肠内与肠外营养的选择和时机
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护士的营养支持与肠内与肠外喂养
肠外营养支持
适用于无法进食或存在严重胃肠道功能障碍的患者，通过静脉途径给予营养物质 。肠外营养支持可以提供充足的营养供给，满足患者的营养需求，但需注意防止 并发症的发生。
注意事项
严格遵循无菌操作原则
无论是肠内还是肠外营养支持，都应严格遵循无菌操作原则，防 止感染的发生。
监测生命体征和实验室指标
密切监测患者的生命体征和实验室指标，及时发现和处理异常情况 。
护士的营养支持与肠内与肠外 喂养
汇报人：可编辑
2024-01-02
目录
CONTENTS
• 引言 • 肠内营养支持 • 肠外营养支持 • 肠内与肠外营养支持的比较与选择 • 护士在营养支持中的作用 • 未来展望
01 引言
CHAPTER
背景介绍
01
营养支持是临床护理中的重要环 节，特别是在危重病人护理中， 营养支持对于维持生命、促进康 复具有不可替代的作用。
营养支持对免疫系统的影响
02
探索营养支持如何影响患者的免疫系统，以提高患者的抵抗力
。
长期护理与康复中的营养支持
03
关注长期护理和康复机构中的患者营养问题，制定相应的护理
标准和实践指南。
社会影响
提高公众对营养支持的认知
通过宣传和教育，提高公众对营养支持重要性的认识，促进患者 主动寻求科学的营养支持。
01
02
03
管饲喂养
通过胃管或鼻胃管将营养 液输送到胃或肠道内。
口服营养补充
在正常饮食基础上，补充 营养制剂。
口服特殊配方
针对特定疾病或营养需求 ，提供特殊配方的营养制 剂。
肠内营养支持的适用人群
胃肠道功能正常但摄 入不足的患者：如吞 咽困难、口腔疾病等 。
适用于无法进食或存在严重胃肠道功能障碍的患者，通过静脉途径给予营养物质 。肠外营养支持可以提供充足的营养供给，满足患者的营养需求，但需注意防止 并发症的发生。
注意事项
严格遵循无菌操作原则
无论是肠内还是肠外营养支持，都应严格遵循无菌操作原则，防 止感染的发生。
监测生命体征和实验室指标
密切监测患者的生命体征和实验室指标，及时发现和处理异常情况 。
护士的营养支持与肠内与肠外 喂养
汇报人：可编辑
2024-01-02
目录
CONTENTS
• 引言 • 肠内营养支持 • 肠外营养支持 • 肠内与肠外营养支持的比较与选择 • 护士在营养支持中的作用 • 未来展望
01 引言
CHAPTER
背景介绍
01
营养支持是临床护理中的重要环 节，特别是在危重病人护理中， 营养支持对于维持生命、促进康 复具有不可替代的作用。
营养支持对免疫系统的影响
02
探索营养支持如何影响患者的免疫系统，以提高患者的抵抗力
。
长期护理与康复中的营养支持
03
关注长期护理和康复机构中的患者营养问题，制定相应的护理
标准和实践指南。
社会影响
提高公众对营养支持的认知
通过宣传和教育，提高公众对营养支持重要性的认识，促进患者 主动寻求科学的营养支持。
01
02
03
管饲喂养
通过胃管或鼻胃管将营养 液输送到胃或肠道内。
口服营养补充
在正常饮食基础上，补充 营养制剂。
口服特殊配方
针对特定疾病或营养需求 ，提供特殊配方的营养制 剂。
肠内营养支持的适用人群
胃肠道功能正常但摄 入不足的患者：如吞 咽困难、口腔疾病等 。
肠内营养和肠外营养
26
周围静脉营养举例
营养成分 6-8%复合氨基酸 10-20%脂肪乳剂 10%葡萄糖溶液 复合微量元素 肠外用维生素等 数量 800 ml 400-800ml 1500-2000ml 10ml 约 40ml
27
23
2、感染性并发症： 局部感染、 导管性感染或败血症、 肠源性感染
24
3、代谢性并发症： 高血糖性昏迷、 低血糖休克、 高脂血症、 氨基酸代谢异常、 电解质紊乱、 肝脏损害
25
（九）临床试用配方
中心静脉营养举例
营养成分 10%复合氨基酸（如天津 18F， 11.2%Novamine） 20%脂肪乳剂 40%葡萄糖溶液 复合微量元素 10%葡萄糖溶液 肠外用维生素等 数量 550 ml 500ml 500ml 10ml 1000ml 约 40ml
高支链、低芳香族复方AA溶液--肝功障碍或肝 昏迷患者； 以EAA为主AA溶液--肾衰
17
4、维生素和微量元素：
水溶性Vit：常规提供
脂溶性Vit、微量元素：体内有一定储备，短 期TPN者不致缺乏，但长期禁食者应提供。
18
（五）输注方法
1.
全营养混合液 (total nutrition admixture，TNA)方式： 将所需营养物质，无菌条件下混合置入由聚合 材料制成的输液袋。 注意事项： 当天配当天用，暂不输注时，可保存于4℃冰箱 内，于输注前0.5～1小时取出待输。 输注时间一般需12--16小时以上。
3
（二）禁忌证：
麻痹性和机械性肠梗阻、 消化道活动性出血、 严重腹泻、 极度吸收不良等
4
三、肠内营养制剂和选择
1、自然食品制剂： 牛奶、肉类、鱼类、水果和蔬菜等(匀浆 膳) 适合：经口或胃肠道功能完好者。
肠内营养与肠外营养
肠内营养与肠外营养
第11页
肠内营养输入路径
7. 经胃造口管喂饲肠内营养防止了鼻腔刺激，而且可用于胃 肠减压、pH监测、给药等。胃造口可采取手术（剖腹探查术 或腹腔镜手术）或非手术方式。经皮胃镜下胃造口术－PEG 无需全麻，创伤小，术后可马上灌食，可置管数月至多年， 满足长久喂养需求。
8. 空肠造口能够在剖腹手术时实施，包含空肠穿刺插管造口 或空肠切开插管造口，也能够直接在内镜下进行。优点在于 可防止反流与误吸，并可同时实施胃肠减压，所以尤其适合 用于十二指肠或胰腺疾病者，以及需要长久营养支持病人。 为充分利用小肠功效并降低腹泻，插管部位以距屈氏韧带 15~20cm为宜。如病人经济条件允许，应尽可能使用配套穿 刺设备。胃肠道切开置管因可引发各种并发症，如穿孔、出 血、局部感染、肠梗阻、肠壁坏死及肠瘘等，现已不推荐使 用。
肠内营养与肠外营养
第15页
肠外营养
肠外营养(PN)是经静脉路径供给病人所需要 营养要素
肠外营养基本适应证是胃肠道功效障碍或衰 竭者，也包含需家庭肠外营养支持者。
肠内营养与肠外营养
第16页
肠外营养疗效显著强适应证
1.胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功效障碍:①短肠综合征: 广泛小
肠切除>70％80％; ②小肠疾病: 免疫系统疾 病、肠缺血、多发肠瘘; ③放射性肠炎; ④严 重腹泻、顽固性呕吐 > 7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后,若肠麻痹未消除、无法完 全耐受肠内营养，则应从肠外营养补充。
肠内营养与肠外营养
第21页
肠外营养禁忌证
1.胃肠功效正常、适应肠内营养或5天内可恢 复胃肠功效者。
2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏 迷病人。
肠内外营养技术操作规范
肠内外营养技术操作规范危重患者包含急性严重创伤或严重感染，器官急慢性障碍等的患者，他们多呈高代谢状态，分解代谢高于合成代谢。
营养支持则是保持危重患者机体组织器官结构功能、维护细胞代谢、参与生理功能调控与组织修复、促进患者健康的重要治疗措施。
营养支持途径有肠内营养（TEN）和肠外营养（TPN）。
营养支持选择原则：1、优先选择肠内营养（TEN）；2、优先选择外周静脉肠外营养；3、肠内营养不足时，可用肠外营养补充；4、营养需要高或希望短期改善营养时用TPN；5、需要较长时间营养支持时，应设法应用TEN。
第一节肠内营养一、适应症：1、经口摄食不能、不足或禁忌：如口腔手术、脓毒症、知觉丧失等；2、胃肠道疾病：如短肠综合症、胃肠道漏等；3、其他：如心血管疾病、肝肾功能衰竭等。
二、禁忌症：1、年龄小于3个月的婴儿不能耐受高张液体膳的喂养；2、胃部分切除后不能耐受高渗糖的膳食，易产生倾倒综合征；3、空肠瘘的患者由于缺乏足够的吸收面积，不能贸然管饲以免加重病情；4、处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎和腹泻急性期均不宜给予TEN；5、症状明显的糖尿病、接受高剂量类固醇药物治疗的患者不能耐受膳食的高糖负荷不宜给予TEN。
三、喂养管选择：1、聚氨酯管道：对胃酸不敏感，易弯柔软，可放置6 ~ 8周；2、聚乙烯管道：柔软性差，对胃酸敏感，一般放置七天就应更换；3、硅胶管：内径细，容易堵塞。
四、饮食的选择：1、完全饮食：所需各种营养齐全，分要素饮食和非要素饮食。
1.1要素饮食：氮源为氨基酸的混合物、氮源为低聚肽如百普素和氮源为蛋白质水解物如能全素；1.2非要素饮食氮源为整蛋白：均浆饮食、混合奶、婴儿饮食等。
2、不完全饮食：包括仅含一种或以一种营养为主的饮食如糖类、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质和复合营养素制品。
3、特殊应用的饮食（治疗与营养支持双重作用）：3.1先天氨基酸代谢缺失饮食；3.2肝、肾功能衰竭饮食；3..3创伤饮食；3.4减肥饮食；3.5其他。
肠内肠外营养PPT课件
新技术的研究与应用
纳米技术
利用纳米技术将营养物质 制成纳米级颗粒，提高营 养物质的吸收率和生物利 用度。
3D打印技术
通过3D打印技术制作个性 化的营养食品，满足患者 的特殊需求。
人工智能
利用人工智能技术对患者 的营养状况进行智能分析 和评估，为患者提供个性 化的营养支持方案。
个体化营养支持的探索
根据患者的需要，补充适量的维生素和矿物 质，以满足机体的正常生理功能。
肠外营养的输注方式010203中心静脉输注
通过中心静脉导管将营养 液直接输送到中心静脉， 适用于长期肠外营养的患 者。
外周静脉输注
通过外周静脉输注营养液 ，适用于短期肠外营养的 患者。
经皮穿刺输注
通过皮肤穿刺将导管插入 皮下脂肪组织，再连接营 养液输注袋进行输注。
案。
CHAPTER 05
肠外营养的实践应用
肠外营养制剂的选择
氨基酸溶液
选择必需氨基酸含量高、成分比例合理的制 剂，以满足机体合成蛋白质的需求。
碳水化合物溶液
用于提供能量，可选择葡萄糖溶液或右旋糖 酐等。
脂肪乳剂
选用富含不饱和脂肪酸的制剂，如鱼油和植 物油，以提供能量并维持细胞膜功能。
维生素和矿物质溶液
心理支持
关注患者的心理需求，提供心理支持和辅导，帮助患者树立信心， 提高生存质量。
康复治疗
对患者进行康复治疗和训练，促进患者的身体功能恢复，提高生存 质量。
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感谢您的观看
缺点：需要进食量较多，可能增加患者的胃肠负担；对于 严重疾病或创伤的患者，可能存在消化吸收不良的情况。
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肠外营养
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肠内肠外营养指南PPT课件
电解质与维生素
总结词
补充电解质与维生素，维持内环境平衡
详细描述
电解质与维生素是维持人体正常生理功能所 必需的物质。在肠外营养中，通过补充电解 质与维生素，能够维持机体内环境的平衡，
预防电解质紊乱和维生素缺乏症的发生。
04
肠内肠外营养的适应症 与禁忌症
肠内肠外营养的适应症与禁忌症 适应症
要点一
短期肠外营养支持
定期检查
定期检查患者的生命体 征、导管位置、有无并
发症等。
保持清洁
观察不良反应
心理护理
定期更换导管和敷料， 保持清洁以预防感染。
观察患者是否出现发热、 恶心、呕吐等不良反应，
及时处理。
对患者进行心理护理， 缓解焦虑和恐惧情绪。
06
肠内肠外营养的监测与 评估
患者营养状态的监测
01
02
03
04
体重监测
肠外营养禁忌症
严重心、肝、肾功能不全的患 者。
严重代谢紊乱或酸碱平衡失调 的患者。
05
肠内肠外营养的输注方 式与护理
肠内营养输注方式
01
02
03
管饲喂养
通过鼻胃管、鼻十二指肠 管或空肠造瘘管将营养液 或食物直接输送到胃肠道 内。
口服营养补充
对于胃肠道功能较好的患 者，可以在正常进食的同 时补充肠内营养制剂。
符合人体生理
肠内营养符合人体的正常生理过程，有利于消化吸收。
肠内营养的优点与限制
• 费用较低：肠内营养相较于肠外营养更为经济实 惠。
肠内营养的优点与限制
摄入量控制
肠内营养需要控制摄入量，以免过度喂养或喂养不足。
消化吸收能力
患者需要具备一定的消化吸收能力，才能有效利用肠内营养。
肠内营养与肠外营养选择
优点：
用于胃肠道功能障碍或衰竭患者的营养支持 缺点： 可引起并发症，不宜长期使用
肠内营养与肠外营养选择
在进行肠外营养一段时间后应逐渐向肠内营养 过渡： 1）肠外营养与管饲结合； 2）单纯管饲； 3）管饲与经口营养结合； 4）正常肠内营养。 同时注意监测水和电解质平衡及营养素摄入量， 避免加重肠道负担。
适用于轻微发烧、消化不良、肠道疾病恢复 期及口腔疾患以及咀嚼不便的老人和幼儿。
3. 半流质（semi－liquid diet）：
适用于体温稍高、身体较弱、口腔疾病、刚分 娩后的产妇及有消化道疾患的患者。
4. 流质（liquid diet）：
适用于高热、急性传染病、消化道出血、咀嚼 困难，吞咽困难的患者。
非要素膳(non-elemental diet )
1）混合奶
乳、蛋、糖、油、盐按一定比例制成的膳食
2）匀浆膳
采用天然食物用匀浆器切碎、磨细、过筛后供给病人
3）以整蛋白或蛋白质水解物为氮源的膳食
多以乳，乳蛋白或大豆分离蛋白为氮源，包括含乳糖类 和不含乳糖类
要素膳（elemental diet）
又称完全肠内营养，是一种营养素齐全， 不需消化或很少消化的无渣膳食。原为宇 宙飞行员研制，其后用于临床。 以氨基酸混合物或蛋白水解物为氮源，以 易于消化的糖类（葡萄糖、蔗糖或糊精） 为能源，混以矿物质、维生素及少量含有 必需脂肪酸的植物油的一种完全膳食不含 乳糖，刺激性小，适合特殊用途，应用途 径多。
• 1967年的动物实验用中心静脉输注的方法， 供给机体所需要的足够营养素，使同胎出生 的小狗正常生长发育。这一实验奠定了现代 静脉营养的基础，并倡导完全胃肠外营养 （ TPN），摒弃了以往单纯用高糖供给热能 的“静脉高营养疗法”。TPN在临床上受到 重视，作为现代医学科学的四大成就之一被 载入史册。 • 中国临床营养网
用于胃肠道功能障碍或衰竭患者的营养支持 缺点： 可引起并发症，不宜长期使用
肠内营养与肠外营养选择
在进行肠外营养一段时间后应逐渐向肠内营养 过渡： 1）肠外营养与管饲结合； 2）单纯管饲； 3）管饲与经口营养结合； 4）正常肠内营养。 同时注意监测水和电解质平衡及营养素摄入量， 避免加重肠道负担。
适用于轻微发烧、消化不良、肠道疾病恢复 期及口腔疾患以及咀嚼不便的老人和幼儿。
3. 半流质（semi－liquid diet）：
适用于体温稍高、身体较弱、口腔疾病、刚分 娩后的产妇及有消化道疾患的患者。
4. 流质（liquid diet）：
适用于高热、急性传染病、消化道出血、咀嚼 困难，吞咽困难的患者。
非要素膳(non-elemental diet )
1）混合奶
乳、蛋、糖、油、盐按一定比例制成的膳食
2）匀浆膳
采用天然食物用匀浆器切碎、磨细、过筛后供给病人
3）以整蛋白或蛋白质水解物为氮源的膳食
多以乳，乳蛋白或大豆分离蛋白为氮源，包括含乳糖类 和不含乳糖类
要素膳（elemental diet）
又称完全肠内营养，是一种营养素齐全， 不需消化或很少消化的无渣膳食。原为宇 宙飞行员研制，其后用于临床。 以氨基酸混合物或蛋白水解物为氮源，以 易于消化的糖类（葡萄糖、蔗糖或糊精） 为能源，混以矿物质、维生素及少量含有 必需脂肪酸的植物油的一种完全膳食不含 乳糖，刺激性小，适合特殊用途，应用途 径多。
• 1967年的动物实验用中心静脉输注的方法， 供给机体所需要的足够营养素，使同胎出生 的小狗正常生长发育。这一实验奠定了现代 静脉营养的基础，并倡导完全胃肠外营养 （ TPN），摒弃了以往单纯用高糖供给热能 的“静脉高营养疗法”。TPN在临床上受到 重视，作为现代医学科学的四大成就之一被 载入史册。 • 中国临床营养网
重症患者的肠内与肠外营养如何选择详解演示文稿
•“管饲综合症”
第23页，共72页。
重症患者营养支持治疗现状
第24页，共72页。
地球人都知道的……..
If the gut function, use the gut ! If
enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.
第21页，共72页。
再灌食综合症
（Refeeding Syndrom）
指在TPN或TEN时发生的严
重的体液和电解质移动，特别是 与磷的移动有关的并发症，可出 现一系列症状，严重者可致死
第22页，共72页。
原因
•低磷血症 •水钠储留 •钾镁等其他电解质缺乏
•缺乏维生素，特别是硫胺素 •与糖及高容量TPN有关：高渗脱水、高钠血 症、肾前性氮质血症
* 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。
第7页，共72页。
肠内营养制剂与自配营养剂比较：
配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。 低渗透压，可不含乳糖。(国人60%乳糖不耐受) 粘稠度低，不易堵管。 调制简单，不易污染。 避免调制上出现差错 减少护理者的操作时间
第8页，共72页。
肠内营养管饲途径：
1. 能量物质：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白质：构成身体主要成份, 生命的基础； 3. 各种元素：各种电解质、微量元素。
第11页，共72页。
碳水化合物 Carbohydrates
❖ 葡萄糖 Glucose —机体多数细胞燃料： - 中枢/周围神经系统 - 血细胞
- 愈合组织
Not a preferential substrate for the intestinal mucosa.
第23页，共72页。
重症患者营养支持治疗现状
第24页，共72页。
地球人都知道的……..
If the gut function, use the gut ! If
enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.
第21页，共72页。
再灌食综合症
（Refeeding Syndrom）
指在TPN或TEN时发生的严
重的体液和电解质移动，特别是 与磷的移动有关的并发症，可出 现一系列症状，严重者可致死
第22页，共72页。
原因
•低磷血症 •水钠储留 •钾镁等其他电解质缺乏
•缺乏维生素，特别是硫胺素 •与糖及高容量TPN有关：高渗脱水、高钠血 症、肾前性氮质血症
* 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。
第7页，共72页。
肠内营养制剂与自配营养剂比较：
配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。 低渗透压，可不含乳糖。(国人60%乳糖不耐受) 粘稠度低，不易堵管。 调制简单，不易污染。 避免调制上出现差错 减少护理者的操作时间
第8页，共72页。
肠内营养管饲途径：
1. 能量物质：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白质：构成身体主要成份, 生命的基础； 3. 各种元素：各种电解质、微量元素。
第11页，共72页。
碳水化合物 Carbohydrates
❖ 葡萄糖 Glucose —机体多数细胞燃料： - 中枢/周围神经系统 - 血细胞
- 愈合组织
Not a preferential substrate for the intestinal mucosa.
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如果不能启动EN，且患者 高营养风险，如果EN在 处于低营养风险，则7天内 48—72h内无法达到60%目标 可不给予PN 量是，推荐早期予SPN（区 别美国指南） 如果不能启动EN，且患者 处于高营养风险，应早期给 若不能启动EN，如何选择 予PN（低热卡） 未提及。可参考美国指南
该患者属于低营养风险
营养支持途径“金标准”的改进
1980年以后 机体应激时，肠道是一个中心器官
肠粘膜的营养：70%来自于直接吸收，30%来自动脉血供
20世纪70年代 80年代初 80年代末 90年代 21世纪初 肠外
肠外
肠外
肠外
肠外 肠内
肠内
肠内
肠内
肠内
肠外营养：患者的获益和风险
肠外营养，让大量患者从中获益 1）解决了从胃肠外提供营养的途径 2）提供的营养素可直接参与机体的代谢 3）符合营养素按配比同时进入体内的要求 同时，肠外营养也带来诸多问题 1）早期加重代谢紊乱状态 2）肠道屏障-免疫功能破坏 3）抑制全身免疫功能
4）淤胆，肝功能损伤
5）导管血流感染
时机？
目前，推荐早期肠内首选，必要时肠内肠外联合
国外研究1
成人重症患者早期和晚期行PN的比较
N Engl J Med 2011：365:506-17
早启动？晚启动？
结果： 晚启动PN（7天后）组，与早启动（48h）组比较
更少ICU感染（22.8%vs26.2%，P=0.008）
讨论：
如果能行EN选择足量喂养 or 滋养型喂养？
滋养型喂养
• 重症患者的胃肠道功能障碍发生率高，肠内营养耐受能力差， 但不能因为耐受差就放弃EN。
• 肠内营养“既喂人，又喂菌”，而且只有肠道正常定植菌恢 复，肠粘膜屏障才可能改善，免疫功能才能维系，因而“喂 菌”先于“喂人”不必追求迅速达到全量热卡的目标，一定 是循序渐进的。
肠内与肠外营养的选择和时机
乐清市人民医院 药学部
陈 肖
病人基本情况
患者简介：
女，76岁，身高160cm，体重45kg
2 体重指数17.57kg/m
入院主诉：“中上腹疼痛伴解黑便1天”。 住院时间：2018.11.06-2017.11.14
病人基本情况
现病史：患者1天前无明显诱因下出现中上腹部疼痛伴解黑便，1日5次，
更低胆汁淤积发生率 需＞2天机械通气的比例，相对降低9.7%（P=0.006）
CRRT治疗减少中位数3天（P=0.008）
医疗费用平均减少€1,110（约$1.600）（P=0.04）
结论：晚期启动更佳
Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med 2011;365:506-17.
肠外营养的补充或过渡等
慢性营养不良患者，如恶性肿瘤
消化道瘘：低流量瘘或瘘的后期
胰腺疾病
营养不良者的术前准备
炎症性肠病的缓解期
短肠综合征
2017肠内营养临床药学共识
营养途径流程图
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
人体内蛋白质消化吸收的过程
(整蛋白)蛋白质
(胃)
经胃蛋白酶等消化 分解成多肽
国外研究2
• Conclusion
Our pragmatic approach is to start early EN to progressively test the gut tolerance and to add supplemental PN on day 3 or4 after ICU admission, only if EN does not meet the energy targets.
20世纪70年代
营养支持
（Nutrition Support）
通过消化道以内或意外的 各种途径及方式为病人提 供所需的各种营养物质， 以达到预防或纠正营养不 良，改善临床结局的目的。 （辅助作用）
有学者认为 ,营养有免疫 调控、减轻氧化应激、 维护胃肠功能和结构、 降低炎症反应、改善患 者生存率等作用。 （治疗作用） 营养支持治疗
营养筛查与评估方法
住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表
营养筛查与评估方法
危重症营养筛查评分（NUTRIC Score）
评分标准：6-10分或5-9分（不含IL-6）的患者为高营养风险， 预期可从营养治疗中获益。
结合患者评估
患者NRS2002评分：4分，属于低营养风险
讨论2：
EN？PN？EN联合PN的时机？
（Nutrition Support Therapy）
“营养”对正常健康人和病 人都必需 ,而不是像药物 一样仅为了疾病,营养在 治疗中起主导作用的范围 与病种尚有限。而“支持” 的含义更广, 更合适。
在2017年版国 家医保目录中， 应用了“营养支 持疗法”的概念， 其包含了补充、 支持、治疗3种 形式，针对于不 同适应证选取不 同的疗法。
营养支持疗法的对象是存在 营养风险的患者！
营养筛查与评估方法
包括：1、营养风险评分（NRS2002）——住院患者 2、NUTRIC评分——危重病人 3、主观全面评估： SGA（5+5）、PG-SGA（7）——普遍、肿瘤 4、营养不良通用筛选工具：MUST（3）5、简易营养评估： MNA（18）、MNA-SF（6）——老年 6、营养风险指数（NRI）
半流质饮食
讨论1：
营养支持的选择是否合理？
1994年，周绮思与华瑞公司惠特林教授合影
2011年全家福
营养治疗组的营养指标显著高于无营养治疗组
营养治疗组的营养正常人数显著高于无营养治疗组
营养支持疗法对AIDS患者营养状况的干预效果研究
营养治疗概念的发展史
21世纪初
营养治疗
（Nutrition Therapy）
Arabi et al. New Engl J Med.2015
国外研究1
• 主要终点： 90天病死率无差异（P = 0.58） 低喂养组 ： 27.2% 标准喂养组：28.9% • 低热卡喂养CRRT发生率较低 (7.1 vs. 11.4%, P=0.04)
结局：两组之间死亡率没有区别
Arabi et al. New Engl J Med .2015
营养不良
营养风险
营养风险评估与筛查的意义
Kondrup J.Nutritional Risk Scrccning(NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials.Clin Nutr，2003
营养风险评估与筛查的意义
剂型
口服散剂
肠内营养配方类型
肠内营养的管饲喂养途径选择
管饲喂养 预测时间>4周?
否
鼻胃(肠)管饲
是 胃肠造口术 高度肺吸入风险
高度肺吸入风险 否
鼻胃管饲
是
鼻肠管饲
否 胃造口术
是
空肠造口术
结论：根据该患者胃镜结果，该患者胃肠功能正常，为避免刺激溃疡出血，
可行鼻肠管EN，但因患者排斥，故无法实施，但过早予PN支持不合理。。不是指发生营养不良的风险，应用营养风险筛查（NRS）2002工 具来判断。——由全国科学技术名词审定委员会2016年5月19日公布。
——有些有营养风险的患者已经存在营养不良。 ——有些有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风 险，有可能进展为营养不良，进而影响临床结局。
EN是否可行？ 1、若EN可行，7d后启动SPN
2、若EN不可行，7d后启动SPN，予扩容、电解质等补充即可
肠内营养适应症
存在因原发疾病或因治疗需要不能或不愿自然饮食、或摄食量不足总能量需求的60%时 同时胃肠道具有吸收所提供营养物质的能力，并且能够耐受肠内营养制剂
上消化道梗阻或术后患者： 食管癌、幽门梗阻等
黎介寿,临床营养支持的发展趋势.肠外与肠内营养.2010;17（1）:1-4.
营养支持疗法的意义
促进伤口愈合
营养支持疗法对象 的确定？
改善消化道结构
营养支持 疗法的意义
减少损伤的分解代谢 反应
改善临床结局
营养支持疗法的相关概念
营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功
能发生不良影响。
• 因此，很多学者提出了滋养型喂养的概念。
国外研究1
重症患者：允许性低热卡喂养和标准热卡喂养的对照研究
• 纳入894例内科、外科或创伤重症成年患者 • 分成低热卡喂养 (热卡需要量的40-60%) 和标准肠内营养 (70-100%) 两组 • 使用蛋白补充剂，维持14天相同的蛋白质摄入 • 90天死亡率作为首要临床结局
无论低或高营养风险患者，接受肠内营 养7-10天后，如EN摄入量与蛋白质量仍 不足目标60%，我们推荐应考虑给予补充 性PN，在开始EN7天内给予补充性PN，不 仅不能改善预后，甚至可能有害
国内指南
EN或PN的选择时机？
美国指南 中国指南 英国指南
首选EN
如果能够启动EN，无论营 低营养风险的，如果EN达 与中国指南推荐意见相似 养风险高低，即使EN不达标，不到60%目标能量和蛋白量， 应在7天后考虑给予SPN 超过7d才启动SPN
呈柏油样，量多，无鲜血便，感人软乏力，头晕黑朦，无恶心呕吐，无腹胀
腹泻，无发热畏寒等。今来我院门诊，查血常规提示HB 85g/L，Fob阳性， 门诊拟“上消化道出血”收住入院。
既往史：半年前行“肾囊肿”手术，慢性阻塞性肺病10年，否认心脑血
管、内分泌系统、肝病史等。否认药物、食物过敏史等。
辅助检查：（2018.11.06）血常规：WBC