11章医疗社会保障

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（3）美国医疗保险的一个主要问题实现由雇佣关系的约 ） 因为不仅保费一般全部由雇主缴纳， 束。因为不仅保费一般全部由雇主缴纳，而且雇主还大都负 责与私人保险公司签订合同。这导致了许多问题。 责与私人保险公司签订合同。这导致了许多问题。 a.往往只有大企业有能力为其职工支付全部医疗费用； b.大都只有全日制工作的职工被保险，非全日制工作的职 工则不签订或只签订有限的医疗保险； c.由于医疗保险受一个固定雇主的约束，在更换雇主或失 业是大都失去了保险的保护。 d.许多人开始时进不了保险，因为私人医疗保险合同根据 其健康风险不愿接受他们。大约有15%的人口（4000万）上午 医疗保险。 3、二战后，在亚非拉的发展： 6 1978 WHO 在阿拉木图会议上提出“2000年人人享受卫生保健”
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主要问题： 主要问题
一：层次单一：多层次的医疗保障体系尚未确立。 层次单一： 二：医疗费用 机制不健全 三：配套的医疗改革严重滞后 1、医疗单位不规范，不合理的医疗行为导致医疗资 、医疗单位不规范， 源严重浪费。 源严重浪费。医疗费用大幅增长，但服务质量效果却 远不能令人满意。财政拨款不足，国家医疗定价相对 偏低，医院提供高价服务，引进高技术医疗设备，大 量经费浪费再不必要的检查上。城市，高级设备闲置， 农村医疗经费严重短缺。 2、药政管理混乱 、 药品生产、定价、流通管理体制混乱，销售非治疗 性物品成风。许多新要是改头换面的就产品，价格却 高出好几倍。
四：医疗社会保险的给付项目：（服务、 医疗社会保险的给付项目：（服务、 ：（服务 费用） 费用）
（一）给付原则：（条件：资格+ 给付原则 手续+ 规）——同等待遇，病情 需要。 （二）给付项目：医疗服务给付。 给付项目 a、治疗性服务 b、辅助性 服务 c、基本药物 （三）发展趋势： 发展趋势： a、医疗给付项目：由单纯的治 疗性服务转向综合性医疗服务 （包括预防与康复在内） b、发展中国家：以“初级医疗 保健”或“基本医疗服务”为核 心项目 c、对药物的范围加强限制。
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五：支付方式（最重要） 支付方式（最重要） （一）支付的地位与作用
1.三角关系：被保险人→社会保险机构→医院 （医疗行为）
2、是医疗费用控制的阀门。 支付方式：预付制，后付制。 （二）支付方式：预付制，后付制。
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◆几种付费方式的比较： 几种付费方式的比较：
1.按服务项目付费，会导致过度医疗，国对介入管理； 2按人头付费：（人数*定额）服务人数上升；服务成本 下降→预防上升，质量下降。 3.总额预付制（年度预算）→质量下降 4.定额付费（住院日，门诊次数）→过渡医疗，分解门 诊，质量下降。 5.按病种分类付费：疾病→分组→每组分级→没级定价。 或导致过渡医疗，诊断升级。 6.工资制：（直接提供医疗服务）→服务下降，积极性 下降。 7.“RBSVS”支付制，以资源投入为基础的相对价值标准， 可以降低费用。
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二：农村合作医疗的重建与改革： 农村合作医疗的重建与改革：
农村医疗需求大： 农村医疗需求大： 重建： （一）重建： 1994：“中国农村合作医疗制的改革”试点：开封市， 林州市 1997《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，掀起 了合作医疗的高潮，但合作医疗的作用大大下降，主 要靠家庭与自我保障。 1998：城市居民自费医疗比重为44.13；农村自费率为 87.44%。 改革： （二）改革：大病统筹制度 不能照搬城市那套（问题太多太复杂） 1、福利型合作医疗 ，保小不保大 。 2、风险性合作医疗 利用风险机制，保大不保小。 3、福利—风险性合作医疗，经济条件好。 20 4、合作医疗健康保险（综合性）。
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2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。 、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。
（1）除了两个1965年开始实施的公共福利计划，负担穷 人（医疗补助计划）和老人（老人医疗照顾方案）的住 院和互利费用外，并设有广泛的国家医疗保险。 （2）相反。大约三分之二的美国公民根据与雇主签订的 劳动合同协议参加了私人医疗保险。一般雇主都为其职 工直接同一家医疗保险公司（私营）或通过卫生维护组 织（HMO）签订一份集体保险合同。（卫生维护组织为 会员提供门诊或住院医疗。因为HMO彼此进行激烈的竞 争，他们都试图将其费用报纸的低水平上，其结果使他 们限制选择医生和不接受有高度健康风险的人）
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§11.3我国农村合作医疗制度及改革 我国农村合作医疗制度及改革
一：农村合作医疗制度的兴起与发展： 农村合作医疗制度的兴起与发展： 合作医疗与公费医疗、 合作医疗与公费医疗、劳保医疗是我国传统的三大医 疗保障制度。 疗保障制度。 合作医疗的萌芽： （一）合作医疗的萌芽：是20世纪40年代在陕甘宁边区出现 的医药合作社（卫生合作社） 1944年 伤寒、回归热——边区政府应群众要求委托 当时商业销售机构——大众合作社，办理合作医疗。资 金由大众合作社和保建社投资，并吸收团体与私人资金， 政府也赠送一些药材，是一种民办公助的医疗机构。 1950年前后，东北各省为解决农村无医无药问题，采 取合作制和群众集资办法举办卫生机构。 卫生合作社虽不同于后来的合作医疗，但却为其开 了先河。
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（二）建立（农业合作化发展） 建立（农业合作化发展）
1995年，山西省高平县米山乡组最早实行“山医合 作”，采取社员群众保健费合作社提供“公益金”补助相 结合的办法，建立起了合作医疗的制度。（保健站）合医 合防不合药。免费保健预防，免费出诊，缴药费。 发展：（ ：（人民公社化后：1958）“看病不花 （三）发展：（ 钱”——停滞。 —— 大发展： （四）大发展：1966 毛泽东批示湖北省长阳县乐园公社 合作办医疗保险的经验。 搞不搞合作医疗不仅是是否重视农民医疗健康的问题， 而且是是否执行了毛主席指示路线的问题。结果合作医疗 一哄而起，实现了合作医疗“一片红”。1978年进入宪法， 到八十年代90%的地方实行了合作医疗。 解体： （五）解体：80年代以后，政社合一的人民公社被取消， 实行家庭联产承包责任制。 1985年仅上海苏南地区存在合作医疗。
社 会 保 障 概 论
四川大学
工商管理学院 廖瑜
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第11章 医疗保险制度 章
§11.1医疗社会保险概述 医疗社会保险概述 一：医疗社会保险的定义与特点 定义： （一）定义： 自身特点： （二）自身特点： 1、普通性：面向全体公民 、普通性： 2、及面广，具有复杂性 、及面广， 3、短期的经常性的保险。 、短期的经常性的保险。
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社区医疗的春天来临了吗
窘况 社区里来了专家却没有配套设备 每天接诊仅数人九成病号是老人 扶持政策不间断无奈市民不认可 调查 政府扶持力度这么大，为何社区医 院没能“火”起来?据相关部门所做的 一项调查，居民之所以不愿到社区医院 看病，最主要原因是认为“医生医术水 平低”(33.6%)，其次为“医疗设备陈旧 不全”(23.4%)、“医疗服务项目有 限”(23.4%)和“药品品种不全”(23.1%)。 专家啥时来时间难确定 零差率药进社区门诊量却没突破 患者不来难发展恶性循环让人忧 突破瓶颈:社区医院突围人才是个关键 突破瓶颈 社区医院突围人才是个关键
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§11.2我国城镇医疗保险制度 我国城镇医疗保险制度
新型职工基本医疗保险制度的框架 1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险值得的规定》 基本框架 坚持“低水平，广覆盖” 一：坚持“低水平，广覆盖”保障职工基本医疗需求 1、低水平：基本医疗保障。筹资水平：单位6%+个人2% 2、广覆盖：所有城镇用人单位及其职工（公费医疗以劳 保医疗统一） 基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的筹资机制。 二：基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的筹资机制。 统帐结合： 三：统帐结合： 1、统：住院、大病医疗费在起付标注与最高限额之间由 统筹账户支付。 2、帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。
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二：医疗社会保险的产生与发展
（一）产生：医疗保险制度起源于欧洲（由自愿民间保险 产生：医疗保险制度起源于欧洲（ 演化为社会保险） 演化为社会保险） 1883年 德国 《疾病和社会保险法》——1944 国际劳工 组织 医疗服务建议》 《医疗服务建议》 1、收入低于一定标准的人，必须参加疾病基金会。 家 庭成员通过由投保义务的人一起参加保险；医疗保险义 务受就业关系的约束，但不受固定的雇主的约束，这一 原则的结果是：医疗保险在失业或丧失劳动能力，在年 老或因家庭原因不能再从事职业活动是仍然有效。 2、基金由雇主与雇员共同缴纳保费而强制筹集。 3、医疗保险组织根据自治原则运作，他们仍是由雇主， 雇工和国家代表共同管理的法律上的独立的机构。
比利时社区医疗护理服务机构见闻
美国社区卫生工作
英国九成患者社区诊所看病
日本新社区保健医疗教育 7
三：医疗社会保险筹资机制（医疗社会保险基金） 医疗社会保险筹资机制（医疗社会保险基金）
（一）筹资原则：以支定收，收支平衡（现收现付），略有结余（有部分 筹资原则：以支定收，收支平衡（现收现付），略有结余 ），略有结余 流动储备基金）。 筹资来源：社会共同责任原则： （二）筹资来源：社会共同责任原则： 1、被保险人：缴纳保险费 2、单位（雇主）缴纳保险费；1、2、为主要来源 3、政府资助： a.为政府雇员缴纳保险费 b.为某些没有劳动能力的人（老人、穷人） c.基金出现赤字时给予补助 d.专项税划入基金 e、税前列支保险费 筹资方式： （三）筹资方式： a.固定保险费金额 b.与工资挂钩——工薪税 c.与收入挂钩 d.按区域缴纳 8
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六：医疗保险费用分担（个人）方式： 医疗保险费用分担（个人）方式： 过渡需求） （过渡需求）
（一）定额支付 扣除保险：（部分自付：起付线，起保线） （二）扣除保险 共付保险：（比例共担—当自付比例达到 （三）共付保险 25%时，总费用明显降低） 限额保险：（最高支付限额，封顶线） （四）限额保险 在起付线以下由个人支付，起付线与最高 限额之间由个人与医疗保险机构分别按比例支 付，超过最高限额的部分由商业保险，社会救 济等来制付。