职工工伤医疗保险待遇申报审批表
厦门工伤保险待遇审核表样表
厦门市工伤保险待遇审核表（样表）（工亡或1-4级）用人单位(盖章)：××××××××××单位地址：××××××××××联系电话：××××××××××开户银行：××××××××××银行帐号：××××××××××填表日期：×年×月×日厦门市社会保险管理中心印制工亡或1-4级工伤职工待遇申请材料以下申请材料中要求提供复印件的，需当场核验原件。
1、填写《厦门市工伤保险待遇审核表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》；2、身份证复印件；3、再次鉴定的，提供省级鉴定结论书原件。
4、医疗机构提供的医疗费发票、住院费用总清单（迟报、补缴的提供日清单）原件及病历、出院小结复印件；经批准转外就医的交通费发票原件、住宿费发票原件（医疗费发票由商业保险机构报销留存的，提供加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供参保单位对参保及医疗费发票原件留存处的书面情况说明方可受理）；属特殊诊疗项目的，提供《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件；属先行支付情形的，必须提供医疗费用的原始票据；5、属工亡的，提供死亡证明复印件；6、按在建工程建设项目参保的，提供《厦门市社会保险参保申报表》原件；属48小时内紧急临时用工发生工伤的，提供社会保险行政部门确认的《建筑行业紧急临时用工按参保处理核准表》原件；持有《职业技术资格等级证书》的应提供复印件；7、申请将待遇转入工伤职工或工亡职工近亲属账户的，提供其本人签名的具有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；申请定期待遇的（一至四级伤残职工及工亡职工的供养亲属），提供有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；8、属交通事故申请工伤医疗费待遇的，提供交通事故经济赔偿调解书（交警部门盖章）或人民法院判决书复印件；9、属第三者责任导致工伤申请工伤医疗费待遇的，提供人民法院的判决书或由人民法院调解的经济赔偿协议书复印件；10、已退休（退职）职业病职工，提供本市社会保险行政部门批准的《退休（职）审批表》复印件；11、属旧伤复发、医疗依赖情形的，提供《旧伤复发确认书》、《医疗依赖确认书》原件；12、未参保工伤职工受伤后补缴的，提供《工伤保险费补缴审核确认表》及《工伤职工待遇资格审核确认书》原件；13、属未及时申报工伤认定的，提供经社会保险行政部门批准的《工伤认定延迟申报核准表》原件；14、属延长停工留薪期的，提供劳动能力鉴定委员会批准的《延长停工留薪期确认书》原件；15、属转外就医或异地就医的，需提供《厦门市工伤保险转外就医核准表》或《厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表》原件；16、属康复治疗的，提供《康复治疗确认书》原件；17、老工伤人员申请待遇的，提供《国有、集体企业和事业单位老工伤人员工伤申请、确认表》原件；18、职工因工下落不明，其供养亲属确有生活困难，申请预支一次性工亡补助金的，需提供单位及所在地居委会（或村委会）出具的证明材料原件；19、属职业病的，提供《职业病诊断证明书》原件；20、申请供养亲属抚恤金待遇的，提供家庭成员与工亡职工的供养亲属关系的有效证明原件（包括：户口簿或身份证及户籍管理部门出具的证明）；21、申请供养亲属抚恤金待遇，属无经济来源的，并由工亡职工生前提供主要生活来源的供养亲属，提供街道办事处或乡(镇)人民政府出具的家庭经济情况证明原件；22、申请供养亲属抚恤金待遇，属遗腹子的，提供医疗机构出具的出生证明复印件；23、申请供养亲属抚恤金待遇，属孤寡老人或孤儿的，提供街道办事处、乡镇人民政府出具的证明原件；24、申请供养亲属抚恤金待遇，属已满16周岁、未满18周岁的，提供就读学校出具的就学证明或未就业证明原件；25、申请供养亲属抚恤金待遇，属养父母或养子女的，提供户籍所在地县级以上民政部门出具的证明材料原件；26、申请供养亲属抚恤金待遇，属完全丧失劳动能力的，提供劳动能力鉴定机构出具的《劳动能力鉴定书》原件。
工伤待遇审批表
计
元
年
月
日月Βιβλιοθήκη 日2、伤残津贴发放起始时间为 备注 3、生活补助费发放起始时间为 4、供养亲属抚恤金发放起始时间为
核 定 工 伤 保 险 待 遇
按统筹地区上年度职工月平均工资 的 ℅计 配偶：按工亡职工生前工资的 ℅计 其他亲属： 工资的 人按工亡职工生前 ℅计
供养亲属抚恤金
每月
元
核减保险公司及个人协议赔偿金 合计： 基金处 意见 负责人： 医保局 意见 负责人： 1、 年度统筹地区职工月平均工资为 年 年 年 月。 月。 月。 元。 年 审核人： 经办人： 大写 万 千 百 拾 元整 小写:
工伤医疗费用审批表
项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。
个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称
项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。
个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称。
职工工伤保险待遇申报表
汕头市企业职工工伤保险待遇申报表填报单位：单位编号：联系电话：联系人：
说明：1、此表由单位申报，社保机构复核存查；
2、申报时需报送以下有关材料：
(1)医疗费用：工伤认定书、工伤职工身份证复印件、病历及有关凭证、医疗费用单据及清单。
(2)伤残补偿：劳动能力鉴定机构伤残鉴定结论书、鉴定费用单据。
(3)死亡补偿：死亡证明书、殡仪馆火化收据、供养直系亲属身份证及户口簿、生存证明书及其他证明材料。
(4)辅助康复器具：医院意见书、劳动能力鉴定机构鉴定结论书、购买和安装康复器具费用单据。
(5)护理费：劳动能力鉴定机构鉴定结论书。
(6)为妥善保留复印件请有关资料用A4纸复印件。
福建省工伤保险待遇审批表》
待遇审批号：福建省工伤保险待遇审批表(表5—1)
用人单位(盖章)：
单位地址：
联系电话：
开户银行：
银行帐号：
填表日期：
福建省社会劳动保险局制
填表说明
一、申请伤残与工亡待遇需提供：
①工伤与职业病认定表(书)一份；
②劳动能力鉴定书一份；
③医疗终结鉴定表一份；
④住院总费用清单与医疗费发票；
⑤身份证复印件一份；
⑥其他有关资料。
二、申请定期待遇还需提供：
①待遇领取人的工商银行存折复印件一份，并注明家庭地址
及联系电话；
②被供养人身份证和户籍复印件一份，以及与工亡职工关系
的有效证明。
三、其它：
①交通事故(或第三者责任)，应提供经济赔偿调解书；
②配置康复器具的，应提供康复器具审批表及购置发票；
③延长医疗期限的，应提供延长医疗期限审批表；
④转诊转院的，应提供转诊转院审批表；
⑤其它相关材料。
四、轻伤事故，经由用人单位与职工本人认可后，在备注栏内注明“放弃劳动能力鉴定”，并签字盖章，可申请领取工伤医疗待遇。
工伤保险待遇审批表
经办人： 复核人： 审批人： （社保机构章）
本人缴费工资基数
%
核定金额
合计
护理费
支付待遇合计
大写：
备注
填表说明及所附材料：1.用碳素笔填写，字迹工整，内容完整。2.所附材料统一用A4纸张。3.需附材料为 （1）个人退出工作岗位申请。
（2）身份证复印件，（3）由单位财务部门出具停发工资时间证明并加盖单位财务章。（4）单位行政部门出具的保持劳动关系退出工作岗位证明。
工伤保险待遇审批表
单位名称（章）：
年 月 日
申请人填写
姓名
性别
身份证号码
工伤时间
工伤认定书号
年龄
劳动能力的鉴定时间
劳动能力鉴定结论
联系电话
护理费鉴时间
护理费鉴定结论
单位联系人
单位申报时间
享受待遇的开始时间
单位联系电话
社保机构填写
伤残待遇： 伤残等级： （ ） 护理等级： （ ）
领取待遇情况
伤残津贴
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
该文书的主要内容包括：姓名、年龄、性别、身份证号码、伤亡时间、伤亡地点、伤亡原因、就医医院、参加工伤保险号、单位意见、工伤待遇审核部门审批意见等。
该文书制作要求
①工伤待遇申请表可以由工伤职工或其亲属填写，工伤职工本人或者其亲属没有可能提出申请的，可以由本企业工会组织代表工伤职工提出待遇申请。
②工伤保险待遇申请表应当经企业签字后报送。
企业不签字的，工伤职工或其亲属可以直接报送申请。
③用人单位应在发生工伤事故3天内电话通知工伤待遇审核部门;15天内将此表呈交工伤待遇审核部门，超过上述时间未办理手续时，用人单位将负责承担所发生的工伤费用。
④此表可复印，规格、大小与此表一致。
[工伤保险待遇申请表]。
工伤保险待遇申请表
□转诊转院申请表（工伤转院应备）
备注
说明：1、申请工伤保险待遇需填写此表，一式一份；
2、经办人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
工伤保险待遇申请表
□公务 □其他人员
编号：
基本信息
参保人姓名
身份证号
性 别
联系电话
社保工作码
工作单位
单位经办人
பைடு நூலகம்联系电话
工 伤 编 号
单位类型
□企业、机关事业单位□建筑施工企业按项目参加工伤
工伤发生时间
就诊医院
诊 断 名 称
治 疗 形 式
□门诊□住院
工伤认定申请受理时间
工伤认定时间
评残等级
护理等级
工 伤 性 质
□劳动能力鉴定费□一次性医疗补助金□其他
票据张数
费用总额
以下由工作人员填写
应备资料
□参保人身份证 （复印件）
□社会保险待遇支付确认书（单位）（转账支付应备，贴经办人身份证复印件并加盖单位公章）
□工伤认定申请受理通知书（原件）
□认定工伤决定书（原件）
□延长申请时限申请表 （原件）
□工伤保险事故申告登记表 （原件）
□职业病诊断鉴定书（原件）
□长期待遇资格审批登记表（原件/伤残应备）
□门诊病历（原件/工伤医疗应备）
□住院病历 （复印原件/工伤医疗应备）
□诊断证明 （原件加盖医院章/工伤医疗应备）
□住院费用汇总清单（原件加盖医院章/工伤医疗应备）
□报销票据（收据联原件/工伤医疗应备）
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单位开户名全称：开户行：帐号：
姓名
性别
年龄
参加工作时间
工种或职务
第一联：填报单位自存
工伤发生时间
重伤、轻伤或职业病
入院时间
出院时间
送疗费用合计
工伤认定书编号
申请补偿工伤医疗费金额
人民币拾万仟佰拾元角分整
业务审核：年月日
基金科复核：年月日
申报单位意见：
（公章）年月日
医保局意见
同意补偿工伤医疗费金额
人民币拾万仟佰拾元角分整
领导审批：年月日
备注：此表一式三联，填报单位、医保局业务、医保局财务各一份