肠内营养途径的选择和通道建立

– 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上 呼吸道感染、VAP的发生率增加
• 经鼻空肠置管 – 优点：返流与误吸的发生率降低、 患者对肠内营养的耐受性增加 – 缺点：喂养开始阶段，营养液渗 透压不宜过高
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
经鼻胃管途径
• 优点：简单易行 • 缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼 吸道感染发生率高
Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20
PN vs early EN
Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20
Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20
PN的输入途径
• 包含全部能量需求的高渗性PN混合物要求 经中心静脉给予（C，ESPEN） • 含部分能量需求，用以纠正能量负平衡的 渗透压＜850mosmol/L的PN混合物可以考 虑经外周静脉给予（C，ESPEN） • 如外周静脉给予的PN无法满足患者需求， 应经中心静脉给予（C，ESPEN）
神经系统疾病营养支持共识2009 神经系统疾病营养支持工作组
PEG优点
• • • • 减少胃食管反流机会 减少患者鼻咽不适 维持患者仪表与自尊 可以在家中管饲
PEG适应征
• • • • 经口摄食障碍 胃肠功能正常 需长期管饲营养治疗 或需长期胃肠减压者（＞ 2W）
PEG禁忌证
• • • • • 门脉高压 腹水 腹膜炎 上消化道梗阻 内镜下透照无亮点
Gastric or Small Bowel？
• 经胃营养或经小肠营养均可（C，ASPEN）
• 对ICU患者不普遍推荐空肠营养（A，ESPEN）， 如果空肠营养易于实现（如腹部外伤后），则建议 空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠 营养（C，ESPEN）
• 误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C， ASPEN） • 反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养， 而高胃残留量的概念各ICU可根据自已的流程决定 （E，ASPEN）
低血压（平均动脉压＜60mmHg），尤其是需要开始 使用儿茶酚胺类药物或者增加上述药物剂量来维持血 流动力学稳定时，小肠营养需要延后。使用稳定的小 剂量升压药物时，可以慎用经胃或小肠营养，但是出 现任何不耐受指征时（腹胀，鼻胃管引流量或胃残留 量增加、排便排气减少、肠鸣音减弱、进行性代酸和 /或碱不足），应尽可能详细排查早期胃肠道缺血的 可能。
Motility Agents
• ICU患者中不推荐常规使用促动力药物（A，ESPEN）
• 肠内营养不耐受的患者（如高胃残留量）可以考虑静 脉使用胃复安或红霉素（C，ESPEN）
• 不建议使用西沙必利（ESPEN，2006）
增加对肠内营养耐受性措施
• 浓度——营养液浓度应由稀到浓 • 速度——使用动力泵控制速度，输注速度 逐渐递增 • 温度——喂养管末端夹加温器
PEG ＆ PEJ
• 脑卒中伴吞咽困难患者，4周后在有条件情况下采用经皮 内镜下胃造口（PEG）喂养。（A级推荐） • 痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内 镜下胃造口。（B级推荐） • 其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，4周后推荐经皮 内镜下胃造口喂养。（A级推荐） • 任何原因引起的昏迷患者，4周后昏迷（如持续植物状态） 推荐经皮内镜下胃造口喂养。（D级推荐）
PEG操作过程
• • • • • • • •

术前准备 胃镜下选择腹壁穿刺点 消毒、铺巾 局麻、穿刺胃并导入导线 造瘘管与导线连接 放置胃造瘘管 固定造瘘管及连接头 必要时置入空肠营养管（PEJ）
操作过程
PEJ
术后注意事项
• • • • • PEG术后6~12h方可行胃内管饲 PEJ术后即可进行肠内管饲 管饲时抬高床头 管饲制剂、速度、量应个体化 防止造瘘管过紧或滑脱移位
小结
• 不能经口进食的ICU患者早期（24-48小时内）开始EN， 48-72小时达目标值 • EN可以选择经胃或小肠，除非小肠营养容易进行，否 则优先选择经胃营养 • 误吸风险高，经胃营养不耐受、促动力药无效时行小 肠营养 • 长期管饲考虑行PEG或PEJ • EN能量值不达标，小肠营养、促动力药无效时，加用 PN，但注意避免过度营养 • EN完全不耐受时行PN，起始时间指南间存在差异 • 可以经PICC或CVC行PN，但PICC无法保证全部能量 供应时行CVC
Risk of Aspiration
• 鼻饲管
• • • • • • • • • 气管插管、机械通气 年龄＞70岁 意识水平下降 护理水平差 医院中所处的位置 体位 出ICU的转运过程 口腔卫生差 间歇性负荷量喂养

经胃改为经小肠 抬高头位30-45° 持续输入代替间歇喂养 促动力药物 洗必泰口护 降低镇静深度 尽量减少外出诊疗 转移至低患：护比的单元
EN+P N
PN
• 提倡应用全合一系统 • 经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉 （PICC）输注 • 普通病人可选用即用型肠外营养袋 • 特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液
PN vs early EN
Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20
PN vs early EN
营养治疗的时机和途径选择
重症病人营养途径
鼻胃管 鼻空肠管 经皮内镜下胃造口（PEG) 经皮内镜下空肠造口术（PEJ） 术中空肠造口 经肠瘘口等
对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风 险的重症患者，宜选择经空肠营养(B级)
• 经鼻胃管途径
– 常用于胃肠功能正常，非昏迷以 及短时间管饲患者 – 优点：简单易行
Rice et al,Nutrition,2005:21 Kyle et al,Clinical Nutrition,2006:25
• 可以耐受肠内营养，且EN可以达到目标能量值时， 不需加用肠外营养（A，ESPEN） • EN不能实现目标值时，缺少部分由PN补充（C， ESPEN）。 • 不能耐受EN的患者，PN需慎重，使营养值实现但不 超过目标需要量（C，ESPEN）。 • 避免过度营养。
肠内营养输注泵的优点
• • • • • • 更好地控制输注的剂量,速度,和时间 减少腹泻的发生 稳定患者血糖水平 改善肠内营养耐受性 保证输注剂量的完成 提高肠内营养治疗的效果
Contraindication
• 血流动力学不稳定（需要使用大量儿茶酚胺类 药物，或者合并使用大量液体或血液制品复苏 来维持细胞灌注）的患者，EN应推迟至复苏 成功以及/或血流动力学稳定（E，ASPEN）
CSCCM
• 推荐意见14：对不耐受经胃营养或有反 流和误吸高风险的重症患者，宜选择经 空肠营养。（B级） • 推荐意见16：经胃肠内营养的重症患者 应定期监测胃内残留量。（E级）
Gastric or Small Bowel？
• 减少胃残留量，并不降低肺炎几率 • 易堵 • 难以置放，X线下，胃镜下有助于提高成 功率 • 螺旋管利用胃肠道自身蠕动，85%可达空 肠，需要时间，微出血增多
ICU营养指南流程图（EN）1表： CSPEN-ICU
营养指南流程图（EN）2表：CSPEN-ICU－营
养制剂的选择
EN+PN
• 49-70%的ICU患者能量补充低于目标值 • 仅50-60%的ICU患者可以成功耐受EN
Staplten RD,CCM,2007:35
• 机械通气的ICU患者1-6天仅50-70%的患者 EN达到目标值