最新人民医院十八项医疗核心制度汇编

十八项医疗核心制度前言为方便全院医务人员查阅、使用医院层面的十八项医疗核心制度，自2017年3月由医务部牵头负责，内科、外科及医技系统部分科室负责人积极参与，在卢天俊专家的指导，院领导的审阅下，通过对医院医务人员的培训后，汇集、梳理、修订形成本《人民医院十六项医疗核心制度汇编（修订版）》（以下简称《汇编》）。

本《汇编》的发布实施，体现了医院“依法治院”、“机制建院”的管理理念，标志着医院管理向着“科学化、规范化、精细化”目标迈进又一大步，真正践行“以病人为中心”的重要举措。

本《汇编》是院领导正确领导的结果，是各参与者集体劳动的成果，凝集了各位参与者的智慧和汗水，在此向大家表示感谢。

同时，受编者水平有限，难免存在疏漏之处，敬请广大员工批评指正。

人民医院2017年3月目录一、首诊负责制度 (4)二、三级医师查房制度 (5)三、值班与交接班制度 (7)四、会诊制度 (9)五、危重病人抢救制度改为急危重患者抢救制度 (12)六、疑难危重病例讨论改为疑难病例讨论制度 (14)七、术前病例讨论改为术前讨论制度 (15)八、死亡病例讨论制度 (18)九、查对制度 (19)十、临床用血管理制度改为临床用血审核制度 (23)十一、手术分级管理与审批制度改为手术分级管理制度 (24)十二、医疗技术准入制度改为新技术和新项目准入制度 (27)十三、分级护理制度 (29)十四、病历书写与管理制度改为病历管理制度 (31)十五、危急值报告制度 (35)十六、手术安全核查制度 (37)十七、抗菌药物分级管理制度 (39)十八、信息安全管理制度 (45)首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。

三、首诊医师除按要求进行病史采集、查体、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗；对诊断尚未明确的病人应及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确并完善相关记录后转有关科室治疗。

四、若发生分诊或挂号错误，首诊医师必须做好耐心解释，并积极协助患者换号转他科就诊，不得推之不问。

五、对危重病人需抢救时，首诊医师必须立即进行抢救，并通知上级医师或科主任主持抢救工作，不得拖延或拒绝抢救；如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门按会诊程序及时组织会诊。

六、危重症患者如需检查、住院、转科或转院者，首诊医师应陪同或安排医护人员陪同护送并做好相关交接手续。

七、如因本院条件所限，或特殊要求，确需转院者，按转院制度执行，应与所转医院联系安排后再予转院。

八、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

九、医务部对全院首诊负责制度实施情况进行监控，对存在的问题及时通报和处理；凡不认真执行本制度而造成医院损失者或违法行为的，由当事人承担相应责任。

三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。

主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。

住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。

四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病史、当前病情并提出需要解决的问题。

主治医师及其以上人员查房时可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

六、查房内容及要求（一）科主任、(副)主任医师查房：每周 2 次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；内容包括审查和决定急、危、重、疑难病例及新入院病例的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作；对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。

副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。

（二）主治医师查房：每日一次，应有住院医师、进修医师、实习医师、管床护士参加；内容包括系统了解住院患者的病情变化、进行全面物理检查、检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不佳的病例进行重点检查讨论，确定新方案；决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。

（三）住院医师查房：每日上、下午至少一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师；对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见；检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱；妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。

（四）住院总根据值班医生需要，随时进行查房，解决患者医疗需求。

七、每次查房后管床医师应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下一步处理意见记录于病程记录中。

八、医院院领导、职能部门负责人应有计划有目的地定期开展行政查房或业务查房；查房内容包括科室管理、医疗质量、医疗安全、医疗制度落实、病区管理等，查房结束后对存在问题提出具体的解决措施，并督促、检查落实情况。

值班、交接班制度一、各科在24小时内均须设医师值班，值班医师必须具有执业资格。

原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师及以上职称人员可参加第三线值班，但需结合科室实际情况与医务人员个人能力与素质综合考虑。

二、病区均实行２4小时值班制。

值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。

值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、医师下班前，应将危重病人情况和处理事项记录于交班记录本，值班医师亦应将值班期间的病情变化及处理情况记载入患者的病程记录中，并同时重点扼要记入交班记录本；交接班的重点对象：危重病人、新入院病人、当日手术病人（含非计划再次手术）；重大、高风险、新技术、科研手术后三天内的病人；可能出现纠纷的病人；出现危急值的病人等。

五、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应先完成首次病程记录，然后及时在规定时间内补写病历。

六、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。

遇有疑难问题时应请上级医师指导处理：一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示住院总或二线值班医师，住院总或二线值班医师应及时指导处理。

二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。

遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。

遇有需要医院协调解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务部。

七、一线值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。

值班医师若急诊抢救、会诊需暂时离开，须向值班护士说明去向及联系方法，当护理人员请叫时立即前往诊视。

二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。

八、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

九、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

十、值班医师每晚9:30左右与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。

十一、值班医师负责值班室的清洁卫生，保持室内整洁；不得在值班室内玩电脑、打游戏等，一经发现或举报查实将严肃处理。

十二、有关科室值班交接班制度（一）药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。

（二）做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。

（三）尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。

（四）如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。

会诊制度一、凡是涉及本科室以外专科情况、诊断困难、治疗效果不好、多学科参与的病例，均需开展会诊。

二、医院会诊包括院内会诊（含科内会诊、科间会诊、全院大会诊或多学科会诊会诊）、邀请院外会诊及外出会诊；也可以分为普通会诊及急会诊。

三、院内会诊（一）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。

原则上应每周举行一次，全科人员参加。

主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。

会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。

通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

（二）科间会诊1.在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，经管医师或值班医师填写会诊单或会诊医嘱，经科室主任或上级医师签字同意后，将会诊单或会诊医嘱送达邀请科室；门诊诊间会诊由初诊医师与挂号室联系调号或分诊人员进行免费挂号到其他诊室。

2.应邀科室接到会诊单或会诊医嘱后，应派出总住院医师或者具备会诊权限的医师先行处理，如遇处理困难会诊医师应根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理；一般会诊应在24小时内完成。

（三）全院大会诊或多学科会诊1.病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。