动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南 ASAAHA20l2版
2012年AHA-ASA《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊疗指南》解读
万方数据万方数据万方数据万方数据2012年AHA/ASA《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊疗指南》解读作者：范存刚， 孙澎， 张庆俊， FAN Chun-gang， SUN Peng， ZHANG Qing-jun作者单位：北京大学人民医院神经外科,北京,100044刊名：中华神经医学杂志英文刊名：Chinese Journal of Neuromedicine年，卷(期)：2013,12(6)1.Mayberg MR;Batjer HH;Dacey R Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a statementfor healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council,American Heart Association1994(05)2.Bederson JB;Connolly ES Jr;Batjer HH Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council,American Heart Association 2009(03)3.Connolly SE;Rabinstein AA;Carhuapoma JR Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association 2012(06)4.Lindner SH;Bor AS;Rinkel GJ Differences in risk factors according to the site of intracranial aneurysms2010(01)ll RR;Eddleman CS;Bendok BR Unruptured intracranial aneurysms and the assessment of rupture risk based on anatomical and morphological factors:sifting through the sands of data 2009(05)6.Cortnum S;Sorensen P;Jorgensen J Determining the sensitivity of computed tomography scanning in early detection of subarachnoid hemorrhage 2010(05)7.Stevens RD;Naval NS;Mirski MA Intensive care of aneurysmal subarachnoid hemorrhage:an international survey[外文期刊] 2009(09)8.Bakker NA;Metzemaekers JD;Groen RJ International Subarachnoid Aneurysm Trial 2009:endovascular coiling of ruptured intracranial aneurysms has no significant advantage over neurosurgical clipping 2010(05)9.Ioannidis I;Lalloo S;Corkill R Endovascular treatment of very small intracranial aneurysms[外文期刊] 2010(03)10.Proust F;Gérardin E;Derrey S Interdisciplinary treatment of ruptured cerebral aneurysms in elderly patients 201011.Rinne J;Hernesniemi J;Niskanen M Analysis of 561 patients with 690 middle cerebral artery aneurysms:anatomic and clinical features as correlated to management outcome[外文期刊] 1996(01)12.Regli L;Dehdashti AR;Uske A Endovascular coiling compared with surgical clipping for the treatment of unruptured middle cerebral artery aneurysms:an update 200213.Cha KC;Kim JH;Kang HI Aneurysmal rebleeding:factors associated with clinical outcome in the rebleedingpatients 2010(02)14.Dankbaar JW;de Rooij NK;Velthuis BK Diagnosing delayed cerebral ischemia with different CT modalities in patients with subarachnoid hemorrhage with clinical deterioration 2009(11)15.Rincon F;Gordon E;Starke RM Predictors of long-term shunt-dependent hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage:clinical article[外文期刊] 2010(04)16.Lin CL;Dumont AS;Lieu AS Characterization of perioperative seizures and epilepsy following aneurysmal subarachnoid hemorrhage[外文期刊] 2003(06)17.Little AS;Kerrigan JF;McDougall CG Nonconvulsive status epilepticus in patients suffering spontaneous subarachnoid hemorrhage[外文期刊] 2007(05)18.Choi KS;Chun HJ;Yi HJ Seizures and epilepsy following aneurysmal subarachnoid hemorrhage:incidence and risk factors 2009(02)19.Nieuwkamp DJ;Setz LE;Algra A Changes in case fatality of aneurysmal subarachnoid haemorrhage overtime,according to age,sex,and region:a meta-analysis 2009(07)20.Springer MV;Schmidt JM;Wartenberg KE Predictors of global cognitive impairment 1 year after subarachnoid hemorrhage[外文期刊] 2009(06)本文链接：/Periodical_zhsjyxzz201306001.aspx。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是一种常见而严重的脑血管疾病，严重者可导致死亡或残疾。
为了规范和改善动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊疗工作，现制定本指导规范，旨在帮助医护人员更好地进行诊断和治疗。
一、诊断1. 病史采集与初步评估患者的详细病史十分重要，包括既往疾病史、用药史和饮酒史等。
医生应该进行初步的神经系统检查以评估患者的神经功能状态。
2. 神经影像学检查头颅CT扫描是诊断aSAH的首要检查手段，可准确显示出血灶的位置和程度。
对于头颅CT阳性的患者，需要进一步进行数字减影血管造影（DSA）确诊动脉瘤的位置和形态。
3. 其他辅助检查除了头颅CT和DSA，磁共振成像（MRI）和腰椎穿刺也是常用的辅助检查手段。
MRI可评估脑组织的损伤情况，腰椎穿刺可以检测脑脊液中的红细胞计数和蛋白含量，有助于进一步确认病情。
二、治疗1. 一般支持治疗对于aSAH患者，应采取必要的一般支持治疗措施，包括卧床休息、头部抬高30°、维持水电解质平衡、纠正低血容量和低血压等。
2. 血管活性药物治疗药物治疗是aSAH治疗的重要手段之一。
钙拮抗剂尼莫地平和硝苯地平可通过抑制钙离子通道的开放，减少血管痉挛，改善脑血流灌注，降低发生复发性出血的风险。
3. 血管导管治疗对于确诊的动脉瘤，血管导管治疗是一种有效而微创的治疗方法。
血管内介入手术可以通过在脑血管内放置支架或夹闭动脉瘤来阻断动脉瘤供血，减少再出血的可能性。
4. 头颅外科手术治疗对于患有大量出血或高危动脉瘤的患者，头颅外科手术可能是更好的选择。
手术的目的是将动脉瘤完全切除或夹闭，并清除出血，以减少脑组织损伤。
5. 并发症的处理aSAH患者在治疗过程中常常伴有多种并发症，如脑血管痉挛、脑水肿、脑血管瘤再破裂等。
针对各种并发症，医生应选择合适的治疗方法，如适当使用扩血管药物、保持脑灌注压、控制颅内压等。
三、预防与复发1. 合理生活方式预防aSAH的复发需要患者保持健康的生活方式，包括戒烟、限制饮酒、低盐低脂饮食、适量运动等。
最新 动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南
占2/3
55～85岁的女性
年龄>85岁的男性
aSAH的危险因素及预防
（1）推荐应用降压药物治疗高血压以预防缺血性卒中、脑出血以及相关 心脏、肾脏及其他终末器官损伤（Ⅰ类建议；A级证据）。
（2）高血压应予以治疗，通过治疗可降低aSAH的风险（Ⅰ类建议；B级
证据）。
（3）应避免吸烟及酒精滥用以降低aSAH的风险（Ⅰ类建议；B级证据）。
aSAH的危险因素及预防
(Ⅲ级证据，C级推荐)
l、高血压是SAH的一个重要危险因素，也可能是动脉瘤形成或致死性动
脉瘤破裂的危险因素。 2、吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干预危险因素，应戒烟。 3、酗酒，特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因素，只有1名亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。 2、如果≥2名一级亲属受累，则其他亲属罹患SAH的终生风险较高，因 此需考虑进行筛查。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血 （aSAH）的诊治
——指南与实践
SAH的概念
蛛网膜下腔出血
(subaranoid hemorrhage， SAH) 是指颅内脑外的血管破 裂出血，血液直接流入蛛网 膜下腔引起的一种临床综合 征。 约占脑卒中的10%左右。 动脉瘤破裂出血也可进入脑 实质内、脑室和硬脑膜下形 成血肿。
无明显头痛，仅类似感冒（但无感 冒其它表现）和一些非特异性的症 状。 老年人SAH特点： •
• • 头痛少 ＜50% 意识障碍 ＞70% 颈抵抗多见
障碍
儿童的特点：
•
•
头痛少，若出现应特别重视 常伴有其他腔器的疾病如：多囊 肾、主动脉狭窄
aSAH的临床表现与诊断
临床表现
先兆性出血 （警告性渗漏）
aSAH的危险因素及预防
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA2012版)(下)
通讯译者：张庆俊，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｎｓｑＪｐｋｕ＠１６３．ｃｏｒｎ
万方数！！堡垒旦！！旦笙！！鲞复！塑ｇ地！』垦！翌！翌！！塑堕！：垒匹！！：！！！！：！！！：！！：盟！：堡 检查方法中应包括ＣＴＡ。如果ＣＴＡ发现动脉瘤，也可帮助 确定处理动脉瘤的方式；如果ＣＴＡ未能发现动脉瘤，仍推荐 进行ＤＳＡ检查（除外典型的中脑周围ＳＡＨ）（ＩＩ ｂ级推荐， ｃ级证据，新推荐）。④对ＣＴ未能诊断的ＳＡＨ患者，可进行 磁共振成像（ＦＬＡＩＲ、质子密度、ＤＷＩ和梯度回旋序列）检查， 对阴性结果者仍需要进行脑脊液检查（１１ ｂ级推荐，Ｃ级证 据，新推荐）。⑤ａＳＡＨ患者应进行３Ｄ—ＤＳＡ检查，以查明动 脉瘤（除非通过非侵袭性血管造影检查已经诊断出动脉瘤） 并制定治疗方案（确定动脉瘤适合栓塞还是显微手术治疗） （Ｉ级推荐，Ｂ级证据，新推荐）。 ５预防ａＳＡＨ后再出血的药物治疗 动脉瘤再出血与高死率、幸存者预后不良密切相关。再 出血风险的高峰时段为发病后最初的２～１２ ｈ。有报道显
ＣＴＡ
ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｍａｔｃｈｅｄ ｍａｓｋ ｂｏｎｅ ｅｌｉｍｉｎａｔｉｏｎ，ＣＴＡ—ＭＭＢＥ）是
ｌ项不受重叠骨质影响的新技术，可以在任何角度精确地显 示颅内动脉瘤：１１２ｊ。ＣＴＡ—ＭＭＢＥ对微小动脉瘤的敏感性有 限。有数据显示，在ＣＴＡ发现破裂的动脉瘤后和进行血管 内治疗前，ＤＳＡ和３Ｄ血管造影有助于显示载瘤动脉。另 １项新技术双能量ＣＴＡ，在诊断颅内动脉瘤的影像质量不变 的情况下，所需辐射剂量较数字减影ＣＴＡ的低，较ｉ维ＤＳＡ （而不是二维ＤＳＡ）的诊断精度更高…３。 ＤＳＡ仍广泛应用于ａＳＡＨ检查和显示破裂动脉瘤的特 征。手术夹闭动脉瘤有时仅需要ＣＴＡ结果即可…“，但ＣＴＡ 能否确定血管内治疗动脉瘤适合的方式，目前仍存在较大争 议…５。…Ｊ。在１项系列研究中，９５．７％的ａＳＡＨ患者仅依据 ＣＴＡ的结果接受了治疗…５｛。在４．４％的患者中，ＣＴＡ未提 供充分的、可以决定最佳治疗方式的信息，这些患者仍需要 进行ＤＳＡ检查；６１．４％的患者根据ＣＴＡ结果进行了血管内 治疗，栓塞成功率达到９２．６％。该研究的作者认为，６４排扫 描器的ＣＴＡ是可以在ａＳＡＨ急性期内发现动脉瘤并显示其 特征的，而且ＣＴＡ还可指导栓塞或夹闭的治疗决策…５｜。部 分容积平均现象可能会造成动脉瘤颈变宽的假象，并得出动 脉瘤不能进行血管内栓塞的错误结论。这些分歧可能是由 于不同的技术规范（１６和６４排ＣＴ）、层厚、不同ｃＴ系统的 数据处理算法差异和空间分辨率不同造成的。ｉ维脑血管 造影在发现动脉瘤方面较二维血管造影更为敏感。１
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范20１6-05—０7神经时间动脉瘤性蛛网膜下腔出血(ａneurysmａｌsｕbaraｃhnoiｄｈemorrhaｇe,aSAH)就是一种严重危害人类健康得脑血管疾病,占所有自发性蛛网膜下腔出血(SAH)得85％左右。
在世界卫生组织(WHO)得一项研究中显示,aSAH 在世界范围内得总体年发病率约为９、1/10 万,芬兰与日本aＳＡH 年发病率可分别高达22.５/10万与２7、０/1０万;我国北京地区aSAＨ得年发病率为2/10 万,低于世界范围总体年发病率。
由于aSAH 发病凶险,院前死亡率较高,而我国院前死亡患者尸检率极低,可能严重低估了SAH得真实发病率。
流行病学研究显示ａSAＨ得平均死亡率在27％～4４％;一项基于医院得前瞻性多中心研究结果显示,中国aSAH 患者发病后28 天、3 个月、6个月与12 个月得累计死亡率分别为:１6.9%、２１。
２％、2３.6％与２4、6%。
但就是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降,并且越来越多得数据表明:动脉瘤得早期治疗与并发症得积极防治均可改善患者临床预后、目前我国ａSAH 得整体治疗水平还有待进一步提高,编写委员会在循证医学原则指导下,从临床实践出发,参考国际最新研究进展,结合我国国情特点,针对aSＡH 得诊断与治疗撰写了本指导规范。
ａＳAＨ得诊断1。
aＳＡH临床表现与体征突发剧烈头痛就是aSAＨ最常见得症状,往往被患者描述为此生最为剧烈得,呈炸裂样并立刻达到最重程度得头痛;可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍(如颅神经麻痹症状)。
另外,高达２0％得aSＡＨ患者伴有各种类型得癫痛发作,相关得危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤,伴有高血压及合并脑内血肿。
值得一提得就是,部分动脉瘤破裂之前2～8 周,患者可能出现相对较轻得头痛、恶心呕吐等「先兆性出血」或「警示性渗血」症状,可持续数天,及时发现并予以治疗可避免致命性出血。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血病理生理学和治疗策略
动脉瘤性蛛网膜下腔出血病理生理学和治疗策略动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)是一种致死率很高的疾病，占所有卒中的5%，由于快速诊断和早期治疗策略进展,死亡率也有所下降，但死亡率和发病率仍然很高，15%的患者在动脉瘤破裂时死亡，30 天死亡率高达 45%。
幸存者经常遗留严重的残疾，一半患者没有恢复到基线功能状态，多达四分之一的患者依赖他人的照顾，达 35% 的患者描述由于记忆丧失、抑郁、焦虑和创伤后应激障碍而导致生活质量下降。
在动脉瘤破裂的几秒钟内，患者的生理变化会导致最初24小时内的多种并发症。
血液突然释放到蛛网膜下腔导致颅内压 (ICP) 急剧升高、脑灌注压(CPP)下降和早期缺血，及时识别和治疗对于预防继发性脑损伤至关重要。
在此期间，可能会出现包括再出血、脑积水、癫痫发作和心肺障碍等几种致命性并发症，这些并发症容易导致氧供氧耗障碍，大脑非常容易受到这些变化的影响，从而导致细胞死亡途径和EBI的激活。
初步评估患者急性期最常出现“一生中最严重的头痛”的临床表现。
头痛在发作时是严重的、突然的和致命的。
其他危险信号包括恶心和呕吐（77%）、意识丧失（53%）、Terson 综合征（40%）（玻璃体出血）和脑膜刺激征（35%）。
任何怀疑 aSAH 的患者都应尽快进行头部计算机断层扫描 (CT) 。
尽管敏感性随着时间的推移而下降，但在最初24 小时内灵敏度接近 100%，在1周时灵敏度仅为 60%。
如果 CT 为阴性且高度怀疑蛛网膜下腔出血，建议进行腰穿以评估脑脊液是否黄染。
脑脊液黄染可能在发病12小时后出现，并且第一管脑脊液可能是正常的。
尽管磁共振成像接近CT的灵敏度，但急诊检查往往困难，并且不如CT扫描快。
在作者所在的机构，大多数患者接受CT血管造影足可以确定出血源。
CT血管造影对于检测大于4 mm 的动脉瘤具有高度敏感性(90–97%)和特异性 (93–100%)。
脑数字减影血管造影仍然诊断金标准，通常用于进一步评估动脉瘤特征以便制定手术计划。
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范(最全版)
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（最全版）动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的85％左右。
在世界卫生组织（WHO）的一项研究中显示，aSAH 在世界范围内的总体年发病率约为9.1/10 万，芬兰和日本aSAH 年发病率可分别高达22.5/10 万与27.0/10 万；我国北京地区aSAH 的年发病率为2/10 万，低于世界范围总体年发病率。
由于aSAH 发病凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低，可能严重低估了SAH 的真实发病率。
流行病学研究显示aSAH 的平均死亡率在27％～44％；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国aSAH 患者发病后28 天、3 个月、6 个月和12 个月的累计死亡率分别为：16.9％、21.2％、23.6％和24.6％。
但是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。
目前我国aSAH 的整体治疗水平还有待进一步提高，编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对aSAH 的诊断和治疗撰写了本指导规范。
aSAH 的诊断指导建议：a）aSAH 是一种常常被误诊的临床急症。
突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH。
b）对于怀疑aSAH 的患者应尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平；Hunt-Hess分级及WFNS 分级系统是简单有效的评估患者严重程度及判断临床预后的手段。
aSAH 的辅助检查指导建议：a）怀疑aSAH 的患者应尽早进行头颅CT 平扫检查。
对于aSAH 发现有颅内多发动脉瘤的患者，CT 有助于判断责任动脉瘤。
b）高度怀疑aSAH 但头颅CT 阴性，MR 的FLAIR/DWI/ 梯度回波序列有助于发现aSAH。
蛛网膜下腔出血诊疗指南
谢谢
蛛网膜下腔出血的预防
2.为减少蛛网膜下腔出血风险，应当戒烟， 尽管这种联系的证据是间接的（Ⅱa 类，B 级）。
蛛网膜下腔出血的预防
3.在某些高危人群中筛查未破裂动脉瘤的价 值尚不确定（Ⅱb 类，B 级）；新的无创性 成像可用于筛查，但当临床上必须明确是否 有动脉瘤存在时，导管血管造影仍是金标准。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防
1. 最初出血的严重程度要迅速明确，因为那 是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用的结局 预后指标，严重依赖这一因素的分级量表有 助于与家庭和其他医生一起规划未来的治疗 （Ⅰ类，B 级）
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防
2. 病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未处 理的破裂动脉瘤中，最初24 小时内至少有 3%-4%的再出血风险——这一风险有可能 更高——有很高的比例在初次发病后立即发 生（2-12 小时内）。此后再出血风险第一 个月是每日1%-2%，3 个月后的长期风险 是每年3%。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血 时，建议给予紧急评估和治疗（Ⅰ类，B 级）。
1. 可以考虑在出血后即时给予预防性抗惊厥 药（Ⅱb 类，B 级）。
给予苯妥英 3–5 mg/kg/day PO or IV 给予丙戊酸15–45 mg/kg/day POБайду номын сангаасor IV
蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗
2. 不建议常规长期使用抗惊厥药（Ⅲ类，B 级），但在有危险因素的患者中，如有癫痫 发作史、实质血肿、梗塞或大脑中动脉动脉 瘤的，可以考虑使用（Ⅱb 类，B 级）。
1. 口服尼莫地平能减少动脉瘤性蛛网膜下腔 出血引起的结局不良（Ⅰ类，A 级）。其他 钙拮抗剂，无论口服或是静脉给药，其价值 仍不确定。
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基金项目国家科技支撑计划20llB A I08B06译者单位l00044北京大学人民医院神经外科孙澎范存刚张庆俊通讯译者张庆俊E m a i I z ha ng gj pku@l63.c o m 规范与指南动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南A SA/A H A20l2版上C o nno I I y E S J r R a bi ns t e i n A A C a r hua po m a J R等代表关国CMt会/关国卒中t会关键词 蛛网膜下腔出血指南d oi l0.3969/j.i s s n.l672-592l.20l3.03.0l4鉴于对循证医学结论的日益重视美国心脏协会A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n A H A制定了各类医学热点的指南并致力于使这些指南与时俱进此前由A H A卒中委员会资助完成的动脉瘤性蛛网膜下腔出血a SA H指南已于l994年和2009年发布l-2其中2009版指南涵盖了截止于2006年ll月l日的文献220l2版指南主要包括2006年ll月l日20l0年5月l日发表的文献写作组力求借助新资料扩充先前版本推荐的内容需要特别指出的是本指南中涵盖的新资料使先前的推荐发生了一些改变在全世界范围内a SA H仍是一种严重致残致死性疾病a SA H在人群中的发病率相差悬殊这可能与遗传学差异其他疾病诊疗竞争性负荷过重以及病例确诊等因素有关但a SA H患者中至少有四分之一死亡存活者中约半数遗留一定程度的永久性神经功能障碍a SA H的病死率出现下降趋势越来越多的数据显示早期处理动脉瘤同时积极处理脑积水和迟发性脑缺血de I a y e d c e r e br a I i s c he m i a D C I等并发症可以改善功能要求我们继续评估哪种干预措施能使患者最大程度地获益虽然许多干预措施尚缺乏大型多中心随机试验来证实其有效性但写作组尽全力总结现有的资料并提出实用的建议以期为临床医师对a SA H的日常处理提供帮助本指南并未涉及尚在进行中的大量研究此类研究可以在ht t p//w w w. s t r o ke c e nt e r.o r g/t r i a I s/找到在本版指南中回顾文献收集和分析数据确定最终推荐的方法与2009年版相同2写作组的成员由A H A选定可以代表处理此类疾病的各个领域的医疗专家对每个领域有重要利益冲突的专家进行筛选通过电话接触后决定进入新版亚专题的评估这些亚专题包括发病率危险因素预防自然病史和转归诊断预防再出血破裂动脉瘤的手术和血管内治疗护理体系处理动脉瘤术中的麻醉管理血管痉挛和D C I的处理脑积水的处理癫痈以及医疗并发症的处理总之这些亚专题涵盖了a SA H处理的主要部分包括预防诊断和治疗的各个方面每个亚专题由l名作者负责与l~2名合作者共同完成全部的M E D L I N E文献检索均由作者与合作者独立完成文献均为相关人类疾病治疗的英文论文总结和推荐的草稿经整个写作组传阅收集反馈信息通过电话会议对有争议的问题进行讨论各章节均由写作小组负责人进行修改和整合撰出的草稿再发送给整个写作组进行评审由写作组主席和副主席将评审意见纳入草稿并征得写作组全体成员对最终稿的同意主席和副主席根据同行评审意见修改文稿然后将文稿再次发给整个写作组成员再次征求建议并获得批准推荐均按照A H A卒中委员会对治疗效果和证据等级的分类方法进行分级见表l2I级推荐列于表3新推荐或修订的推荐见表41 aS A H的发病率和患病率世界上不同地区的a SA H年发病率有很大差异世界卫生组织的一项调查显示校正年龄因素后欧洲与亚洲国家间a SA H的年发病率相差l0借中国的年发病率为2.0/l0万芬兰为22.5/l0万3随后的一项系统性回顾分析认为芬兰和日本a SA H的发病率较高南美洲和中美洲的发病率较低其他地区的发病率居中9.l/l0万4最近一项基于人群研究的系统综述显示a SA H的年发病率为2~l6/l0万5该研究显示校正年龄后中低收入国家a SA H年发病率几乎是高收入国家的两借5尽管一些报道称美国的a SA H发病率为9.7/l0万6但2003年按全国住院患者样本计算的出院a SA H患者的发生率为l4.5/l0万7由于a SA H引起的死亡常常发生在入院之前估计占患者比例的l2%~l5%8-9故a SA H的实际发病率可能会更高虽然很多基于人群的研究显示a SA H的发病率在过去40年中保持相对稳定5l0-l6然而最近的一篇综述显示调整年龄和性别后除了日本南美洲中美洲芬兰之外的其他地区l9502005年a SA H的发病率略有下降4这些结果与a SA H发病率随年龄增加而升高的研究结果一致a SA H常见的平均发病年龄3 50岁37l7-l8a SA H在儿童中相对少见发病率随年龄增加而升高由0.l8/l0万上升至2.0/l0万4l9大多数研究还表明女性a SA H的发病率高于男性7ll-l320-22最近的几项汇总数据表明女性的发病率比男性高l.24借95%C I l.09~ l.424l960l994年的数据汇总显示女性的发病率比男性高l.6借95%C I l.l~2.323汇总研究资料表明性别年龄因素影响a SA H的发病率25~45岁的年轻男性36l中国脑血管病杂志20l3年3月l8日第l0卷第3期 C hi n J C e r e br o v a s c D i s M a r.l820l3V o I.l0N o.31 证据级别建议与疗效确定性的评估证据I级(治疗或操作有用/有效>l a级(倾向于治疗或操作有用/有效>l b级(治疗或操作有用/有效但未被很好地证明>i级(治疗或操作无用/无效而且可能有害>A级来自于多个随机临床试验或者有M e t a分析的充分证据来自于多个随机试验或者经M e t a分析有争议的证据来自于多个随机试验或者经M e t a分析有巨大争议的证据来自于多个随机试验或者经M e t a分析的充分证据B级来自于单个随机试验或者多个非随机试验的证据来自于单个随机试验或者多个非随机试验有争议的证据来自于单个随机试验或者多个非随机试验有巨大争议的证据来自于单个随机试验或者多个非随机试验的证据C级仅是专家建议,病例分析结论,或者医疗机构的规定仅是有争议的专家建议,病例分析结论,或者医疗机构的规定仅是有争议的专家建议,病例分析结论,或者医疗机构的规定仅是专家的建议,病例分析结论,或者医疗机构的规定注 A级证据基于多个人群的研究(数据来自于对不同特点亚类人群的临床试验或注册研究,例如性别~年龄~糖尿病病史~心肌缺血史~心力衰竭史以及阿司匹林服用史等> 数据来自于多个随机试验或者M e t a分析B级证据基于有限人群的研究,数据来自于单个随机试验或者多个非随机试验C级证据基于非常有限人群的研究,仅仅是专家的一致建议~病例分析结论或者医疗机构的规定B或C级建议并不是指建议的效力弱本指南里涉及的很多重要的临床问题并未进行临床试验尽管无随机试验,但是可能有些检测或治疗是有用或有效的,这一点达成了很清楚的临床共识I级益处>>>风险,该项治疗/操作是可行的l a级益处>>风险,需要明确的研究结论进一步证明该项治疗/操作的可行性,实施操作/给予治疗是合理的l b级益处3风险,需要明确而广泛的研究结论进一步证明和(或>提供被记录的数据作为支持,可以考虑该项治疗/操作i级无益或i级有害i级无益,操作/检测是无效的,或者治疗被证明有效i级有害,操作/检测的花费远超过获益,治疗对患者有害编写建议时的推荐用语,I级应该被推荐~被提示,有用/有效/有益l a级合理的~可能有用/有效/有益~可能被推荐或提示l b级可以/可能考虑~可以/可能合理~不知道/不明确/不清楚是否有用/有效i级无益,不推荐,不提示,不应该施行/给予/其他,并非有用/有效/有益i级有害,可能有害的,造成致残/致死相关的伤害~不应施行/给予/其他相对有效用语(仅对I级和l a级推荐A级和B级证据>,支持使用相对有效方法的研究,应该对治疗或策略进行直接评估2 美国心脏病学会卒中委员会使用的证据和推荐等级标准证据分类标准I级有明确数据证实和(或>普遍认为某项治疗~操作有效l级有不确定的数据证实和(或>有争议地支持某治疗~操作有效l a级证据或观点倾向于某治疗~操作l b级证据有用/有效~但未被很好地证明i级有明确数据证实和(或>普遍认为某治疗~操作无效,在某些情况下有害治疗证据级别A级数据来自多个临床随机试验或M e t a分析B级数据来自单一临床随机试验或多个非随机研究C级专家的一致建议~病例研究或医疗机构的规定诊断/预后证据级别A级数据来自多项有统一评价标准的前瞻性随机对照研究B级数据来自单一A级研究或来自3l项的病例对照研究或多项无统一评价标准的研究C级专家的一致建议46l中国脑血管病杂志20l3年3月l8日第l0卷第3期 C hi n J C e r e br o v a s c D i s,M a r.l8,20l3,V o I.l0,N o.33 20l2版指南的I级推荐证据等级推荐A应用降压药物治疗高血压,预防缺血性卒中~脑出血以及心~肾和其他器官的损伤A所有a SA H患者均应口服尼莫地平O尼莫地平可以改善神经功能的转归而不能改善脑血管痉挛O其他钙离子拈抗药,无论口服还是静脉注射,疗效均不确切B治疗高血压,控制高血压可以降低a SA H发生的风险B避免吸烟和酗酒,降低a SA H发生的风险B a在处理动脉瘤之后,常推荐立即进行脑血管成像检查,发现需要继续治疗的残余动脉瘤或复发动脉瘤B应迅速采用简单的量表(如H unt-H e s s分级,世界神经外科医师联合会分级)对a SA H后临床状况的严重程度进行评估,这是判断a SA H转归最有用的指标B动脉瘤早期再出血的风险较高,且再出血者转归较差O推荐尽早对可疑的a SA H患者进行评估和治疗B a SA H是经常被误诊的临床急症O急性起病的剧烈头痛者需要高度怀疑a SA HB a SA H的紧急诊断需要包括非增强的头部C T;如果不能作出诊断,随后应行腰椎穿刺检查B a三维旋转D SA是确诊a SA H患者动脉瘤(除非已经通过非侵袭性血管造影检查诊断出动脉瘤)~制定治疗方案(确定对动脉瘤行栓塞还是显微手术治疗)的金标准B a在出现a SA H症状至动脉瘤闭塞之前,必须要用可静脉滴注的药物控制血压,力求平衡卒中~高血压相关再出血~维持脑灌注压间的关系B对大多数破裂的动脉瘤均应尽早进行手术夹闭或血管内栓塞,降低a SA H后再出血的风险B在可能的情况下,推荐完全闭塞动脉瘤B b对血管内栓塞和神经外科手术夹闭均可处理的破裂动脉瘤,应首先考虑血管内栓塞B a在无绝对禁忌证的情况下,接受栓塞或手术夹闭治疗的已破裂动脉瘤患者,必须接受延期血管成像检查随访(应该个体化选择时间和检查方式)O如果发现有临床意义的残余动脉瘤(如有增大者),强烈考虑进行再次治疗,治疗方式可选择再次栓塞或显微手术夹闭B b接诊患者数量少的医院(如a SA H病例<l0例/年),应考虑尽快将患者转至具有经验丰富的脑血管外科医师~血管内治疗专家,具有多学科神经重症监护病房,且接诊患者数量多(如a SA H病例>35例/年)的医院B b推荐保持等容和正常循环血量,预防迟发性脑缺血B b一般推荐对迟发性脑缺血患者予以诱导性高血压治疗,除非基础血压升高或心脏状况不允许B b与a SA H相关的急性症状性脑积水应采取脑脊液分流的处理方式(根据临床情况选择脑室外引流或腰椎穿刺引流)B a在a SA H患者中,肝素诱导的血小板减少和深静脉血栓是相对常见的并发症O推荐早期识别并进行针对性的治疗,但仍需进一步确定理想的筛查方式C b动脉瘤的治疗策略应由经验丰富的脑血管外科医师及血管内治疗专家共同决定,应以患者和动脉瘤特点为基础,由多学科作出决策C b对与a SA H相关的慢性~症状性脑积水,应采取永久性脑脊液分流治疗注Z a为新的推荐;b为证据水平或推荐等级的修改~ 56l~中国脑血管病杂志20l3年3月l8日第l0卷第3期 C hi n J C e r e br o v a s c D i s,M a r.l8,20l3,V o I.l0,N o.366l中国脑血管病杂志20l3年3月l8日第l0卷第3期 C hi n J C e r e br o v a s c D i s,M a r.l8,20l3,V o I.l0,N o.320l2版指南中新的或改进的推荐新/改进推荐推荐/证据l b级;B级新除了考虑动脉瘤的大小~位置~患者的年龄和身体健康状况外,在动脉瘤破裂的危险因素中,还应考虑动脉瘤的形态和血流动力学特点新摄入较多的蔬菜可以降低a SA H的发生风险l b级;B级新在处理动脉瘤后,一般推荐立即进行脑血管影像学检查,以判明需要治疗的复发或残留动脉瘤I级;B级新a SA H患者出院后,应嘱其进行包括认知~行为以及社会心理方面的综合评估l a级;B级l b级;C级新a SA H的检查中应考虑行C T A如果C T A查出动脉瘤,该检查可指导动脉瘤治疗方式的选择;如果C T A未能发现动脉瘤,仍推荐进行D SA检查(除非是典型的中脑周围SA H)新对C T未能诊断的SA H患者,可进行M R I(液体衰减翻转恢复~质子密度~弥散加权像和梯度回旋序列)l b级;C级检查,但是阴性结果仍需要进行脑脊液检查I级;B级新三维旋转D SA是确诊a SA H患者动脉瘤(除非已经通过非侵袭性血管造影检查诊断出动脉瘤)~制定治疗方案(确定对动脉瘤行栓塞还是显微手术治疗)的金标准新在出现a SA H症状至动脉瘤闭塞之前,必须要用可静脉滴注的药物控制血压,力求平衡卒中~高血压I级;B级相关再出血~维持脑灌注压间的关系新尚未确定可以降低再出血风险的血压调控水平,但将收缩压降至l60m mH g以下是合理的l a级;C级I级;B级新在无绝对禁忌证的情况下,接受栓塞或夹闭治疗的已破裂动脉瘤患者必须接受延期血管成像随访(个体化选择时间和检查方式) 如果发现有临床意义的残余动脉瘤(如增大者),强烈考虑进行再次治疗,治疗方式可选择再次栓塞或显微手术夹闭l b级;C级新对脑实质内血肿量较多(>50m I)和大脑中动脉瘤的患者,倾向于考虑显微外科夹闭术对年龄较大(>70岁)~分级较差(WF N S分级I/V级)和基底动脉顶端动脉瘤的患者,倾向于考虑血管内栓塞治疗新对破裂动脉瘤的支架置入术会出现较高的致残~致死率i级;C级新每年均应对手术和介入治疗并发症的发生率进行统计l a级;C级新应有一个医院资格审查流程,以确保从事脑动脉瘤治疗的每位医师均能达到培训的标准l a级;C级新不推荐对未出现血管痉挛的患者预防性采用扩容治疗或球囊血管成形术i级;B级新经颅多普勒超声可以用于检测动脉痉挛的发生l a级;B级新C T或磁共振灌注成像有助于发现潜在的脑缺血区域l a级;B级新夹闭脑室外引流(E V D)24h,似乎不能有效降低脑室分流手术的概率i级;B级新常规行终板造疹术并不能有效地降低分流依赖性脑积水的发生率,因此不应常规采用i级;B级新对a SA H急性期的患者,使用标准或先进的温度调节系统,将体温严格控制在正常范围是合理的l a级;B级新对有脑缺血风险的a SA H患者,输入红细胞治疗贫血可能是合理的尚未确定最佳血红蛋白水平l b级;B级I级;B级新a SA H患者中肝素诱发的血小板减少和深静脉血栓是相对常见的并发症推荐早期发现并进行针对性的治疗,但仍需进一步研究来确定理想的筛查方法l a级;B级改进对不得已推迟闭塞动脉瘤~有较高再出血风险且没有绝对禁忌证的患者,应在短期内(<72h)使用氨甲环酸或氨基己酸,以降低动脉瘤再出血的风险I级;C级改进动脉瘤的治疗策略应由经验丰富的脑血管外科医师及血管内治疗专家共同决定,应以患者和动脉瘤特点为基础,由多学科作出决策改进对血管内栓塞和神经外科手术夹闭均可处理的破裂动脉瘤,应首先考虑血管内栓塞I级;B级改进接诊患者数量少的医院(如a SA H病例<l0例/年),应考虑尽快将患者转至具有经验丰富的脑血管I级;B级外科医师~血管内治疗专家,具有多学科神经重症监护病房,且接诊患者数量多(如a SA H病例>35例/年)的医院改进推荐保持等容和正常循环血量,预防迟发性脑缺血I级;B级改进推荐对迟发性脑缺血患者予以诱导性高血压治疗,除非基础血压升高或心脏状况不允许I级;B级改进对症状性脑血管痉挛的患者行脑血管成形术和(或)选择性动脉内血管扩张治疗是合理的,特别是对l a级;B级高血压疗法未能迅速起效的患者I级;B级改进对与a SA H相关的急性症状性脑积水患者,应采取脑脊液分流的方式处理(根据临床情况选择脑室外引流或腰椎穿刺引流)改进对与SA H相关的慢性症状性脑积水患者,应采取永久性脑脊液分流治疗I级;C级55~85岁的女性~385岁的男性发病率较高4]O a SA H的发病率似乎还存在人种和种族差异O黑人和西班牙裔a SA H 的发病率高于美国白人6,24-25]O2 aS A H的危险因素和预防a SA H的行为危险因素包括高血压~吸烟~酒精滥用和使用拟交感神经药物(如可卡因>O除女性因素外,存在未破裂动脉瘤(特别是有症状者~体积较大者~位于后交通动脉或椎基底动脉者>~既往有a SA H病史(有或无残余的未经治疗的动脉瘤>~有动脉瘤家族史(至少l例一级亲属患有颅内动脉瘤,特别是有32例一级亲属患病者>~存在a SA H家族史~某些遗传综合征(如常染色体显性多囊肾以及I型E hI e r s-D a nI o s综合征等>患者的a SA H风险均会增高26-29]O自2009版指南发布以来,新发现的因素包括:①< 55岁患者的前循环动脉瘤更易破裂,男性患者后循环动脉瘤更易破裂,不饮酒者的基底动脉瘤更易破裂30]O②合并有高血压的吸烟患者,动脉瘤破裂时的直径较仅有一项危险因素患者的要小3l]O③过去l个月曾有重大生活事件,如经济或法律问题,会增加a SA H的风险32]O④直径>7m m是动脉瘤破裂的一项危险因素33]O⑤怀孕~分娩~产褥期不会增加a SA H的风险34-35]O炎性反应在颅内动脉瘤的发生和生长中发挥重要作用36]O主要的炎性介质包括核因子。