、 磷酸氢钾相混合;(AA) ②水乐维他、维 他利匹特(FAT)不得与安达美直接混合; ③钙与磷酸盐可形成沉淀,应将钙剂加 入葡萄糖内,磷酸盐加入氨基酸内,分别 稀释后,再将氨基酸和葡萄糖混合,肉眼 检查袋内无沉淀产生,然后才能加入脂 肪乳剂,并且要边加边摇动使其充分混 合,以预防微粒的产生。
7.生长激素:基因重组的人生
长激素具有明显的促合成代 谢作用,对于特殊病人(高分 解代谢状态,肠瘘等)同时应 用生长激素能增强肠外营养 的效果.但应严格掌握指征和 疗程.
•输注方法:
• 1.全营养混合液(total nutrient admixture,TNA)
方式,即将每天所需的营养物质在无菌 条件下按次序混合如聚合材料制成的 输液袋或玻璃容器后再输注.TNA有称” 全和一”溶液,也就是我们应用于临床 的3L塑料袋内.这样同时进入人体内的 各种营养素各司其职,对合成代谢有利, 从而强调了所供物质的完全性和有效 性.
肠外营养的输入途径:
由于全营养混合液的渗透压不 高,故经周围静脉输注并无困难,适 宜用量少,PN支持不超过2周者,对 于需长期PN支持者,则中心静脉导 管输入为宜(如颈内静脉或锁骨下 静脉等等).全营养混合液需12～16 小时内输完,也可以24小时连续输 注.
肠外营养的名词解释(一)
肠外营养的名词解释(一)肠外营养的名词解释什么是肠外营养•肠外营养是指通过非胃肠道途径，将营养物质直接输入到血液中，从而维持患者的营养需求。
•肠外营养常用于胃肠道功能障碍、手术后和严重创伤等情况下的患者。
名词解释1. 肠外营养液•肠外营养液是指通过静脉输注的一种特殊配方液体。
•肠外营养液根据患者的病情和营养需求，含有蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质等各种必需营养物质。
2. 营养需求量•营养需求量是指人体在特定时间内所需的各种营养物质的量。
•营养需求量根据患者的病情、年龄、性别、体重和活动水平等因素进行计算和调整。
3. 肠外营养途径•肠外营养途径是指通过血管输注肠外营养液的方式。
•肠外营养途径可以分为中心静脉途径和外周静脉途径，根据患者的情况选择最适合的途径进行输注。
4. 肠外营养综合征•肠外营养综合征是指长期接受肠外营养治疗的患者出现的一系列并发症和副作用。
•肠外营养综合征可能包括肝脏功能异常、感染、电解质紊乱等，并有可能导致肠道萎缩和功能减退。
示例解释•例如，一位患有严重胃肠道功能障碍的患者无法通过口服摄入足够的营养物质。
医生决定采用肠外营养来维持其生命活动。
这时，患者会通过静脉输注肠外营养液，其中包含了蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等营养物质。
为了满足患者的营养需求，医生会计算出患者的营养需求量，并制定相应的肠外营养液配方。
在输注过程中，医生会选择适合的肠外营养途径，可能是中心静脉途径或外周静脉途径。
然而，长期接受肠外营养治疗的患者可能会出现肠外营养综合征，其中包括肝脏功能异常、感染和电解质紊乱等问题，这可能需要额外的治疗和管理。
以上是对肠外营养的一些相关名词进行解释和举例说明。
肠外营养在特定病例下对于患者的康复与治疗非常重要，但同时也需要专业人士的监测和管理，以确保患者获得适当的营养支持。
肠道外营养液配置规范
（四）胃肠并发症
及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。
菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min ；
01
乱：
高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平 。 如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950ml／h 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。
突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN 。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN 。
肆
维生素C的量一般在1-2g适宜，保证每升溶液中配置的维生素C不超过2g。
叁
注意钙和磷不能加入同一配置溶液内，且最后的混合顺序为先磷后钙，保证两者都充配制好的溶液轻轻摇匀。
营养液配制顺序
入口处伤口每天换药 1 次，检查局部有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出；
已打开的单瓶营养液未使用完毕，应弃去。如：脂肪乳，氨基酸。
五、营养液配制注意事项
1
为最大程度的减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应，在配制完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。
2
在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。
3
已破乳的肠外营养液严禁使用。
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肠外营养
(一)支持方式
临床上肠外营养支持方式可分为两种类型，即应用“氨基酸一高浓度葡萄糖”系统及应用“氨基酸一中低浓度葡萄糖一脂肪”系统。
采用高浓度葡萄糖作为主要能源的肠外营养必须经过中心静脉导管输入，且并发症多，近年很少应用。
“氨基酸.中低浓度葡萄糖一脂肪”系统可由中心静脉输入，也可由周围静脉输入，并发症少，近年应用较多。
(二)基质(substances)的需要量
1.肠外营养支持中早已不使用水解蛋白作为氨基酸的来源。
国内现在广泛使用复合氨基酸注射液，此种氨基酸注射液需含有8种必需氨基酸及6～12种非必需氨基酸。
目前的临床应用必需氨基酸的量已远远超过基础需要量。
关于氨基酸注射液的成分，有大量的研究报道，但仍有许多问题有待进一步研究。
2.能量的需要对保持正氮平衡的能量需要的研究表明，能量从0增加到40kcal／kg，氮的平衡有显著的增加；能量增加到164kJ／kg(40kcal／kg)以上时，氮平衡的增加不显著。
所以，40kcal／kg的能量对多数病人是过高的，一般84～126kJ ／kg(20～30kcal／kg)都是有效的。
能量的来源包括碳水化和物和脂肪。
早期开展肠外营养时，主要以葡萄糖为能量来源。
20世纪80年以后，人们主张50％的能量可由脂肪乳剂提供。
有人认为长期肠外营养支持中使用脂肪乳剂可预防必需脂肪酸缺乏。
Jeejeebhoy研究了肠外营养治疗中补充糖与补充脂肪的不同。
如单用葡萄糖作为能量的来源，主要的代谢产物是丙酮酸和乳酸，而且血清胰岛素的水平增高，游离脂肪酸和酮体则减少。
如用脂肪作为能量的主要来源，则丙酮酸和乳酸减少，胰岛素水平下降到接近正常，而与脂肪代谢有关的游离脂肪酸及酮体则增加。
近年来有较多报告说明，如单独使用葡萄糖作为非蛋白的能量来源时，可发生脂肪肝，但在使用葡萄糖及脂肪乳剂时不会发生脂肪肝。
脂肪乳剂除了提供能量外，尚能预防必需脂肪酸缺乏症。
3.维生素在肠外营养中维生素是很重要的组成部分。
4.水和电解质水的入量每天以2000ml为基础，尿量过多要想到高糖性和尿素性
利尿的可能。
尿量以每天1000～1500ml为基础，亦有按每日每1kcal能量给水1。
1.5ml计算者。
成人主要电解质的需要量如下：钠100～126mmol，钾60～80mm01.镁7.5～12.5mmol，钙5～10mmol，磷酸盐10mmol。
5.微量元素对于长时间肠外营养支持的病人，维持微量元素的平衡也是个重要的问题。
微量元素的每日需要量如下：铜2.Omg、碘150μg、锌15mg、锰50μg、铬0.02mg、硒50μg、铁15mg。
临床上已研究了肠外营养病人锌的需要量，此种元素是若干酶的必要成分，如果缺乏，可以发生皮炎。
如有体液丢失时，需要增加锌的供给量。
近年的研究观察到肠外营养支持中发生缺铬时，可引起糖尿病及神经病变，补充后可纠正。
缺铬时也易发生感染。
肠外营养时铬及硒的代谢研究在国内正在开始过程中。
(三)营养液的输入技术
成人的每天一般基质供应量肠外营养治疗中，已经有了可以与氨基酸等混合后(All-in-one)输入的脂肪乳剂。
但有脂肪代谢紊乱的病人，不宜使用脂肪乳剂。
脂肪乳剂产品可在25～30℃室温保存。
各种营养要素都必须在无菌条件下混合。
如果病人特别衰弱，或免疫功能高度抑制，也可应用终端过滤器以减少败血症或菌血症的发生率。
为了防止因病人咳嗽等动作导致中心静脉插管回血堵塞，也为使病人可以下地活动，我们主张使用输液泵。
有微电脑控制的泵均有气泡或走空报警器，对泵的流速要定期进行校正，若加用0.22u，1.2U滤器更增加防止气栓作用。
(四)肠外营养的供应量一般成人肠外营养的供应量。