手术部位感染监测登记表修订
手术部位感染目标性监测登记表
术中
术后
抗菌药物种类
用法、用量
开端时间
停止时间
三、手术部位感染资料
1、医院感染：否□ 是□
2、感染部位：表浅切口 □ 深部切口 □ 器官腔隙 □ 其他：
3、病原体： 否□ 是□
病原学检查
药敏试验
送检日期
标本称号
成果
病原体称号
敏感药物称号
耐药药物称号
四、出院后随访资料
1、随访日期： 年 月 日
2、是否感染：否□ 是□，感染部位称号：
12、危险因素：
评分尺度
分值
评分
切口清洁度
清洁切口 清洁—污染切口
0
污染切口 感染切口
1
ASA评分
Ⅰ
健康.除部分病变外，无全身疾病.
1
Ⅱ
有轻度或中度全身疾病.
2
Ⅲ
有严重的全身性疾病，日常活动受限，但丧失工作才能.
3
Ⅳ
有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作才能.
4
Ⅴ
病情危急，属急抢救手术.
5
13、围手术期抗菌药物使用情况：
6、手术腔镜使用：否□ 是□
7、植入物使用：否□ 是□，植入物称号：
8、手术类型：急诊□ 择期□
9、麻醉方式：全麻□硬膜□腰麻□静脉□局麻□其他：
10、切口类型：清洁切口 □ 清洁—污染切口 □ 污染切口 □ 感染切口 □
失血： ml 输血： ml 术前外周WBC计数：
11、危险因素评分：（院感科填） 得分： 分
手术部位感染方针性监测登记表之青柳念文创作
一、基本资料
1、科室：
2、住院号：
3、床号：
4ห้องสมุดไป่ตู้接洽电话：
完整word版)手术部位感染监测登记表
完整word版)手术部位感染监测登记表手术部位感染监测登记表监测月份：年月填表人。
审核人：一、基本资料1、科室：2、住院号：3、床号：4、姓名：5、性别：6、年龄：岁月天7、疾病诊断：8、住院时间：年月日至年月日二、手术资料1、手术日期：年月日2、手术医生：3、手术名称：4、手术腔镜使用：否□ 是□ （）5、手术类型：急诊□ 择期□6、麻醉方式：全麻□ 非全麻□7、切口类型：清洁切口□ 清洁—污染切口□ 污染切口□ 感染切口□8、危险因素评分：得分。
分危险因素切口清洁度 ASA评分评分标准清洁、清洁—污染切口污染切口、感染切口健康。
除局部病变外，无全身疾病。
有轻度或中度全身疾病。
分值 1 1 2评分有严重的全身性疾病，日常活动受限，但丧失工作能力。
3有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。
4病情危急，属急抢救手术。
59、围手术期抗菌药物使用情况：手术中用药手术前用药（手术时间＞3h或出血）手术后用药总用药时间＜2h ＞2h未用用未用≤48h ＞48h≤72 h ＞72 h药物名称剂量。
给药途径。
三、手术部位感染资料1、医院感染：否□ 是□2、感染部位：表浅切口□ XXX切口□ 器官腔隙□3、感染诊断：4、感染日期：年月日5、病原体：病原学检查日期标本种类方法结果药敏试验敏感耐药四、备注：手术部位感染目标性监测方案1．监测目的为了降低Ⅰ类切口抗生素使用率，提高抗生素的合理使用，自2012年3月1日开始对全院所有手术患者的切口感染进行目标性监测。
通过监测，及时发现危险因素，重点监测Ⅰ类切口抗生素使用情况，为临床进一步合理使用抗生素提供依据。
2．监测对象：全院所有手术患者。
3．监测指标3.1 科室按照标准，填写监测表格。
（见附表）4．按照《医院感染诊断标准》及时诊断切口感染，并采取科学的预防控制措施。
5．监测方法5.1 前期准备工作监测开始前对各手术科室主任、护士长进行培训，说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。
[VIP专享]手术部位感染监测登记表
![[VIP专享]手术部位感染监测登记表](https://img.taocdn.com/s3/m/ba9c7a754b35eefdc8d3339b.png)
手术部位感染监测登记表监测月份：年月填表人：审核人：一、基本资料1、科室：2、住院号：3、床号：4、姓名：5、性别：6、年龄：岁月天7、疾病诊断：8、住院时间：年月日至年月日二、手术资料1、手术日期：年月日2、手术医生：3、手术名称：4、手术腔镜使用：否□是□（）5、手术类型：急诊□择期□6、麻醉方式：全麻□非全麻□7、切口类型：清洁切口□清洁—污染切口□污染切口□感染切口□8、危险因素评分：得分：分危险因素评分标准分值评分清洁、清洁—污染切口0切口清洁度污染切口、感染切口1Ⅰ健康。
除局部病变外，无全身疾病。
1Ⅱ有轻度或中度全身疾病。
2Ⅲ有严重的全身性疾病，日常活动受限，但丧失工作能力。
3Ⅳ有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。
4ASA评分Ⅴ病情危急，属急抢救手术。
5 9、围手术期抗菌药物使用情况：手术前用药手术中用药（手术时间＞3h或出血＞1500m）手术后用药总用药时间＜2h＞2h未用用未用≤48h＞48h≤72 h＞72 h药物名称剂量：给药途径：三、手术部位感染资料1、医院感染：否□是□2、感染部位：表浅切口□深部切口□器官腔隙□3、感染诊断：4、感染日期：年月日5、病原体：病原学检查药敏试验日期标本种类方法结果敏感耐药四、备注：手术部位感染目标性监测方案1．监测目的通过2011年11月15日起对我院遴选的Ⅰ类切口患者不用抗生素进行目标性监测，结果目标病例无一例感染。
为此，自2012年3月1日开始，对全院所有手术切口感染进行目标性监测，及时发现危险因素，重点监测Ⅰ类切口抗生素情况，为将Ⅰ类切口抗生素使用率降低到30%以下打好基础。
为临床进一步合理使用抗生素提供依据。
2．监测对象：全院所有手术患者。
3．监测指标3.1科室按照标准，填写监测表格。
（见附表）4．按照《医院感染诊断标准》及时诊断切口感染。
并采取科学的的预防控制措施。
5．监测方法5.1前期准备工作监测开始前对各手术科室主任、护士长进行培训，说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。
表1 手术部位感染监测登记表
表1 手术部位感染监测登记表
手术患者编号：
一、一般情况
住院号科别病区/床
姓名性别年龄
入院日期年月日出院日期年月日联系电话回访日期年月日二、手术情况
手术名称手术持续时间分钟
手术日期年月日手术医生
ASA评分ⅠⅡⅢⅣⅤ切口等级ⅠⅡⅢ
手术类型急诊 / 择期麻醉类型全麻/非全麻
植入物有 / 无内镜是 / 否
三、抗菌药物使用情况
术前2小时以前用药是/否围手术期（术前30～120分钟）用药是/否术中用药是/否术后用药 1日 / 2日/ 3日/ 4日及以上四、医院感染情况是 /否
感染日期感染部位
（1）年月日（1）
（2）年月日（2）
（3）年月日（3）
送检日期标本名称送检方式病原体药敏结果（1）
（2）
（3）
填表人
表2 外科手术部位医院感染监测所选手术名称及代码
注：子宫切除术中包括伴或不伴输卵管或卵巢切除的手术，在ICD-9手术代码中子宫全切加输卵管切除、子宫全切加附件切除、子宫次全切加附件切除手术代码分别为65.3000，65.4000，65.6001，未列入本表中是因医院感染直报系统手术代码归类用的是4位代码，因不能从4位代码中区分出6位码的手术（否则将导致归类错误），故在涉及到此3种手术时，请归类到此表中子宫切除术类似手术代码中。
手术患者危险因素的评分标准。
2024新版-手术部位监测登记表
0
Ⅱ
有轻度或中度全身疾病，如轻度糖尿病、贫血；新生儿或80岁以上老年 人。
0
Ⅲ
有严重的全身性疾病，日常活动受限，但丧失工作能力，如重症糖尿病 。
1
IV 有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。
1
V 病情危急，属紧急抢救手术，如主动脉瘤破裂等。
1
12、围手术期抗菌药物使用情况：
手术前用药
<2h
>2h
未用
手术中用药 (手术时间>3h或出
血&后用药 >24h≤48 h
>48 h
药物名称剂量：
给药途径：
三、手术部位感染情况
1、医院感染：否口 是□
2、感染部位：表浅切口 □ 深部切口 口 器官腔隙 □
3、感染诊断：
4、感染日期：
年月 日
5、病原体及其耐药性：
病原学检查
药敏试验
7、术中失血量
ml
8、术中体温
℃
9、术中血糖
mmol/L
10、切口类型：清洁切口 □ 清洁一污染切口 □ 污染切口 □
11、风险因素评分：
得分：
风险因素
评分标准
分值
≤75百分位数
0
手术时间（h)
＞75百分位数
1
清洁、清洁一污染切口
0
切口清洁度
污染切口
1
ASA评分
I 健康或除局部病变外，无全身疾病，如全身情况良好的腹股沟疝。
手术部位感染监测登记表
监测月份：
年月
调查人：
一、基本情况
1、科室：
2、住院号：
3、床号：
4、姓名：
5、性别：
6、年龄： 岁 月 天
手术部位感染监测登记表
手术部位感染监测登记表科室床号病人姓名性别：男女年龄：（岁月天）住院号：入院日期：电话号码：手术日期：手术类型：急症择期手术名称：手术持续时间：分手术时间评分手术医生：管床医生：ASA分级 ASA评分麻醉方式：全身麻醉□椎管内麻醉□（硬膜外、腰麻、腰硬联合、其他）局麻□（颈丛、臂丛、或其他）切口类型：清洁切口□清洁污染切口□污染切口□感染切口□危险指数：手术前抗菌药物使用情况：否一联二联三联及以上抗菌药物名称：剂量：用法时间天使用时间：≥术前3小时1小时半小时术中抗菌药物名称：剂量：用法时间天使用时间：≥术前3小时1小时半小时术中手术后使用抗生素情况：否一联二联三联及以上抗菌药物名称：剂量：用法时间天抗菌药物名称：剂量：用法时间天抗菌药物名称：剂量：用法时间天手术切口感染：否是感染日期部位：表浅深部器官腔隙出现：红肿热痛渗出物：脓性血性脂肪液化病原学检查与药敏试验：送检日期标本类别部位：表浅深部器官腔隙微生物名称药敏试验切口愈合：甲□乙□丙□免拆线拆线拆线日期：出院日期：调查结束日期：调查者：监测年月：年月手术部位感染监测登记表（使用此表）科室床号病人姓名性别：男□女□年龄：（岁月天）住院号：入院日期：电话号码：手术日期：手术类型：急症□择期□手术名称：手术持续时间：分手术时间评分手术医生：管床医生：ASA分级： ASA评分：麻醉方式：全身麻醉□椎管内麻醉□（硬膜外□腰麻□腰硬联合□其他□）局麻□（颈丛□臂丛□其他□）切口类型：清洁切口□清洁污染切口□污染切口□感染切口□危险指数：手术前抗菌药物使用情况：否□使用□（一联□二联□三联及以上□）抗菌药物名称：剂量：用法使用时间：术前使用＞1天□手术当日□（＞2小时□半小时-2小时□术中□）抗菌药物名称：剂量：用法使用时间：术前使用＞1天□手术当日□（＞2小时□半小时-2小时□术中□）手术后使用抗生素情况：否□使用□（一联□二联□三联及以上□）使用时间：≤3天□＞3天□抗菌药物名称：剂量：用法时间天抗菌药物名称：剂量：用法时间天抗菌药物名称：剂量：用法时间天手术切口感染：否□是□感染日期：感染诊断：部位：表浅□深部□器官腔隙□出现：红□肿□热□痛□渗出物：脓性□血性□脂肪液化□病原学检查与药敏试验：否□是□送检日期标本类别部位：表浅□深部□器官腔隙□微生物名称药敏试验切口愈合：甲□乙□丙□免拆线□拆线□拆线日期：出院日期：调查结束日期：调查者：。
手术部位感染监测登记表(修改名词：手术室)
手术部位感染监测登记表(修改名词：手术室)手术室感染监测登记表1. 背景手术室感染是严重的医疗安全问题，为了有效监测手术室感染情况并及时采取预防措施，制定本登记表。
2. 数据收集2.1 手术室信息手术室名称：________________________手术室负责人：______________________2.2 术前患者信息患者姓名：__________________________手术日期：__________________________术前感染指标：______________________2.3 手术过程信息手术名：___________________________手术医生：_________________________助理人员：_________________________手术过程中出现的感染情况：______________ 2.4 术后患者信息患者姓名：__________________________手术日期：__________________________术后感染指标：______________________2.5 感染情况记录3. 数据分析与措施根据收集到的数据，定期进行感染情况的数据分析。
当出现多起手术室感染的情况时，应立即采取以下预防措施：- 加强手术室清洁和消毒工作；- 提醒手术室人员注意手卫生；- 加强手术器械的消毒和使用管理；- 定期培训手术室人员关于感染预防的知识；- 其他应急措施。
4. 监测登记表更新记录以上是手术室感染监测登记表的内容，为确保手术室的安全和患者的健康，每位工作人员都应认真填写和更新此登记表。
感谢大家的配合与支持！。
手术部位感染目标性监测登记表
分值
评分
瘦语干净度
干净瘦语干净—污染瘦语
0
污染瘦语沾染瘦语
1
ASA评分
Ⅰ
健康.除局部病变外,无全身疾病.
1
Ⅱ
有轻度或中度全身疾病.
2
Ⅲ
有轻微的全身性疾病,日常运动受限,但损掉工作才能.
3
Ⅳ
有性命安全的轻微全身性疾病,已损掉工作才能.
4
ⅤHale Waihona Puke 病情危机,属急挽救手术.5
13.围手术期抗菌药物应用情形：
监测月份：年代填表人：
6.手术腔镜应用：否□是□
7.植入物应用：否□是□,植入物名称：
8.手术类型：急诊□择期□
9.麻醉方法：全麻□硬膜□腰麻□静脉□局麻□其他：
10.瘦语类型：干净瘦语□干净—污染瘦语□污染瘦语□沾染瘦语□
掉血： ml 输血： ml 术前外周WBC计数：
11.安全身分评分：（院感科填） 得分： 分
12.安全身分：
手术部位 【2 】沾染目的性监测登记表
一.根本材料
1.科室：
2.住院号：
3.床号：
4.接洽德律风：
5.姓名：
6.性别：
7.年纪：
8.现住址：
9.疾病诊断：
10.入院时光： 年 月 日
11.出院时光： 年 月 日
二.手术材料
1.手术时光： 年 月 日时
2.手术大夫：
3.手术间号：
4.手术名称：
5.手术中断时光： 小时 分钟
术前
术中
术后
抗菌药物种类
用法.用量
开端时光
停滞时光
三.手术部位沾染材料
1.病院沾染：否□是□
2.沾染部位：表浅瘦语□深部瘦语□器官腔隙□其他：
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手术部位感染监测登记表
手术部位感染监测登记表填写说明
根据卫生部《医院感染监测规范》要求设计本表。
监测对象为监测时间段内被选定监测手术的所有择期手术和急诊手术患者。
监测表中患者的住院号、年龄、性别、科室、手术日期、感染日期、感染部位等基本信息为必填项。
其他项目根据患者实际情况逐项填写。
一、基本资料
1、年龄
（1）年龄＞1岁的，记为多少岁，并在“岁”上打“√”。
（2）年龄在1月—1岁时，记录月数，并在“月”上打“√”。
（3）年龄在1天—1月时，记录天数，并在“天”上打“√”。
2、住院时间
填写入院日期和出院日期。
入院日期用于计算入院至手术的候手术时间，入院至感染发生的时间。
填写时注意如果患者在一次住院时间多次手术，应填写多张表格，记录时填写同一入院日期。
出院日期用于记录手术患者的住院天数，记录感染发生的时间与住院的关系。
3、疾病诊断：指与手术相关的主要诊断。
4、科室
科室为接收患类似疾病的病人或接收类似治疗的病人的诊疗单位。
将具有相似危险因素的病人归类，通过科室分类报表可以计算该科室的发病率。
二、手术资料
1、手术日期：进行手术的日期。
用于计算入院至手术及手术至发生感染的日数。
2、手术医生：指在手术中执行主要操作的医生。
3、手术名称：指实施手术操作的类型。
4、手术腔镜使用：指手术中是否使用腔镜。
5、手术类型：指患者进行手术的状态，分为择期和急诊。
6、麻醉类型：指患者所采用的麻醉方式，分为全麻和非全麻。
7、切口类型
（1）清洁切口：手术切口不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部，无创伤、无感染、无炎症以及闭合性创伤手术符合上述条件者。
（2）清洁-污染切口：手术涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道但无明显污染，泌尿生殖道手术时尿培养阴性，肝胆手术时胆汁培养阴性。
例如无感染且顺利完成的胆道、阑尾、阴道、口咽部手术属于此类。
（3）污染切口：开放的新鲜切口，术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者，涉及泌尿生殖道且有尿培养阳性的手术，胆汁培养阳性的胆道手术，胃肠道内容物有明显溢出污染的手术；手术进入急性炎症区但未化脓区域切口。
（4）感染切口：有坏死组织、异物、排泄物污染的切口，脏器穿孔，急性化脓性细菌性炎症。
8、手术时间：指从切皮到皮肤缝合的时间，不包括麻醉时间。
提供计算手术持续时间的感染频率，为危险因素指标之一。
9、危险因素评分：通过手术时间、切口清洁度、ASA评分对危险因素进行评分。
用于对不同危险指数的手术进行分类和评价。
10、围手术期抗菌药物使用情况
指手术病人抗菌药物的使用情况，包括包括术前、术中、术后应用抗生素的药名、剂量、给药途径、起止时间等。
对抗菌药物使用情况进行评价。
三、手术感染资料
1、感染部位：手术切口感染分为表浅、深部及器官腔隙感染。
2、感染日期
指出现症状或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期。
用于计算入院到发生感染的间隔、手术到发生感染的间隔、区别在同一病人同一部位不同时期的感染。
确定感染日期应注意：（1）当实验室结果作为感染诊断依据时，应将收集实验室标本的那一天而不是出结果的那一天作为感染日期。
（2）当感染与ICU有关但是在出ICU后24小时内发病时，出ICU的日期即为感染日期。
3、病原学检查：指感染病人所进行的相应的病原学诊断。
（1）送检日期：指采集送检标本的日期。
（2）标本名称：指作实验室诊断的标本，手术病人常见的有切口分泌物、穿刺液、引流液等。
（3）检查方法：指进行病原学检查的方法，分为镜检、培养、血清学三种。
（4）结果：指检出的病原体。
（5）药敏试验结果：按敏感与耐药进行统计。