肠内肠外营养
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肠内肠外营养制剂及特点
肠内肠外营养制剂及特点(中营销售人员基础知识之一)人体正常的生命活动和各种生理功能必须依赖各种必要的营养成分。
这些营养包括蛋白质、脂肪、糖类、维生素、电解质、微量元素和水，它们对保证人体的生长发育，维持恒定的体温，补充人体的物质消耗，增强机体对疾病的抵抗力，提高各种生理功能和延长寿命等，有着极为重要的作用。
蛋白质，脂肪，碳水化合物是人体能量的来源，三者统称产能营养素，我国成人碳水化合物占总能量的55％～65％，脂肪20％～30％，蛋白质10％～15％。
营养制剂系指维持机体正常营养或纠正异常营养缺乏状态的制剂，分为肠内营养制剂与肠外营养制剂。
选择肠内营养抑或肠外营养依患者的胃肠功能及疾病的种类而定，肠胃功能健全时首选肠内营养。
肠内营养 enteral nutrition。
一、肠内营养概念与发展历史肠内营养（EN）是指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。
二、肠内营养的适应症凡有营养支持指征、胃肠道功能存在并可利用的病人都可接受肠内营养支持。
①吞咽和咀嚼困难；②意识障碍或昏迷、无进食能力者；③消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；④高分解代谢，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；⑤慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤等。
三、肠内营养制剂的组成1、氮源形式：L-氨基酸，蛋白质及其完全水解物或部分水解物。
2、糖类形式：单糖（葡萄糖、果糖等）、双糖（蔗糖，乳糖等）、葡萄糖低聚糖。
3、脂肪类型：长链甘油三酯（LCT）、中链甘油三酯（MCT）和甘油单酯或甘油二酯。
4、维生素和微量元素全面、丰富，高于美国推荐的膳食需要量（recommended dietary allowances，RDA）。
5、纤维素膳食纤维（dietary fibre，DF），正常饮食纤维摄取量为30g/天。
种类：可溶性纤维（solventable dietary fiber，SDF），如果胶、树胶和植物多糖等不溶性纤维（insolventable dietary fiber，IDF）如α-纤维素、木质素和半纤维素生理作用：可溶性纤维：（1）缓解葡萄糖在小肠的吸收；（2）降低血清胆固醇；（3）延缓胃排空。
肠外肠内营养学名词
肠外肠内营养学名词
肠外和肠内营养学是指关于营养素进入人体的两种方式：肠内营养是指通过口服等方式进入人体的营养素，而肠外营养是指通过静脉注射等方式进入人体的营养素。
以下是一些常见的肠外肠内营养学名词：
1. 蛋白质：人体所需的营养素之一，可以通过肠内或肠外途径
摄入。
蛋白质的主要作用是构成和维护人体的组织结构，如肌肉、骨骼和皮肤等。
2. 脂肪：也是人体所需的营养素之一，可以通过肠内或肠外途
径摄入。
脂肪的主要作用是提供能量，帮助身体吸收维生素和保护内脏器官。
3. 碳水化合物：这是人体所需的营养素之一，也可以通过肠内
或肠外途径摄入。
碳水化合物是身体最主要的能量来源，同时也可以帮助维持肠道健康。
4. 水溶性维生素：这些维生素包括维生素B和C，只能通过肠
内途径摄入。
水溶性维生素在身体内不能存储，因此每天都需要从摄入食物中得到足够的摄入量。
5. 脂溶性维生素：这些维生素包括维生素A、D、E和K，可以
通过肠内或肠外途径摄入。
脂溶性维生素在身体内可以存储，因此每天不需要从食物中摄入足够量的维生素。
在肠外和肠内营养学中，营养素的摄入需要根据个人的营养需求和健康状况进行调整。
如果身体无法通过口服方式摄入足够的营养素，
则需要通过肠外途径摄入。
但是，肠外营养也可能存在一些风险，例如感染、血栓等。
因此，在接受肠外营养之前，需要与医生进行详细咨询和评估。
肠内肠外营养支持
9
肠内营养的优点：
营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢 调节。
长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营 养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠 道细菌易位的发生。
肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流 和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。
15
肠内营养配方选择
根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量， 高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的 病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)， 免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。
16
肠内营养的制剂选择
配方
整蛋白配方
预消化配方
单体配方 免疫营养配
方 匀浆膳
24
要素制剂--要素膳组成
要素膳配方系以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为依据， 采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微量营养素配制 而成。 氮源：可从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和鱼蛋白
等水解得到，也可是结晶氨基酸。 碳水化合物：为淀粉及其水解物形式的多聚体、低聚体或寡
多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。 脂肪：来源于植物油和鱼油等。 维生素和矿物质：各种要素膳配方都含有充足的水溶性和脂
营养代谢耗能低于肠外营养EN/PN=1/1.2 所需技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养 肠内营养的价格效益比高于肠外营养
基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。
10
肠内营养输注方式
11
肠内营养输注方式
12
肠内营养输注方式
13
肠内营养输注方法比较
优点
缺点
肠内营养的优点：
营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢 调节。
长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营 养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠 道细菌易位的发生。
肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流 和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。
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肠内营养配方选择
根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量， 高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的 病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)， 免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。
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肠内营养的制剂选择
配方
整蛋白配方
预消化配方
单体配方 免疫营养配
方 匀浆膳
24
要素制剂--要素膳组成
要素膳配方系以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为依据， 采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微量营养素配制 而成。 氮源：可从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和鱼蛋白
等水解得到，也可是结晶氨基酸。 碳水化合物：为淀粉及其水解物形式的多聚体、低聚体或寡
多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。 脂肪：来源于植物油和鱼油等。 维生素和矿物质：各种要素膳配方都含有充足的水溶性和脂
营养代谢耗能低于肠外营养EN/PN=1/1.2 所需技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养 肠内营养的价格效益比高于肠外营养
基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。
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肠内营养输注方式
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肠内营养输注方式
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肠内营养输注方式
13
肠内营养输注方法比较
优点
缺点
肠内与肠外营养-ppt课件
.
指南主旨内容
指南的局限性
指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善 ，在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见 .
参考文献
时至2008年5月的307篇文献及19个表格
目标患者人群
成年内科和外科危重病患者 ， 预期ICU住院日>2或3天 ，不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者 .
氨基酸 1.2-1.5 g/kg/d
电 解 质
钠 80-100 mmol
钾 60-150 mmol
镁 8-12 mmol
钙 5-10 mmol
氯 80-100 mmol
磷 10-30 mmol
Energy value roughly 4 kcal/g
脂 肪 乳 剂 Lipids
提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 RQ - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7 提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT < 0.1 g/kg/h MCT/LCT < 0.15 g/kg/h
肠内营养制剂
* 蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽类、氨基酸。 * 糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适合DM者）。 * 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。 * 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。
肠内营养制剂与自配营养剂比较：
北京同仁医院 许媛等
完全肠内营养
None
EN+PN
指南主旨内容
指南的局限性
指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善 ，在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见 .
参考文献
时至2008年5月的307篇文献及19个表格
目标患者人群
成年内科和外科危重病患者 ， 预期ICU住院日>2或3天 ，不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者 .
氨基酸 1.2-1.5 g/kg/d
电 解 质
钠 80-100 mmol
钾 60-150 mmol
镁 8-12 mmol
钙 5-10 mmol
氯 80-100 mmol
磷 10-30 mmol
Energy value roughly 4 kcal/g
脂 肪 乳 剂 Lipids
提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 RQ - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7 提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT < 0.1 g/kg/h MCT/LCT < 0.15 g/kg/h
肠内营养制剂
* 蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽类、氨基酸。 * 糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适合DM者）。 * 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。 * 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。
肠内营养制剂与自配营养剂比较：
北京同仁医院 许媛等
完全肠内营养
None
EN+PN
肠内营养和肠外营养
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周围静脉营养举例
营养成分 6-8%复合氨基酸 10-20%脂肪乳剂 10%葡萄糖溶液 复合微量元素 肠外用维生素等 数量 800 ml 400-800ml 1500-2000ml 10ml 约 40ml
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23
2、感染性并发症： 局部感染、 导管性感染或败血症、 肠源性感染
24
3、代谢性并发症： 高血糖性昏迷、 低血糖休克、 高脂血症、 氨基酸代谢异常、 电解质紊乱、 肝脏损害
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（九）临床试用配方
中心静脉营养举例
营养成分 10%复合氨基酸（如天津 18F， 11.2%Novamine） 20%脂肪乳剂 40%葡萄糖溶液 复合微量元素 10%葡萄糖溶液 肠外用维生素等 数量 550 ml 500ml 500ml 10ml 1000ml 约 40ml
高支链、低芳香族复方AA溶液--肝功障碍或肝 昏迷患者； 以EAA为主AA溶液--肾衰
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4、维生素和微量元素：
水溶性Vit：常规提供
脂溶性Vit、微量元素：体内有一定储备，短 期TPN者不致缺乏，但长期禁食者应提供。
18
（五）输注方法
1.
全营养混合液 (total nutrition admixture，TNA)方式： 将所需营养物质，无菌条件下混合置入由聚合 材料制成的输液袋。 注意事项： 当天配当天用，暂不输注时，可保存于4℃冰箱 内，于输注前0.5～1小时取出待输。 输注时间一般需12--16小时以上。
3
（二）禁忌证：
麻痹性和机械性肠梗阻、 消化道活动性出血、 严重腹泻、 极度吸收不良等
4
三、肠内营养制剂和选择
1、自然食品制剂： 牛奶、肉类、鱼类、水果和蔬菜等(匀浆 膳) 适合：经口或胃肠道功能完好者。
肠外营养和肠内营养
5 维生素
❖ 在机体代谢和生理功能上占有重要地位。三大营养 成分的正常代谢以及某些生化和生理功能的进展都 需要有各种维生素的参与，处于应激状态〔如手术、 烧伤、败血症等〕的危重病人，维生素的需要量那 么显著增加。人体所需维生素有脂溶性和水溶性两 大类。为了制剂稳定，适宜临床使用，现临床使用 为复合维生素制剂，品种及规格：注射用水溶性维 生素〔水乐维他〕，脂溶性维生素注射液〔维他利 匹特〕。
肠外营养的禁忌证
❖ 〔一〕胃肠功能正常，能获得足量营养者； ❖ 〔二〕需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； ❖ 〔三〕临终或不可逆昏迷患者。
肠外营养的方法
❖ 不超过2周的肠外营养，可采用周围静脉补给 营养：3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基 酸、10%葡萄糖和10%～20%脂肪乳剂。长 期的肠外营养及高渗性营养液〔20%～35% 葡萄糖〕应采用中心静脉插管，24小时连续 滴注。导管可经颈内静脉和锁骨下静脉等途 径放置到上腔静脉。
❖ 水溶性维生素与维生素K1也不能同时参加到TPN中。 因为水溶性维生素中都含有维生素C，维生素B12等 均与维生素K1发生氧化复原反响。
输入途径
❖ 1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。
❖ 2、中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被 稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限 制保证机体对热量及营养物质的需要
加其他药物，也不宜在静脉输注营养液的线路中参加其他药物。
配制中本卷须知
❖ 配制TPN时，最好是同一个厂家的产品混合在一起 相对稳定。因不同厂家消费的脂肪乳、氨基酸和葡 萄糖的相容性也不一致。
❖ 维生素C与维生素K1注射剂不能同时参加到TPN中。 因为维生素C具有较强的复原性，与维生素K1混合 后可消费氧化复原反响，而致维生素K1疗效降低。
肠内外营养PPT课件
编辑版ppt
24
与静脉输液的区别： 1.输入的是营养物质； 2.适用的疾病不同。
编辑版ppt
25
完全胃肠外营养最早的应用是1939年,E1ma 首先把水解蛋白用于临床。1940年开始应用结 晶 氨 基 酸 混 合 液 ,1956 年 开 始 研 究 乳 化 脂 肪 。 1966年Dudrick等人采用中心静脉导管法，输入 高渗葡萄糖与水解蛋白液，进行全静脉营养。 经过PN支持，挽救了许多病人生命。
编辑版ppt
12
4.管饲营养方法的分类
按供给次数分类： （1）一次性输入 （2）间歇性输入 （3）持续性输入
按管饲动力分类： （1）推注 （2）重力滴注 （3）经泵输注
编辑版ppt
13
肠内营养１ 肠内营养２
编辑版ppt
14
编辑版ppt
15
5.置管的原则
（1）选择对患者侵入最小、简单安全的方法。 （2）根据预期营养支持所需时间选择：
8～10 8～10 8～10
（二）管饲营养
1.适用证：各种原因造成的不能经口进食或消化
吸收功能严重受损者。
2.途径：（1）鼻－胃管、十二指肠或空肠置管；
（2）食管造瘘；
（3）胃造瘘；
（4）空肠造瘘。
3.原则：数量由少到多、浓度由低到高、速度由
慢到快。
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7
胃造瘘术
编辑版ppt
11
空肠造瘘术
第四节 肠外营养
一、肠外营养概念
肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）是经静脉途径输 注足够的能量和各种营养素，以纠正或预防营养不良，维持营 养平衡的营养治疗方法。
当病人被禁食，所有营养物质均经静脉营养提供时，称为 全胃肠外营养（total Parenteral Nutrition，TPN)。
肠内肠外营养PPT课件
新技术的研究与应用
纳米技术
利用纳米技术将营养物质 制成纳米级颗粒，提高营 养物质的吸收率和生物利 用度。
3D打印技术
通过3D打印技术制作个性 化的营养食品，满足患者 的特殊需求。
人工智能
利用人工智能技术对患者 的营养状况进行智能分析 和评估，为患者提供个性 化的营养支持方案。
个体化营养支持的探索
根据患者的需要，补充适量的维生素和矿物 质，以满足机体的正常生理功能。
肠外营养的输注方式010203中心静脉输注
通过中心静脉导管将营养 液直接输送到中心静脉， 适用于长期肠外营养的患 者。
外周静脉输注
通过外周静脉输注营养液 ，适用于短期肠外营养的 患者。
经皮穿刺输注
通过皮肤穿刺将导管插入 皮下脂肪组织，再连接营 养液输注袋进行输注。
案。
CHAPTER 05
肠外营养的实践应用
肠外营养制剂的选择
氨基酸溶液
选择必需氨基酸含量高、成分比例合理的制 剂，以满足机体合成蛋白质的需求。
碳水化合物溶液
用于提供能量，可选择葡萄糖溶液或右旋糖 酐等。
脂肪乳剂
选用富含不饱和脂肪酸的制剂，如鱼油和植 物油，以提供能量并维持细胞膜功能。
维生素和矿物质溶液
心理支持
关注患者的心理需求，提供心理支持和辅导，帮助患者树立信心， 提高生存质量。
康复治疗
对患者进行康复治疗和训练，促进患者的身体功能恢复，提高生存 质量。
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感谢您的观看
缺点：需要进食量较多，可能增加患者的胃肠负担；对于 严重疾病或创伤的患者，可能存在消化吸收不良的情况。
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肠外营养
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机体亢进的分解代谢不能为外源性的营养支持所改变
不适于进行营养支持 可能引起更多的代谢紊乱
根据病人的情况和疾病的严重程度补充适当的能量及蛋 白质
病情稳定期（一般在术后48小时左右）
按病人的营养需要补给能量 重视感染控制
5
营养不良的原因与后果ຫໍສະໝຸດ 疾病或创伤不能进食 进食后不能吸收 可进一般饮食但消耗量大，营养摄入相对不足
临床营养
人体的生长发育 组织细胞的更新 机体创伤的修复
8
临床营养状态评价
9
营养不良的分类
蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性 营养不良)
蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦) 混合性营养不良
10
蛋白质营养不良
蛋白质摄入不足或丢失过多 热卡摄入正常 低蛋白血症 血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降 机体细胞免疫功能受损
实际体重/既往体重:
>90% 80-90% 60-80%
<60%
无营养不良 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良
14
营养状况评价
机体脂肪储存测定
测定上肢皮下脂肪厚度(Triceps Skin-fold thickness，TSF)
TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以 反映机体的营养状态
最为严重的,危及生命的营养不良
常见于晚期肿瘤和消化道瘘 骨骼肌与内脏蛋白质均下降 内源脂肪与蛋白质储备空虚 多器官功能受损 感染与并发症的发生率高
13
营养状况评价
体重
1-2周内体重下降10%,一般是由于体液丢失引起 1-3个月内体重下降10%,大多是由于营养不良造
成脂肪和肌肉的丢失所致
用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至 尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次，取其平均 值
正常值男性10mm，女性13mm
15
营养状况评价
机体蛋白质状态的测定
机体没有作为能源存在的蛋白质 蛋白质的消耗即细胞功能的破坏
测量方法
上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC) 测定MAC测量部位同于TSF AMC=MAC-TSF×0.314 男性正常值20.2cm，女性18.6cm
肠外与肠内营养
1
前言
危重病人处于高分解代谢状态，基础代 谢率增加
创伤、烧伤、感染等
热量不足→蛋白质分解↑
组织修复障碍→伤口愈合困难 免疫功能↓ 感染难以控制→MODS
营养不良与感染形成恶性循环
当病人的体重急速下降达到35-40%时，病死 率接近100%
2
重症患者营养不良的机制
创伤、感染（细菌，内毒素）
脂肪动员加速，游离脂肪 酸氧化、周转增加，胰岛 素对脂肪细胞仍有反应，
抑制脂肪分解。
强制性高代谢状态（自噬现象） →营养不良
3
肌饿 vs 营养障碍
单纯的饥饿
机体尚能利用脂肪作为部分的能源
营养障碍
脂肪的利用受到限制
4
前言
危重病人急性期
往往合并水、电解质与酸碱平衡紊乱
水钠潴留 代谢性酸中毒
肌酐身高指数(Creatinine Height Index，CHI) CHI(%)=实测24小时尿肌酐/标准体重尿肌酐×100 标准体重尿肌酐量查专用表 正常人为1.09, 营养不良时为0.5
16
营养状况评价
机体蛋白质状态的测定
血清白蛋白
正常为3.5-5.0/dl 半衰期为20天
机体细胞总体(Body Cell Mass，BCM)
用同位素稀释法测定机体总的可交换钾(Ke)，BCM=Ke×8.33 Ke与细胞内液相关，机体总的可交换钠(Nae)与细胞外液相关 Nae与Ke 的比值反映BCM在机体组成中所占比重 正常情况下Nae/Ke男性为0.85，女性为1.0 Nae/Ke > 1.22为营养不良
18
营养状况评价
机体免疫状态的测定
淋巴细胞计数
正常2000/mm3 营养不良时减少
细胞免疫皮肤试验
常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒， 植物凝集素等
0.1ml 皮内注射后观察24小时 红肿区>5mm为阳性反应 中度以上营养不良无反应
19
营养不良的分级
轻微
体重下降 （%）<10%
转铁蛋白(Transferrin)
半衰期约8.8天 正常值为250-300mg/dl 小于30mg/dl时预后不良
前白蛋白
正常值0.2-0.4/dl 半衰期约1天
17
营养状况评价
机体蛋白质状态的测定
氮平衡试验 氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失量 24小时摄入氮=蛋白质摄入量g/6.25 24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g 3g：尿、肺、皮肤等损失的非尿素氮， 每排便一次加1g 氮摄入不足或热量摄入不足可引起负氮平衡
细胞因子产生增加 （ IL-1、TNF ）
交感神经高度兴奋 （儿茶酚胺大量释放）
分解代谢>合成代谢 （糖皮质激素、 胰高 血糖素、甲状腺素↑ ）
高分解代谢状态（体温升高，分解代谢>合成代谢）
糖原分解加速，糖 异生增强，糖利用 减少；胰岛素阻抗 现象 ，血糖升高 。
谷氨酰胺作为能源被 内脏器官优先利用， 肌肉蛋白质及细胞结 构蛋白分解加速。
中等 严重
10-20% >20%
血清白蛋白 >3.5mg/dl 2.5-3.5 <2.5
血清转铁蛋白 >200mg/dl 125-200 <125
总淋巴细胞 <1200
800-1200 <800
20
临床营养支持方法
肠内营养 (Enteral Nutrition,EN)
肠外营养 (Parenteral Nutrition,PN)
大量消耗机体蛋白，长期处于负氮平衡状态
免疫力下降，伤口不易愈合，感染不易控制
病情加重, 甚至死亡
6
营养不良的后果
低蛋白血症
组织缺血水肿
MOF
胶体渗透压下降
血容量下降
7
临床营养治疗的意义
满足病人营养需求； 改善营养状态，提高对治疗的耐受性； 促进伤口愈合； 增强免疫力，减少并发症； 降低死亡率，缩短病程。
总淋巴细胞不正常
人体测量的数值正常
体重/身高指数 三头肌皮肤皱折厚度 上臂肌围
11
蛋白质-能量营养不良
能量摄不足逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪 临床表现
体重下降 肌酐身高指数较低 血清蛋白维持在正常范围 干瘦型营养不良
12
混合性营养不良
上述两种情况同时存在
低蛋白血症 人体测量指标低下
不适于进行营养支持 可能引起更多的代谢紊乱
根据病人的情况和疾病的严重程度补充适当的能量及蛋 白质
病情稳定期（一般在术后48小时左右）
按病人的营养需要补给能量 重视感染控制
5
营养不良的原因与后果ຫໍສະໝຸດ 疾病或创伤不能进食 进食后不能吸收 可进一般饮食但消耗量大，营养摄入相对不足
临床营养
人体的生长发育 组织细胞的更新 机体创伤的修复
8
临床营养状态评价
9
营养不良的分类
蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性 营养不良)
蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦) 混合性营养不良
10
蛋白质营养不良
蛋白质摄入不足或丢失过多 热卡摄入正常 低蛋白血症 血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降 机体细胞免疫功能受损
实际体重/既往体重:
>90% 80-90% 60-80%
<60%
无营养不良 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良
14
营养状况评价
机体脂肪储存测定
测定上肢皮下脂肪厚度(Triceps Skin-fold thickness，TSF)
TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以 反映机体的营养状态
最为严重的,危及生命的营养不良
常见于晚期肿瘤和消化道瘘 骨骼肌与内脏蛋白质均下降 内源脂肪与蛋白质储备空虚 多器官功能受损 感染与并发症的发生率高
13
营养状况评价
体重
1-2周内体重下降10%,一般是由于体液丢失引起 1-3个月内体重下降10%,大多是由于营养不良造
成脂肪和肌肉的丢失所致
用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至 尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次，取其平均 值
正常值男性10mm，女性13mm
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营养状况评价
机体蛋白质状态的测定
机体没有作为能源存在的蛋白质 蛋白质的消耗即细胞功能的破坏
测量方法
上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC) 测定MAC测量部位同于TSF AMC=MAC-TSF×0.314 男性正常值20.2cm，女性18.6cm
肠外与肠内营养
1
前言
危重病人处于高分解代谢状态，基础代 谢率增加
创伤、烧伤、感染等
热量不足→蛋白质分解↑
组织修复障碍→伤口愈合困难 免疫功能↓ 感染难以控制→MODS
营养不良与感染形成恶性循环
当病人的体重急速下降达到35-40%时，病死 率接近100%
2
重症患者营养不良的机制
创伤、感染（细菌，内毒素）
脂肪动员加速，游离脂肪 酸氧化、周转增加，胰岛 素对脂肪细胞仍有反应，
抑制脂肪分解。
强制性高代谢状态（自噬现象） →营养不良
3
肌饿 vs 营养障碍
单纯的饥饿
机体尚能利用脂肪作为部分的能源
营养障碍
脂肪的利用受到限制
4
前言
危重病人急性期
往往合并水、电解质与酸碱平衡紊乱
水钠潴留 代谢性酸中毒
肌酐身高指数(Creatinine Height Index，CHI) CHI(%)=实测24小时尿肌酐/标准体重尿肌酐×100 标准体重尿肌酐量查专用表 正常人为1.09, 营养不良时为0.5
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营养状况评价
机体蛋白质状态的测定
血清白蛋白
正常为3.5-5.0/dl 半衰期为20天
机体细胞总体(Body Cell Mass，BCM)
用同位素稀释法测定机体总的可交换钾(Ke)，BCM=Ke×8.33 Ke与细胞内液相关，机体总的可交换钠(Nae)与细胞外液相关 Nae与Ke 的比值反映BCM在机体组成中所占比重 正常情况下Nae/Ke男性为0.85，女性为1.0 Nae/Ke > 1.22为营养不良
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营养状况评价
机体免疫状态的测定
淋巴细胞计数
正常2000/mm3 营养不良时减少
细胞免疫皮肤试验
常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒， 植物凝集素等
0.1ml 皮内注射后观察24小时 红肿区>5mm为阳性反应 中度以上营养不良无反应
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营养不良的分级
轻微
体重下降 （%）<10%
转铁蛋白(Transferrin)
半衰期约8.8天 正常值为250-300mg/dl 小于30mg/dl时预后不良
前白蛋白
正常值0.2-0.4/dl 半衰期约1天
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营养状况评价
机体蛋白质状态的测定
氮平衡试验 氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失量 24小时摄入氮=蛋白质摄入量g/6.25 24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g 3g：尿、肺、皮肤等损失的非尿素氮， 每排便一次加1g 氮摄入不足或热量摄入不足可引起负氮平衡
细胞因子产生增加 （ IL-1、TNF ）
交感神经高度兴奋 （儿茶酚胺大量释放）
分解代谢>合成代谢 （糖皮质激素、 胰高 血糖素、甲状腺素↑ ）
高分解代谢状态（体温升高，分解代谢>合成代谢）
糖原分解加速，糖 异生增强，糖利用 减少；胰岛素阻抗 现象 ，血糖升高 。
谷氨酰胺作为能源被 内脏器官优先利用， 肌肉蛋白质及细胞结 构蛋白分解加速。
中等 严重
10-20% >20%
血清白蛋白 >3.5mg/dl 2.5-3.5 <2.5
血清转铁蛋白 >200mg/dl 125-200 <125
总淋巴细胞 <1200
800-1200 <800
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临床营养支持方法
肠内营养 (Enteral Nutrition,EN)
肠外营养 (Parenteral Nutrition,PN)
大量消耗机体蛋白，长期处于负氮平衡状态
免疫力下降，伤口不易愈合，感染不易控制
病情加重, 甚至死亡
6
营养不良的后果
低蛋白血症
组织缺血水肿
MOF
胶体渗透压下降
血容量下降
7
临床营养治疗的意义
满足病人营养需求； 改善营养状态，提高对治疗的耐受性； 促进伤口愈合； 增强免疫力，减少并发症； 降低死亡率，缩短病程。
总淋巴细胞不正常
人体测量的数值正常
体重/身高指数 三头肌皮肤皱折厚度 上臂肌围
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蛋白质-能量营养不良
能量摄不足逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪 临床表现
体重下降 肌酐身高指数较低 血清蛋白维持在正常范围 干瘦型营养不良
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混合性营养不良
上述两种情况同时存在
低蛋白血症 人体测量指标低下