田金洲教授治疗正常颅压脑积水经验

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第 ２３ 卷第 ２ 期 ２０１６ 年 ３ 月 现代中医临床 Ｖｏｌ． ２３ Ｎｏ． ２ Ｍ ａｒ． ２０１６ Ｍ ｏｄｅｒｎ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍ ｅｄｉｃｉｎｅ
田金洲教授治疗正常颅压脑积水经验
［ ６］ ［ １］
正常颅压脑积水缺乏专门的描述， 目前多根据临床 症状纳入风痱、 痴呆、 头痛、 水饮病等疾病范畴， 或诊 为“ 脑积水” 进行诊治。 脑为元神之府、 诸阳之汇， 脏腑十二经三百六十 五络皆汇于脑。先天禀赋不足， 后天失于调护， 则肾 无力气化水液， 脾无力运化水湿， 致使清阳不升、 浊 阴不降、 气化失司、 三焦水道不利。又肾主骨生髓， 脑为髓海， 脑髓空虚， 邪气留滞， 日久发为脑积水。 《 金匮要略心典》 言“ 水饮之邪， 上乘清阳之位， 则为 冒眩” ， 故有医家认为水饮之邪的致病特点与正常 颅压脑积水临床表现多有相关。水饮上冲脑府， 则 头痛眩晕； 元神失养则健忘、 反应迟钝、 痴呆； 水饮泛 溢四肢百骸， 则倦怠懒动、 恶心呕吐、 小便失司。 对于脑积水的治疗， 历代医家多从肾虚入手， 当 代亦用健脾利湿或益气行水法。有医家认为脑积水 不论症状如何复杂， 皆因颅脑水瘀、 脑络壅塞、 脑窍 不通所致。脑为清灵之窍， 以精明通达为贵， 治疗首 当祛除颅脑水瘀之邪， 化瘀利水是治疗本病的关键，
第２ 期
闫占峰等 基于临床观察及文献回顾的咽喉反流诊疗初探 颈外科杂志， ２０１０ ， ２４ （ ３） ： １３７ １３８．
４１
颈外科杂志， ２００６ ， ３０ （ ５） ： ２８１ ２８５ ． ［ ３ ］ＴＡＵＢＥＲ Ｓ ，Ｍ ＡＮＦＲＥＤ Ｇ，ＩＳＳＩＮＧ ＷＪ．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ ｌａｒｙｎｇｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｗｉｔｈ ｇａｓｔｒｏｐｈａｇｅａｌ ｒｅｆｌｕｘ ｄｉｓＪ］ ．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ ， ２００２ ， １ １２ （ ５） ： ８７９ ８８６． ｅａｓｅ ［ ［ ４ ］ＢＥＬＡＦＳＫＹ ＰＣ ，ＰＯＳＴＭ Ａ ＧＮ ，ＫＯＵＦＭ ＡＮ ＪＡ．Ｖａｌｉｄｉｔｙ ａｎｄ ｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｒｅｆｌｕｘ ｆｉｎｄｉｎｇ ｓｃｏｒｅ （ ＲＦＳ ） ［ Ｊ］ ．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ ， ２００１ ， １１１： １３１３ １３１７． ［ ５ ］ＢＥＬＡＦＳＫＹ ＰＣ ，ＰＯＳＴＭ Ａ ＧＮ ，ＫＯＵＦＭ ＡＮ ＪＡ．Ｖａｌｉｄｉｔｙ ＲＳＩ ） ［ Ｊ］ ．Ｊ ａｎｄ ｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｒｅｆｌｕｘ ｓｙｍｐｔｏｍ ｉｎｄｅｘ （ Ｖｏｉｃｅ ， ２００２ ， １６ ： ２７４ ２７７． ［ ６ ］彭莉莉， 李进让， 张立红． 三位不同职称喉科医师对咽喉 反流体征评分量表的应用研究［ Ｊ］ ． 中华耳鼻咽喉头颈 外科杂志， ２０１３ ， ４８ （ ６） ： ４６１ ４６４． ［ ７ ］徐光林． 半夏泻心汤为主治疗胃食管反流性咽喉炎 ４０ 例临床观察［ Ｊ］ ． 中医杂志， ２００５ ， ４６ （ １） ： ３８ ４０． ［ ８ ］朱增柱，郝建军，吕娟，等． 半夏泻心汤合旋覆代赭汤 治疗反流性食管炎 １２０ 例临床观察［ Ｊ］ ． 中西医结合研 究， ２０１２ ， ４（ ４） ： １８４ １８７． ［ ９ ］李平．加减半夏厚朴汤治疗胃食管反流性咽异感症 ３０ 例疗效观察［ Ｊ］ ． 中医药导报， ２００９ ，１５ （ １） ： ３５ ３６． ［ １０ ］刘畅，温武，周水淼，等． 反流性食管炎伴咽喉疾病的 分型及预后 ［ Ｊ］ ． 中国耳鼻咽喉头颈外科，２０１３ ，２０ （ ８） ： ４２８ ４３１ ． ［ １ １ ］赵暨文，陈影秋，徐娅苹． 埃索美拉唑治疗咽喉反流症 的疗效观察［ Ｊ］ ． 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，２００８ ， ２２ （ １２ ） ： ５７１ ５７２． ［ １２ ］冉向群，赵兴宇，童红霞，等． 奥美拉唑联合多潘立酮 治疗喉咽反流性疾病临床观察［ Ｊ］ ． 临床耳鼻咽喉头
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年老久病， 虚气留滞， 壅遏上攻于脑， 或跌扑损 伤脑络气机， 均可致脑络瘀阻。气血相关， 血不利则 为水， 脑络瘀滞则脑中津液运行障碍， 可停而为水。 如《 血证论》 “ 须知痰水之壅， 由瘀血使然” 。水饮停 聚脑内， 气血运行受阻， 气滞血瘀又可影响水液的输 布， 故水、 瘀相互影响， 渐成恶性循环。 基于肾虚髓减、 水瘀互结的病机认识， 田教授处 方多予补肾益髓、 活血利水之法。随证加减亦有健 脾化湿、 熄风通络、 养心安神、 清化痰热等法。 正常颅压脑积水起病隐袭， 典型的三联征多在 晚期出现， 故临床容易误诊， 患者来就诊时病程已较 长。基于此， 田教授临证每以“ 急 则 治 标， 缓则治 本， 慢病缓取， 得效守方” 为基本治则。 若病人苦于水瘀互结、 气机逆乱、 内风旋动之头 晕、 头痛， 田教授常先予平肝潜阳、 化饮通络之法以 治其标， 待气机通畅， 腐腻之舌苔化掉后， 方予补虚 求本。治本关键在补肾益髓， 田教授每遵循“ 阴中 求阳， 阳中求阴” ， 将温肾阳与滋肾阴药物巧妙结合 运用， 以达事半功倍之效。 蒲辅周先生有云： “ 治疗慢性病， 除掉先认识到 疾病的本质， 再辨证准确、 遣方恰当以外， ‘ 守方’ 要 算是第一要者。 ” 慢病当缓取， 得效要守方， 这也是 田教授在临证时经常强调的一点。确立治法后， 不 猛投大方、 重剂， 而是缓取疗效， 顾护胃气； 一旦取 效， 不急于换法调方， 当守方继进， 坚持 ３ ～ ６ 个月或 更长时间的中药调理。很多慢性病患者在来诊前已 经阅医无数， 对疾病的焦虑和对临床疗效的迫切期 待使得他们难于坚持数月的中药治疗， 因而田教授 接诊病人后， 总是向患者及家属说明慢病缓图的道 理， 同时详细叮嘱日常调护的方法和进行适当的情 志疏导， 这样有利于病人、 家属积极地配合医生， 坚 持治疗， 获得临床疗效， 以免半途而废。 ４ 病案举例 荆某， 女， ５５ 岁。既往有高血压病史， 血压控制 理想； 有抑郁症、 肺结核病史， 已治愈。２０１３ 年 ３ 月 ７ 日因“ 行走不稳 ２ 年半， 记忆力减退 １ 年半” 来诊。 患者诉自 ２０１０ 年无明显诱因逐渐出现平地行走不 稳， 行走笨拙， 时有头痛发作， 后枕部明显， 发则头痛 示“ 腔隙性脑梗 欲裂， 能自 行 缓 解， 曾 行 头 颅 ＣＴ， 死” 。２０１ １ 年 ９ 月行走时向前跌仆倒地 １ 次， 当时 意识清楚， 未行特殊诊治， 此后自觉记忆力减退。发 病以来， 多方寻治， 诊为“ 脑梗死” ， 治疗无效， 症状 日重。来诊时症见： 行走不稳， 双下肢僵硬， 倦怠乏
属中医“ 解颅” “ 囟填” 范畴， 而对
马洪明， 男， 副主任医师
３６ 则筋骨无力、 行走不稳。
现代中医临床 第 ２３ 卷
力， 自觉记忆力减退， 近事遗忘， 时空定向力、 理解 力、 计算力可， 头痛频作， 睡眠不安， 易醒， 纳可， 大便 调， 尿频尿急。舌边有齿痕， 舌质暗淡， 苔薄黄， 脉 缓。尿常规检查无异常。头颅核磁示： 双侧脑室对 称扩大。神经心理学测评示： 认知功能及记忆力目 前属正常范围。田教授予以西医诊断： 正常颅压脑 积水。中医诊断： 风痱， 证属肾虚髓减、 水瘀互结、 内 风旋动。患者头痛发作频繁， 急则治其标， 治以熄风 通络、 安神定志为法， 效天麻钩藤饮方。处方如下： 钩藤 ３０ ｇ， 杭菊花 １５ ｇ， 川芎 ５０ ｇ， 木贼草 天麻 ２０ ｇ， ６ ｇ， 丹参 ２０ ｇ， 炒酸枣仁 ６０ ｇ， 五味子 ２０ ｇ， 珍珠母 ３０ ｇ（ 先煎） ， 生龙齿 ３０ ｇ （ 先煎） ， 夜交藤 ４０ ｇ， 黄芩 １５ ｇ， 生甘草 ６ ｇ。 患者头痛发作频率、 程度较前缓解， 服药 ７ 剂， 睡眠好转， 仍觉倦怠乏力明显， 余症、 舌脉同前。中 药于前方加红景天 ６ ｇ、 茯苓 ３０ ｇ、 山茱萸 ３０ ｇ 以健 诉头痛已不明显， 偶有发 脾益肾。２ 周后患者来诊， 作， 程度轻微， 睡眠好转， 每夜能睡 ５ ～ ６ ｈ， 仍觉倦怠 乏力， 行走不稳， 尿频尿急。舌淡暗， 苔薄白微腻， 脉 缓。田教授认为风象已平， 当针对核心病机施治， 宜 补肾益髓顾其本、 活血利水治其标。处方如下： 熟地 ３０ ｇ， 山茱萸 ３０ ｇ， 丹参 ２０ ｇ， 炒酸枣仁 ６０ ｇ， 合欢花 ３０ ｇ， 珍珠母 ３０ ｇ（ 先煎） ， 生龙齿 ３０ ｇ （ 先煎） ， 泽兰 ３０ ｇ， 益母草 ３０ ｇ， 当归 ３０ ｇ， 茯苓 ３０ ｇ， 灵芝 ３０ ｇ。２ 周后复诊， 患者自觉乏力好转， 但行走不稳无改善， 头痛偶作， 以双太阳穴、 枕部针刺样痛为主。舌边有 齿痕， 舌质暗淡， 苔薄白， 寸脉弦， 尺脉沉缓。中药上 方加川芎 ３０ ｇ、 天麻 ２０ ｇ 以加强活血通络之力， 同 时加用川牛膝 ２０ ｇ 引血下行。 患者服上方无不适， 守方治疗近 ３ 个月， 患者自 觉行走明显改善， 情绪稳定， 但尿频尿急加重， 且时 有起则头眩。结合舌淡、 边有齿痕、 脉缓， 辨证为肾 阳亏虚、 气化失司， 水饮上冲脑府， 遂在上方中加入 益智仁３０ ｇ、 桑螵蛸 １５ ｇ、 菟丝子 ３０ ｇ、 芡实 ３０ ｇ 以 温肾缩尿、 助阳化气。同时加生黄芪 １２ ｇ、 党参 １５ ｇ 益气升清。守方进退治疗 １ 年余， 患者病情未进展， 症状减轻， 行走平稳， 能自行来诊， 自认行走如常， 记 忆力改善， 偶有轻微头痛， 尿频尿急改善， 有尿意时 复查头颅核磁， 较前无明显变 已能延迟 １ ｈ 排尿， 化。在本案治疗选方用药中既遵循治病求本、 慢病 缓图、 得效守方之原则， 又不忘运用辨证论治、 灵活 加减之中医精髓， 充分体现了田教授临证精心务实 的特点， 值得吾辈仔细揣悟。
马洪明 高兴慧 指导： 田金洲 （ １ 北京中医药大学东直门医院 北京 １００７００ ） 关键词： 正常颅压脑积水； 中医药辨治； 名老中医经验 中图分类号： Ｒ２５５ ． ２ ｄｏｉ： １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． ２０９５ ６６０６． ２０１６． ０２． ０１ １ 第五批国家级名老中医田金洲教授， 承董建华 院士、 王永炎院士教诲之恩， 学有所得。善于读书， 精于科研， 勤于临证， 在脑病尤其是认知障碍、 运动 障碍、 睡眠障碍等疾病诊治方面， 有独到之处。笔者 有幸跟师学习， 亲聆教诲， 获益良多， 兹不揣浅陋， 总 结老师治疗正常颅压脑积水之经验， 列其大要， 供同 道参考。 １ 西医对正常颅压脑积水的认识 正常颅压脑积水 （ ｎｏｒｍａｌ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｈｙｄｒｏｃｅｐｈａｌｕｓ， ＮＰＨ） 概念最早由 Ａｄａｍｓ、 Ｈａｋｉｍ 在 １９６５ 年提 出， 表现为一种三联征： 步态不稳、 痴呆、 括约肌障碍 （ 尿失禁） 。通常见于 ４０ 岁以上患者， 没有明显性 别差异。目前国内外对本病缺乏满意的疗法。 步态不稳与姿态异常是大部分病人首先出现的甚 或唯一的症状。智能障碍的最初症状突出表现为记忆 力下降、 精神反应缓慢等额叶功能的受损， 并逐渐加重 终至痴呆。括约肌功能障碍多见于尿道括约肌和肛门 括约肌。其余的症状有晕厥发作、 睡眠倒置、 眼球运动 障碍、 内分泌紊乱等。国外学者 Ｔｅｄｅｓｃｈｉ 常， 为 ７９％， 晚期出现尿失禁， 为 ４４％。 正常颅压脑积水可分为特发性正常压力性脑积 水与继发性正常压力性脑积水。前者通常发生于 ６０ ～ ７０ 岁患者， 病因不明， 无症状性纤维化性脑膜 炎或穿皮质的蛛网膜下腔间隙狭窄都可以导致脑脊 液吸收障碍， 也可继发于脑室周围缺血性损害， 这些 可导致脑室扩张。且与高血压、 冠心病、 糖尿病、 低 ［ ３５］ 高密度脂蛋白血症相联系 。后者主要由创伤性 蛛网膜下腔出血或其他脑病发展而来， 它们可能干 扰脑脊液在蛛网膜颗粒的吸收。 ２ 中医对正常颅压脑积水的认识 小儿脑积水