工伤保险待遇审批表
职工工伤医疗保险待遇申报审批表
单位开户名全称：开户行：帐号：
姓名
性别
年龄
参加工作时间
工种或职务
第一联：填报单位自存
工伤发生时间
重伤、轻伤或职业病
入院时间
出院时间
送疗费用合计
工伤认定书编号
申请补偿工伤医疗费金额
人民币拾万仟佰拾元角分整
业务审核：年月日
基金科复核：年月日
申报单位意见：
（公章）年月日
医保局意见
同意补偿工伤医疗费金额
人民币拾万仟佰拾元角分整
领导审批：年月日
备注：此表一式三联，填报单位、医保局业务、医保局财务各一份
工伤保险一次性待遇审批表表52
工伤保险一次性待遇审批表(表5—2)
填表说明
1、此表作为工伤保险一次性待遇审批表。
2、此表适用于：工伤医疗或康复期的医疗待遇、医疗依赖的医疗待遇、旧伤复发医疗待遇以及康复器具维修或更换的待遇。
3、申请待遇应提供以下材料：
①申请医疗待遇时，需同时附上医疗费发票、住宅总费用清单以及病历复印件；
②申请康复器具维修或更换的待遇，需同时附上康复器具审批表以及购置发票。
③其他相关材料。
4、此表一式二份，单位与社保经办机构各一份。
5、轻伤事故，经由用人单位与职工本人认可后，在备注栏内注明“放弃劳动能力鉴定”，并签字盖章，可申请领取工伤医疗待遇。
工伤待遇审批表
计
元
年
月
日月Βιβλιοθήκη 日2、伤残津贴发放起始时间为 备注 3、生活补助费发放起始时间为 4、供养亲属抚恤金发放起始时间为
核 定 工 伤 保 险 待 遇
按统筹地区上年度职工月平均工资 的 ℅计 配偶：按工亡职工生前工资的 ℅计 其他亲属： 工资的 人按工亡职工生前 ℅计
供养亲属抚恤金
每月
元
核减保险公司及个人协议赔偿金 合计： 基金处 意见 负责人： 医保局 意见 负责人： 1、 年度统筹地区职工月平均工资为 年 年 年 月。 月。 月。 元。 年 审核人： 经办人： 大写 万 千 百 拾 元整 小写:
工伤待遇申请表(空白模板)
工伤保险待遇申请表
用人单位名称：档案编号（经办机构填写）：
填表说明：
1.本表用于窗口申报工伤保险待遇时使用。
2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金原则只发放至工伤职工社保卡（湖南省）；如因填报银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承担一切不利后果；对于根据生效法律文书单位已垫付工伤待遇（提供银行转账凭证、法律文书）或工伤职工（近亲属）证实单位已垫付工伤待遇，可申请发放至单位。
3.申报资料清单及表格可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询下载。
4.待遇查询可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询。
5.温馨提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
备注：以上内容，如遇政策调整，按新规定执行。
工伤保险待遇审批表
社会保险经办机构审批意见：
根据工伤保险政策规定：同意拨付工伤保险待遇
元，从工伤保险基金中
列支。如有异议，可自领取待遇之日起60日内向潍坊市社会保险事业管理中心申请复查或
向上级机关申请行政复议；或依法提出行政诉讼。
（单位公 章）
审核人：
年月日
科室负责人：
分管领导：
年月日
注：此表一 式两份，一 份由社保经 办机构留 存，一份返 还用人单位 。
单位名称：
姓名
性别
工伤保险待遇审批表
身份证号码
工伤时间
治疗医院
认定书编号
审批编 号：
伤残级别 缴费工资
医疗费 门诊费 住院费
工伤保险待遇
住院伙食 补助费
交通、住宿费 辅助器具费
工伤 鉴定费
一次性补助
一次性伤残补助金
一次性医疗补助 金
一次性工亡补助金
丧葬补助金
ห้องสมุดไป่ตู้
审减金额
审减原因
实际拨付
单位意见：
开户名： 开开户户行银：行账 号：
填报 人：
联系电话：
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•出生日期：
•联系电话：
•现居住地址：
•单位名称：
•单位地址：
•工种：
工伤发生情况
1. 工伤发生时间
•年月日
2. 工伤发生地点
•省份：
•城市：
•地址：
3. 详细描述工伤发生经过
请详细描述工伤发生时您的行为、受伤情况以及可能的原因。
4. 是否就医
•是（请填写以下信息）
•否
如果就医请填写以下信息：
就医医院名称
•医院名称：
就医日期
•年月日
主诉症状和体征
请详细描述工伤就医时您主诉的症状和体征。
医生的诊断
请将医生诊断结果填写在下方。
申请人声明
本人郑重声明，所填写信息真实有效，并愿意承担法律责任。
申请人签名：
日期：年月日
注意事项
1.申请人必须如实填写申请表上的信息，如有不实情
况，将可能导致申请被驳回或造成其他不利后果。
2.申请人必须在工伤发生后及时申请工伤保险待遇，
逾期申请可能无法获得相应的保险待遇。
3.申请人应尽可能提供相关的证据材料，如医疗记录、
证人证言等，以支持工伤认定和理赔。
4.申请人应定期关注工伤保险待遇申请的进展情况，
如有需要，可向保险公司咨询或申诉。
以上为工伤保险待遇申请表，请申请人如实填写并于工伤
发生后及时递交给所在单位或保险公司。
如有任何疑问，请咨询相关部门或致电保险公司客服。
工伤保险待遇申请表(模板)
单位社保登记码（单位填写）
附件
工伤认定书文号
鉴定结论书文号
辅助器具配置意见书编号
辅助器具及医疗费用报销凭证张数
备注：
1.单位办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给单位，个人办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给个人。
2.若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由承担工伤责任的用人单位盖章确认。
工伤保险待遇申请表
支付方向：□单位□个人
个人基本信息
工伤（亡）人员姓名
身份证号码
工伤发生时间
家庭联系地址
家庭联系电话
邮政编码
个人开户银行
个人实名制银行转账账号
待遇享受人姓名
待遇享受人身份证号码
单位信息
工伤事故所在单位名称
单位联系电码
基本账户户名（单位填写）
开户银行账号（单位填写）
3.以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
申请人员签名：
单位盖章：
申请日期：______年______月______日
工伤保险待遇支付审核表
15 其 它
26 供养亲属抚恤金（含补发）
1至15项合计
0
1至26项合计
0
社保机构支付金额合计（大写） 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（社保机构填写并盖章）
开户银行名称： 开户银行账号： 单位经办人： 单位经办人手机：
1.同意
一次性 2.从
年 3.补发
年
用人单位（盖章）：
说明
备注：申报单位填写此表一式两份，交工伤保险经办机构核定，经核定后的底表由单位经办人员来昆明市盘龙区政务服务中心一楼
单位名 称（或
姓名
伤（亡） 时间
医院名称 （或记账医 疗工伤单位
名称）
单位地址
昆明市工伤保险待遇支付审核表（表二）
个人编号：
工伤认定 时间
身份证号码
伤残等级
鉴定时间
门诊天数
门诊起止时间（必填）
住院天数 社
住院起止时间（必填） 单位电 话
保机ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ支付项目
缴费工资（元） 解除劳动合同时间 发票张数 发票张数
丧葬补助金
标 准
22 一次性医疗补助金
8 治疗费
23 赴外就医交通食宿费用
9 放射费
1至23项合计
0
10 手 术 费
二、按 月 支 付（元）
11 化 验 费 12 输 血 费
项目
比例（%）
单位填报金 社保扣减 社保审核金
额
金额
额
13 输 氧 费
24 伤 残 津 贴（含补发）
14 特 材 费
25 生活护理费（含补发）
一、一 次 性 支 付（元）
项
目
单位填报 社保扣 社保审核 金额 减金额 金额
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停工留薪期满死亡（）
丧葬补助金
一次性工亡补助金
供养亲属抚恤金小计
供养亲属1：
供养亲属2：
供养亲属3：
经办机构意见
经办人：复核人：审批人：
工伤保险待遇审批表
单位名称：填表时间：
申请人姓名
享受起止时间
身份证号码
是否欠费
工伤时间及Leabharlann 号鉴定时间及文号上年度职工平均工资
本人月缴费工资
申报内容
申报数额
核定数额
医疗（康复）待遇
医疗费
康复费
辅助器具费
伤残待遇：
伤残等级（）
护理等级（）
一次性伤残补助金
伤残津贴
护理费
伤残津贴与养老金差额
工亡待遇：
因工死亡（）