肠内营养途径的选择
TC-肠内营养途径的选择
造瘘管的日常护理
➢ 每日清洁造瘘管周围皮肤 ➢ 经常冲洗造瘘管，保持清洁与通畅
➢每8-12h常规冲洗一次 ➢每次管饲后冲洗一次 ➢不同管饲制剂交替输注时
胃造瘘管停留时间
➢ 至少2周 ➢ 可达半年以上 ➢ 必要时更换造瘘管
适应证
❖ 手术时已有营养不良患者 ❖ 重大复杂上腹部手术后早期肠道营养输注 ❖ 坏死性胰腺炎 ❖ 多发腹部创伤行剖腹探查术后的患者 ❖ 食管、胃及十二指肠手术后备用空肠造口 ❖ 准备术后行放化疗的患者
禁忌症
❖ 凝血功能障碍 ❖ 伤口愈合障碍 ❖ 败血症 ❖ 腹膜炎 ❖ 免疫抑制
❖ 腹水 ❖ 腹膜肿瘤 ❖ 肠梗阻 ❖ 急腹症 ❖ IBD
五、经皮胃镜下胃（空肠）造瘘术
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy/Jejunostomy （ PEG/J）
经皮内窥镜引导下胃造口管
适应症
PEG/J管适用于长期肠内营养的病人，PEG也可用于胃减压术。
下列疾病可以进行长期肠内营养： ➢ 头颈部疾病：
➢ 耳鼻喉科肿瘤(咽，喉，口腔) ➢ 颌面部肿瘤 ➢ 液体需求增加或严重分解代谢 ➢ 脑血管意外、外伤、肿瘤或脑部手术后意识不清。 ➢ 脑干炎症、变性、肿瘤、放疗所致的咽麻痹患者。 ➢ 营养不良： ➢ 由治疗(化疗、放疗等)引起的恶病质 ➢ 囊肿性纤维化
➢ 该管道适用于肠道功能基本正常而胃功能受损的以及/ 或吸入风险增高的病人。
三、鼻肠营养/胃减压套管
➢ 同时空肠内营养/胃减压 ➢ 可拆卸的胃管和肠管
适应症
鼻肠营养/胃减压套管
肠内营养通路的选择与建立
Prt Six
肠内营养通路技术 的现状与挑战
肠内营养通路技术 的发展趋势
肠内营养通路技术 的创新成果
未来肠内营养通路 技术的发展方向
肠内营养通路作为安全有效的营养支持方式在临床中应用广泛。 随着医疗技术的进步肠内营养通路在危重病人治疗中发挥越来越重要的作用。 肠内营养通路能够降低感染和并发症的发生率改善患者预后。 未来随着新材料和新技术的不断发展肠内营养通路的应用将更加便捷和安全。
监测营养状况：在肠内营养通路建立后定期监测患者的营养状况及时调整营养方案。
定期检查：确保 营养通路畅通无 阻及时发现并处 理任何潜在问题
清洁护理：保持 营养通路周围皮 肤清洁干燥避免 感染
监测营养状况： 定期监测患者的 营养状况确保患 者获得足够的营 养
调整输注速度： 根据患者的需求 和耐受性适当调 整肠内营养输注 速度
Prt Five
定期检查：确保管道位置正确无移位、脱落等情况 保持清洁：每日用生理盐水冲洗管道防止堵塞和感染 避免过度喂养：遵循医生指导的喂养量和速度避免因过量而导致腹胀、腹泻等并发症 注意观察：密切关注患者情况如出现发热、腹痛等症状应及时处理
定期检查：定期对 肠内营养通路进行 检查及时发现并处 理问题。
选择合适的肠内营养通路方 式
评估患者的营养状况和需求
准备所需的设备和材料
与患者及其家属进行沟通解 释建立肠内营养通路的必要
性和过程
确定营养需求：根据患者的病情和营养状况确定所需的营养素种类和数量。
选择合适的肠内营养制剂：根据患者的营养需求和消化吸收能力选择合适的肠内营养 制剂。
选择合适的喂养途径：根据患者的病情和需要选择合适的喂养途径如口服、鼻饲、胃 造瘘等。
保持清洁：定期对 管道进行清洗消毒 防止感染。
肠外营养和肠内营养(1)
腹泻的护理指南 8、肠内营养时，采用经专用营养泵持续滴入的方式。 9、进行肠内营养时，避免使用引起腹泻的药物。 10、腹泻发生时，及早查找腹泻原因、及早治疗，并加强皮肤护理。
推荐级 别 B C C
预防误吸指南
1、意识障碍患者，尤其是神志不清或格拉斯哥昏迷评分表（ GCS）评分﹤9分者以及 老年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率。
素的吸收，节约机体蛋白质的消耗，纠正负氨平衡，应用时需要监测 血脂水平及肝肾功能，高甘油三脂血症患者不推荐使用。
脂肪乳剂注射液
产品名称
英脱利匹特 英脱利匹特 力能
浓度
20% 30% 20%
总能量kcal
2000 3000 1950
pH值
6.0-8.5 6.0-9.0 6.5-8.7
渗透压 mosm/kg.H2O
危重患者宜采用持续泵入的方式，输注速度逐渐递增， 对于反流误吸发生率高的重症患者，宜选择经小肠喂养的方式，和应
用胃肠动力药， 监测胃残余量（Q4h） 肠内营养输注期间保持上胸部抬高（30－45度）， 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓， 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受， 人工气道患者，维持适当的气囊内压维持适当的气囊内压25-30cmH2O
ICU 邬莹玉
ICU 邬莹玉
肠外营养 又称胃肠外营养 (PN)
指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳
水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗 的一种方法。 它可以分为完全胃肠外营养(TPN)和部分胃 肠外营养（PPN)。 TPN:是指从静脉途径供给病人每天所需的所有的营养物质。
生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞保持正常免疫功能的前提 补充充足的谷氨酰胺能提高免疫功能, 从而有利于改善病人的预后
肠内营养置管途径选择_张楠
肠内营养置管途径选择张楠开封市第二人民医院ICU【摘要】目前临床普遍采用的是鼻胃管喂养，优点是操作简便、廉价、无创，无需特殊器械。
而鼻肠管通常要在X线透视下或内镜辅助下放置。
经鼻胃肠内营养管的放置操作简单、无创、方便、病人若手术后胃功能恢复，即可缓慢恢复自主饮食直至拔除，无任何并发症，适用于短时间内能恢复进食的患者。
然而，高龄危重症病人及痴呆病人往往患有难以逆转或缓慢进展的疾患，经口进食障碍短时间内无法得到改善，通常的经鼻放置的营养通路会突显缺点，放置时间长后易发生相应的并发症，主要有患者不适感强，耐受性差；排痰困难；鼻窦炎；返流性食管炎，食管溃疡，吸入性肺炎等。
因此，选择胃造口或肠造口进行喂养更为必要。
【关键词】肠内营养危重患者内镜引导1资料与方法1.1临床资料共选42例患者均为2010年9月至2011年12月我院ICU抢救的危重患者。
男性23人，女性19人，平均年龄36~70岁；其中神经系统病人13例；消化系统病人 10例；其他病种19例，进行不同置管途径选择，观察不同的置管途径在危重症患者中的优缺点。
1.2方法1.2.1 鼻胃（肠）管鼻胃管经一次鼻腔直接插入到胃腔，注明留置时间及插管长度。
鼻肠管需要在X线透视下或内镜辅助下放置。
放置后注明留置时间及插管长度。
1.2.2 PEG是在胃镜引导下，经皮穿刺将胃造口装置引入胃腔的技术。
操作方法如图示：PEJ是一种有效的营养供给方法。
PEJ主要是经过PEG而完成，在内镜辅助PEG管插入一根长、细、带导丝的导管，通过幽门放置到十二指肠远端或空肠。
2.结果对照组患者在置管时均出现了不同程度的呕吐和呛咳，置管后感到咽喉部有障碍物，出现不适状况和自发式拔管倾向。
在给予营养支持时易出现了食物反流现象，造成反流性食管炎和吸入性肺炎、排痰困难、鼻窦炎等并发症的发生。
实验组患者在置管时使用了镇静镇痛药物，大大减少了置管时给患者带来的不适和反流性食管炎、吸入性肺炎、鼻窦炎、排痰困难等并发症的发生，且留置时间长，创伤小，易护理。
肠内营养的护理常规
肠内营养的护理常规肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。
其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。
肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。
一、概念将可直接被消化或经简单的化学性消化就能吸收的营养剂经口或通过鼻置管或胃肠道造口注入胃肠道的方法称为肠道内营养。
二、途径和方式三、（一）经胃分鼻胃管和胃造瘘管。
（二）经空肠空肠造口或鼻肠管（营养管的管尖位于幽门后高位空肠）。
（三）灌注方式1.一次性输注：每次定时用注射器推注200-250ml肠内营养液进行喂养的方法。
此方法仅适用于经鼻胃置管或胃造口患者。
空肠置管或肠造口患者不宜使用，可导致肠管扩张而产生明显的症状，使患者难以耐受。
2.间隙重力滴注：指在1h左右的时间内，将配制好的营养液借重力作用缓缓滴入患者胃肠内的方法。
一般4-6次/天，250-500ml/次。
间隙滴注法多数患者可以耐受。
3.连续输注：指营养液在输液泵的控制下连续输注18-24h的喂养方法。
适合病情危重患者及空肠造口喂养患者。
优点为营养素吸收好，患者大便次数及量明显少于间隙性输注，胃肠道不良反应少。
实施时输注速度由慢到快，营养液浓度由低到高。
三、护理问题/关键点1．胃肠道是否耐受2．返流及误吸3．胃潴留4．并发症的预防及处理5．教育需求四、评估（一）营养途径包括经鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘或空肠造瘘途径1.位置是否正确，用多种方法证实管道末端在胃肠道内：回抽、拍片、听诊等，对于不确定位置者，必须用多种方法或者多人证实后方能给予肠内营养2.评估造瘘口周围皮肤是否正常，有无感染或者糜烂，有无渗液（二）营养液类型（三）肠内营养液灌注方式（四）肠内营养液灌注的剂量及灌注的速度（五）胃肠道1.胃肠道耐受情况：肠鸣音，有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等2.有无胃潴留3.大便颜色、性状、量和次数（六）有无返流注意痰液及口腔内分泌物颜色及性状的观察，如果有类似营养液的物质，应该报告医生（七）营养状况白蛋白水平、血色素、体重等四、干预措施五、（一）患者体位床头抬高大于30度，以减少返流的几率。
肠内营养配方的选择
肠内营养配方的选择1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。
肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。
冬泽全1康复型，全2手术专用型2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。
3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。
4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。
可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。
或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。
5．根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。
消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，需要简单、易吸收的配方(如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等)；如消化道功能完好，则可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂；如结肠功能障碍，可选择含有高浓度膳食纤维的配方。
6．根据输注途径选择肠内营养配方，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方。
由于胃具有缓冲作用，因此通过鼻胃管输注的营养液对配方浓度的要求不高(与经小肠输注的营养液相比)。
7．若病人对某些营养成分有过敏或不能耐受，出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀或腹痛等症状，轻者可调整速度及浓度，重者则可改用肠外营养。
我院肠内营养剂
瑞高
瑞素 瑞先
20-30ml（30-40kcal）/kg/日 2-4瓶/天
30ml（30kcal）/kg/日 3-4瓶/天 20-30ml（30-45kcal）/kg/日 2-4瓶/天
500ml（750kcal）/日 1瓶/天
500-1000ml（500-1000kcal）/日 1-2瓶/天 500ml（750kcal）/日 1瓶/天
我院常用肠内营养剂
特点及用法用量
瑞能——适应症
用于癌症病人的肠内营养，如
——恶病质 ——厌食 ——咀嚼和吞咽障碍 ——食道梗阻
瑞代——适应症
适合于糖尿病患者，可为以下症状的糖尿
病患者提供全部肠内营养 ——咀嚼和吞咽障碍 ——食道梗阻 ——中风后意识丧失 ——恶病质、厌食或疾病康复期 ——糖尿病合并营养不良
瑞素
瑞先
肠道准备及短期管饲，无渣，肠道无残留
长期管饲，充足膳食纤维，保护胃肠道功能
作为唯一营养来源 瑞能 瑞代
20-30ml（26-39kcal）/kg/日
作为补充营养来源
400-1200ml（520-1460kcal）/日 2-6瓶/天 450-900kcal/日 1-2瓶/天
6-8瓶/天
30ml（30kcal）/kg/日 4-5瓶/天
肿瘤营养支持的目的
减少由于营养不良导致的死亡
提高病人对手术、化疗、放疗的耐受
性
改善肿瘤病人的免疫状况
谢谢！
轮到我肠内营养了…
化疗第6—10天（2009.11.26） 进食梗噎+咳嗽
体重未减轻 明显好转 不影响睡眠
尚未到评价疗效时间，但症状明显好转。
肠内营养
肠内营养支持途径及方法
肠内营养支持途径及方法肠内营养支持是一种通过胃肠道提供营养物质的方法，常用于无法正常进食或吸收营养的患者。
以下是肠内营养支持途径及方法的详细解答：一、肠内营养支持途径1. 口服途径：口服途径是最常见的肠内营养支持途径，通过口腔摄入营养物质。
对于具有一定吞咽功能的患者，口服营养补充剂或特殊食品是可行的。
需要注意的是，口服途径可能不适合无法进食或吸收营养的患者。
2. 鼻胃管途径：鼻胃管途径是通过鼻腔插入一根胃管，将营养物质直接输送到胃部。
这种方法适用于短期无法进食的患者，如昏迷或术后患者。
然而，鼻胃管途径可能会引发鼻咽部不适、咳嗽和呼吸困难等并发症。
3. 鼻空肠管途径：鼻空肠管途径是通过鼻腔插入一根空肠管，将营养物质直接输送到空肠部位。
这种方法适用于长期无法进食或胃排空障碍的患者。
与鼻胃管途径相比，鼻空肠管途径可以减少误吸和肺部感染的风险。
4. 胃造口途径：胃造口途径是通过手术将一根胃造口管插入胃部，直接向胃内注入营养物质。
这种方法适用于长期需要肠内营养支持的患者。
胃造口途径具有操作简便、营养效果好等优点，但需要定期更换胃造口管。
5. 空肠造口途径：空肠造口途径是通过手术将一根空肠造口管插入空肠部位，直接向空肠内注入营养物质。
这种方法适用于长期需要肠内营养支持的患者，尤其是那些胃排空障碍或无法进行胃造口的患者。
与胃造口途径相比，空肠造口途径可以减少胃酸对营养物质的影响。
二、肠内营养支持方法1. 定时喂养法：定时喂养法是指按照一定的时间间隔，如每2-3小时进行一次喂养。
这种方法适用于消化吸收功能正常、胃肠道蠕动良好的患者。
通过定时喂养法，可以保证营养物质的摄入量和吸收效果，同时避免胃肠道负担过重。
2. 持续喂养法：持续喂养法是指通过一定时间的持续喂养，使患者获得足够的营养物质。
这种方法适用于消化吸收功能较差、胃肠道蠕动较慢或无法进行定时喂养的患者。
通过持续喂养法，可以保证患者获得稳定的营养物质供应，同时减少胃肠道负担。
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神经内科
鼻胃管途径营养
鼻胃管途径营养：是指鼻饲管置入胃内给予肠内 营养的方法。
神经内科
鼻胃管途径营养
❖ 1）适应症：常用于胃肠功能正常但由于各种原因 引起的吞咽功能障碍，非昏迷以及经短时间管饲 的病人（≤4周）。
❖ 2）禁忌症：频繁呕吐，胃反流。
❖ 3）优点是：其方法最为符合生理学、最容易实现， 最便宜，最省力。
肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经胃肠道用经口 喂养或管饲的方法来提供代谢需要的营养基质及其他各种 营养素的营养支持方式。广义的EN还包括住院病人经口 摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各 种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。
神经内科
肠内营养的优点
改善门静脉系统循环 有利于恢复肠功能 有利于维护肠屏障功能 有利于改善肝胆功能 有利于蛋白质合成 有利于肠襻组织的康复 有利于免疫功能的调控 对物质的吸收有一定的选择性
神经内科
鼻胃管途径营养
❖ 4）缺点是：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感 染的发生率增加。
❖ 5）留置方法：
①判定喂养管的深度为从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突 的距离一般为55-60㎝。
②经鼻腔将胃管置入胃内。 ③妥善固定。
神经内科
留置鼻胃管过程
神经内科
经鼻空肠置管喂养
经鼻空肠置管喂养： 是指将鼻饲管置入十二指肠 或空肠给予肠内营养的方法
事例教训 神经内科
神经内科
肠内营养的途径
•口服 •鼻胃管 •鼻十二指肠管/空肠管 •经皮内镜下胃造口(PEG) •经皮内镜下空肠造口术（PEJ) •术中胃/空肠造口术 •胃、肠造瘘口
神经内科
神经内科
❖ 肠内营养是胃肠功能正常患 者进行营养支持的首选治疗 手段，如何选择正确的途径 则是保证肠内营养安全有效 的基本条件，那么怎么样为 不同疾病患者的肠内营养治 疗提供个体化的选择呢？下 面就介绍一下肠内营养途径 的选择。
神经内科
肠内营养途径的选择
吉林大学第一医院神经内科 王永红
神经内科
据统计40%-50%的住院病人有营养不良
并发症
疾病 营养不良
营养摄入 营养消耗 营养需求
• 并发症增加 • 伤口愈合延迟 • 吸收不良 • 住院期延长 • 死亡率增加
医疗费用增高
神经内科
营养风险(Nutritional Risk)
神经内科
经皮内镜下胃造口营养支持
❖ 经皮内镜下胃造口营养支持（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）：是无须外科手术及全身麻醉的胃造 口术。在患者难以承受剖腹手术的情况下，采用PEG重建 消化道营养通道，具有重要的临床意义。该方法操作简便 易行、安全快捷，并发症少，已成为胃造口管饲营养的首 选方法
神经内科
经鼻空肠置管喂养
❖ 1）适应症：鼻肠管主要针对有吞咽障碍的不能经口进食 的危重病人，或肠道功能基本正常而胃功能受损，以及吸 入风险增高的病人，或手术早期阶段，非昏迷以及经短时 间管饲的病人（≤4周）。
❖ 2）禁忌症：小肠运动障碍，小肠吸收不良。
神经内科
经鼻空肠置管喂养
❖ 3）优点：鼻肠管通过鼻饲直接进入十二指肠或空肠，迅 速建立肠内营养通道，解决患者营养的供给，鼻肠管相对 鼻胃管细、长和软，不易脱管，食物到达十二指肠后不易 返流，对患者而言也可以增加置管的舒适度，大大减少痛 苦。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。
营营养养
心理
神经内科
营养支持“金标准”途径的改变
• 20世纪70年代
“当病人需要营养支持时
首选静脉营养“
• 20世纪80年代
“当病人需要营养支持时
首选周围静脉营养“
• 20世纪90年代
“当肠道有功能且能安全使
用，使用肠内营养”
• 当前
“全营养支持，肠内首选，
肠内肠外联合应用“
神经内科
肠内营养的概念
❖ 管饲营养中导管的材质各有不同，现常用的为聚 氨酯材料导管，较之前所用的橡胶或聚氯乙烯材 料的导管有了更多的优点。
神经内科
几种材质导管的对比
神经内科
几种材质导管的对比
神经内科 “集束型”VS “弹簧型”钢丝，便于插管操作 内外径比例（约0.62），不易打折堵管
头部开口加侧孔 CH14,110cm; CH10,130cm; CH8,90cm; CH6,60cm
神经内科
肠内营养途径分为经口营养和管饲营养两种
经口营养
管饲营养途经
神经内科
❖ 1.经口营养：通过正常的经口吞 咽途径摄取食物，适合意识清 醒吞咽功能正常病情较轻的患 者或疾病康复期的患者。
❖ 2.管饲营养：通过管道将营养物 质输注到患者胃肠内，来达到 肠内营养支持的目的。
神经内科
❖ 1）原则：满足肠内营养需要；置管方式尽量简单、 方便；尽量减少对患者的损害；患者舒适和有利 于长期带管。
❖ 定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关 的不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养因素有关 的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险。 ▪ 有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视 营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后 ▪ 有些有营养风险的患者已经存在营养不良
❖ 4）缺点：胃动力差的进入空肠的几率小，留置过程时间 长。
神经内科
经鼻空肠置管喂养
❖ 5）留置方法： ①按照鼻胃管放置技术将喂养管送入胃内， 让患者转为右侧卧位。②喂养管通过幽门的操作方法：a. 利用管端金属头的重量，借助胃肠蠕动自行下降至十二指 肠；b.利用金属导丝在透视下推行通过幽门；c.置管前给 予加速胃排空药物，利于导管通过幽门。
神经内科
临床营养治疗的意义
营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进 病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段。
• 满足机体营养需求； • 改善营养状态，提高对治疗的耐受性； • 促进伤口愈合； • 增强免疫力，减少并发症； • 降低死亡率，缩短病程。
神经内科
营养治疗在综合治疗中的地位 护理 医疗
运动
❖ 2）常用的管饲营养途径：经鼻胃管途径、经鼻空 肠置管喂养、经皮内镜下胃造口（PEG），经皮 内镜下空肠造口（PEJ）。
神经内科
需要肠内营养
ห้องสมุดไป่ตู้短期
鼻饲管
有/无 内 镜辅 助
长期
经皮导管
内镜辅助
外科手术
鼻胃管
十二指肠/空肠管 胃造口喂养 胃造口/空肠喂养 手术空肠管
（PEG）
（PEJ）
神经内科
管饲营养中导管的材质