手术部位感染监测规范及操作流程
手术室医院感染监测制度
欢迎共阅手术室医院感染监测制度手术室应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。
应专人负责质量监测工作。
一、器械、器具和物品清洗质量的监测日常监测在检查包装时进行目测或借助带光源放大镜检查。
清洗后的器械表面及其关灭菌物品旁边进行化学监测。
⑶、生物监测法①每周监测一次。
②采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。
③小型压力蒸汽灭菌器选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。
生物测试包应侧放，体积大时可平放。
④快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。
⑷灭菌器新安装、移位和大修后的监测：应进行物理监测、化学监测和生物监测。
物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。
对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。
结果判定：阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性。
试验组培养阴性，判定为灭菌合格；试验组培养阳性，判定为灭菌不合格。
3、环氧乙烧灭菌的监测⑴物理监测法每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。
灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。
测的培养皿或培养基做对比试验，每批一个对照皿。
第2次是对操作过程做对照试验，每室一个对照皿。
监测方法1.采样点可布置在地面上或不高于地面0.8m的任意高度上。
2.采样点布置3.用直径90mm培养皿在空气中暴露30min，盖好培养皿立即送检。
结果判定根据中华人民共和国国家标准《医院洁净手术部建筑技术规范》，我国洁净手术室等级标准见下表。
四、物体表面的消毒效果监测监测时间Ⅰ、Ⅱ级洁净手术室每月1次Ⅲ、Ⅳ级洁净手术室每2个月1次采样时间在消毒处理后。
采样方法用5cmx5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L 磷酸盐缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面＜100cm2，取100cm2。
医院感染流程图所有(参考模板)
实施部门单元节点A临床科室A病人(感染性疾病)感染管理科检验科B流程编号:1临床科室C感染管理科DB病原学送检检验科微生物室C细菌培养D E F G 细菌阳性多重耐药菌细菌阴性非多重耐药菌检验科出具检验报告单并标注临床科室实施接触隔离措施H 病人标本复查3 次阴性I J 解除隔离措施填写多重耐药菌监测报告、处置表感染管理科指导、监督、检查H普通病人诊治1 / 24实施部门 感染管理科 流程编号:2 单元 外科科室A目标监测人群填写切口调查数据表接受以下手术的住院患者：1 、 开腹胆囊切除术、胆囊切除＋胆总管探查术2 、 开腹结肠切除术、乙状结肠切除术3 、 单纯乳房切除＋重建术、乳房肿瘤切除术/或者部份乳房切除术4 、 剖腹产、开腹子宫切除术、子宫切除、附件切除术5 、 全髋关节置换术C采样指征手术后随访DEFG发热， T ≥38℃、 切口局部肿胀、发红、发热、有分泌物、切口疼痛或者住院期间无感染症状压痛、切口敷料有脓液脓血渗透、提前拆线引流、 术后 24 小时后仍用抗生素、医生诊断切口感染 术后随访 30 天(有移植物的手术随访 1 年)标本采样做涂片和培养到医院就诊随访结果涂 培 片 养 白 病 细 菌 胞 ＋ － 做好记录确认感染感染管理科专职人员每天到目标监测病房采集登记切口调查数据表，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并密切观察 与感染有关的因素：体温、敷料、切口外观、应用抗生素、切 口引流目标监测科室负责护士协助感染管理科人员进行数据的登记数据整理和分析1 、 每天由感控人员对数据进行整理，核对并录入汇总表2 、 每月小结，并把分析结果与目标监测科室主任和负责人进行沟通，发现问题，及时改进 3 、 每 3 个月得出各手术部位感染并召开座谈会，根据手术代码通知个别医生涂 培 片 养 白 病 细 菌 胞 － －无切口感染怀疑感染2、 1、 B培养病菌－涂片白细胞＋培养病菌＋涂片白细胞＋实施部门单元节点感染管理科临床科室A检验科B流程编号:3感染管理科CA B 住进ICU 有中心静脉插管患者1、住进ICU 超过48h，转出ICU48h 内2、发热，体温≥38℃，寒颤或者低血压，<1 岁的患者体温<37℃3、静脉穿刺部位有脓液、渗出物、弥漫性红斑4、沿导管皮下走行部位浮现疼痛性红斑(排除理化因素)管床护士每4h 观察穿刺部位，若发现以上疑似情情况通知医院感染监控专职人员和主管医生，提示医生填写申请单，ICU 护士填写ICU 患者日志在患者寒颤或者发热时采血C 医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。
院感监测SOP
为了预防和控制医院感染， 提高医疗质量， 确保医疗安全， 需定期对院内感染相关的各项 目进行监测，并及时发现院内感染薄弱环节及存在问题，为采取控制感染措施提供依据。
二、：根据本院实际情况，需做院感监测的项目包括空气培养，手卫生，一次性物品细菌培养， 无菌物品培养，高压锅灭菌效果生物监测，物体表面细菌培养，紫外线灭菌效果监测。
1、层流手术室定义不同级别的层流手术室，其空气洁净度标准不同1) . 百级层流手术室的标准： 每立方尺空气中≥0.5um 的尘粒数≤100 颗 (或者每升空气中≤3.5 颗) 。
可做关节置换、器官移植、脑外科、心脏外科、眼科等手术。
(本院无)2) . 千级层流手术室的标准： 每立方尺空气中≥0.5um 的尘粒数≤1000 颗(或者每升空气中≤35 颗)。
本院有 1 间手术室，作为Ⅰ类切口无菌手术，如整形外科、胸外科肝胆胰外科等手术。
3) . 万级层流手术室的标准： 每立方尺空气中≥0.5um 的尘粒数≤10000 颗(或者每升空气中≤350 颗)。
本院有 7 间手术室，作为Ⅱ类切口，如单睑、鞍鼻等手术。
4) . 十万级层流手术室的标准： 每立方尺空气中≥0.5um 的尘粒数≤100000 颗 (或者每升空气中 ≤3500 颗)。
本院有 5 间手术室，作为Ⅲ类切口手术。
5) . 洁净辅助用房：本院为万级和 10 万级。
2、洁净手术室、洁净辅助用房要求表 1. 洁净手术室的等级标准注：本院手术室等级为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。
沉 降 法 手 术 区0.2 个/30min · Φ 90 皿(5 个/m 3) 0.75 个/30min · Φ 90 皿(25 个/m 3 ) 2 个/30min · Φ 90 皿(75 个/m 3 )细菌最大平均浓度 周 边 区 0.4 个/30min ·Φ 90 皿(10 个/m 3 ) 1.5 个/30min ·Φ 90 皿(50 个/m 3 ) 4 个/30min · Φ 90 皿(150 个/m 3 )5 个/ 30min · Φ 90 皿(175 个/m 3 ) 空气洁净度级别手术区100 级1000 级10000 级周边区1000 级10000 级 100000 级300000 级物体表面最大染菌密度(个/cm 2 )5555 手术室名称特 别 洁 净 手 术 室标 准 洁 净 手 术 室一 般 洁 净 手 术 室 准 洁 净 手 术 室等级ⅠⅡⅢⅣ表 2. 洁净辅助用房的等级标准1)设备材料： 90mm 培养皿，普通培养基， 37℃温箱. 2)采样时间：洁净手术室房间清洁并搽拭消毒后状态，然后进行测试，室内应无工作人员。
手术部位感染预防与控制标准操作规程
手术部位感染预防与控制标准操作规程（SOP）手术部位感染是外科患者最常见的医院感染，包括切口浅部感染、切口深部组织感染、器官腔隙感染。
其不仅增加医疗费用，延长住院时间，而且导致死亡率和再次住院率都显著高于没有感染者。
应引起医务人员的广泛关注。
为有效预防与控制手术部位感染，特制定如下预防措施：一、手术前患者的准备(一)积极治疗及纠正可引起感染的疾病或危险因素，如纠正低氧血症、低蛋白血症、控制病人血糖等，提高机体抵抗力。
(二)缩短择期手术的术前住院日，应尽量少于3天。
(三)若无禁忌症，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。
(四)避免不必要的术前脱毛，毛发不影响手术视野时不需脱毛。
必须脱毛时，首选不损伤皮肤的方法如专用的脱毛器、化学性脱毛剂。
如使用常规普通脱毛方法，必须采用一次性的刀片。
脱毛须在手术当天或手术室的术前准备间进行。
(五)实施围手术期合理用药，抗菌药物的应用是关键。
抗菌药物的应用要以伤口的清洁度来选用，清洁伤口不要求预防性使用抗生素，但如有假体植入、高龄、营养不良、并存多种疾病等危险因素存在时，亦应预防性用药；清洁．污染伤口最好用抗生素预防，特别如消化道、胆道、呼吸道和泌尿生殖道等易于感染的手术；污染性伤口应了解病情、预测污染，术前应接受抗生素治疗。
以术前30分钟至2小时内静脉用药最适宜：抗菌药物的应用必须符合卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》的相关规定。
(六)需要肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。
二、手术工作人员的准备(一)进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不可涂指甲油。
(二)正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套和规范的外科刷手。
(三)有明显皮肤感染的工作人员，在未治愈前不宜参加手术。
三、手术中的预防控制措施(一)保证手术间门关闭，尽量保持手术间正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
(二)保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
(三)手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
手术室医院感染监测
等
用房名称
级
Ⅰ
需要无菌操作的特殊实验室
Ⅱ 体外循环灌注准备室
Ⅲ 刷手间消毒预备室预麻室一次 性物品、无菌敷料及器械与精 密仪器的存放室护士站洁净走 廊重症监护单元（ICU）
Ⅳ 恢复（麻醉苏醒）室与更衣室 （二更）清洁走廊
沉降菌（浮游法）细菌 最大平均浓度
局部0.2个/30min·90皿 （5个/m3）
１、洗手方法不正确 ２、洗手力度 ３、频繁洗手（暂居菌、常驻菌） ４、手卫生设施不完善，洗手后干手方法不正确或
手未完全干燥使用速干手消毒凝胶
四、使用中消毒液监测
使用中消毒液的监测包括对 其有效成分的监测、浓度监测和 染菌量的监测。有效成分监测必 须在实验室内进行，临床一般不 用。我们对含氯消毒剂一般只进 行浓度和染菌量的监测。
z 防水设温计度压，，完力时全蒸间避汽，免包冷饱括凝和三水蒸个的汽：影质响量； 爬行卡统统监测到！
判读
爬行卡却 不受影响
冷凝水引起变色呈银灰色
压力蒸汽灭菌器生物监测
z监测频率：每周进行 z 植入物应随锅进行，且结果为阴性后放行
z小型压力蒸汽灭菌器新安装、移机、大型维修、 灭菌失败后应先进行物理、化学监测，生物监测应 满载连续3次，合格后方可使用。
5
10000 10000 级 0级
Ⅲ
普通外科（除去一类切口手 术）、 妇产科等手术
Ⅳ 准洁净手术室
5个/30minΦ90皿 （175个/m3）
5
300000级
注：1、浮游法的细菌最大平均浓度采用括号内数值。 2、细菌浓度是直接所测的结果，不是沉降法和浮游法互相换算的结果。
Ⅳ 肛门外科及污染类等手术
结果判定2、洁净辅助用房空气细菌菌落总数标准
医院感染监测标准规范
定期评估
定期对医院感染监测工作进行 评估，发现问题及时整改和改
进。
监督与检查
接受上级主管部门和相关专业 机构的监督和检查，确保监测 工作符合相关标准和规范。
结果应用
将监测结果应用于医院管理、 诊疗质量和持续改进工作中，
提高医院感染防控水平。
03
医院感染预防与控制规范
手卫生规范
总结词
手卫生是预防医院感染的重要措施，通过规范洗手和手消毒，可以显著降低医 院感染的风险。
监测的历史与发展
01
早期阶段
医院感染监测起源于20世纪后半叶，当时主要是对手术部位和新生儿病
房进行监测。
02
发展阶段
进入21世纪，随着医疗技术的进步和人们对医院感染认识的提高，监测
范围逐渐扩大，方法也更加科学和规范。
03
未来展望
未来医院感染监测将更加注重智能化、信息化技术的应用，提高监测的
准确性和效率。同时，随着全球化和国际合作的发展，各国之间的监测
目的
通过监测及时发现和预防医院感 染，降低患者发病率和死亡率， 提高医疗质量和安全。
监测的重要性
保障患者安全
及时发现和预防医院感染，降低 患者风险，保障患者的生命安全
。
提高医疗质量
通过监测发现感染发生的规律和趋 势，优化诊疗流程，提高医疗质量 。
促进医院管理
监测结果可以为医院管理提供数据 支持，帮助医院发现问题、改进管 理。
新技术应用与监测发展
自动化监测系统
利用传感器、物联网和数据分析技术 ，实现医院感染的实时监测和预警， 提高监测的准确性和及时性。
生物标志物检测
利用生物标志物检测技术，早期发现 感染迹象，提高诊断的敏感性和特异 性。
医院感染监测规范
医院感染监测规范1、范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。
本标准适用于医院和妇幼保健院。
有住院床位的其他医疗机构参照执行。
2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是标注日期的引用文件，期限随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）卫生部2006年国家突发公共卫生事件应急预案卫生部2006年3 术语和定义3．1 医院感染监测nosocomial infection surveillance长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
3．2 患者日医院感染发病率nosocomial infection incidence per patient-day是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。
3．3全院综合性监测hospital-wide surveillance连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
3．4目标性监测target surveillance针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
3．5 抗菌药物antimicrobial agents具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。
如何开展手术部位感染监测？
如何开展手术部位感染监测？根据所在医院的实际情况确定。
（1）做好监测前各项准备，明确监测的手术类型，向手术室及相关科室说明监测的意义和方法，争取支持和配合。
（2）教育和培训相关医务人员，正确掌握外科手术部位感染的定义以及手术部位感染标本的正确采集方法等。
（3）明确各级人员职责与任务：1）手术医生：①围手术期合理使用抗生素;②手术记录完整;③发现并记录手术部位异常患者，包括手术部位变化和体温异常等;④正确采集切口分泌物或引流液送检。
2）麻醉医生：认真填写麻醉记录单，记录手术时间、ASA 评分等。
3）手术部位换药护士或医生：①观察手术部位;②换药前后严格进行手卫生;③严格遵守无菌技术操作原则及换药流程;④术后保持引流通畅并尽早拔管。
4）病区医院感染管理兼职护士：①每日查看护士交班报告，获得需监测病例填写《外科手术部位感染监测登记表》患者基本信息和手术信息。
②做好手术患者的入院宣教及出院指导，发放出院指导表;③每日跟随医生查房，了解监测病例手术部位情况，跟随换药医生或手术部位换药护士查看异常手术部位情况，及时提醒医生送检，协同医院感染管理专职人员落实干预措施。
5）医院感染管理专职人员：①制订目标性监测方案，填写手术部位感染监测表，定期培训医务人员增强手术部位感染预防与控制理念和操作技巧;②每天了解被监测手术患者的情况，包括现场查看患者、关注手术部位换药、指导标本送检、查阅病历等;③电话随访出院患者;④对监测手术患者的信息进行审核统计分析，采用《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009）附录C中公式计算手术部位感染发病率、不同危险指数手术部位感染发病率、外科医生感染发病专率、不同危险指数等级的外科医生感染发病专率，以及通过平均危险指数调整后获得的医生感染发病专率;⑤每月统计监测数据进行反馈，每季度形成统计分析报告并反馈，为下一步干预提供依据和参考。